第九章創(chuàng)傷病人的護理

第九章創(chuàng)傷病人的護理創(chuàng)傷性疾病病人的護理第九章創(chuàng)傷病人的護理目的要求掌握

損傷的護理。敷料更換及拆線。燒傷的護理。第九章創(chuàng)傷病人的護理熟悉

損傷的臨床表現(xiàn)、愈合類型。清創(chuàng)術(shù)。燒傷面積、深度的估算。燒傷的處理原則。咬傷病人的護理。了解損傷分類。燒傷的病理生理。第九章創(chuàng)傷病人的護理創(chuàng)傷概念廣義的是指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷；狹義的是指機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。損傷指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的皮膚、肌組織、骨、臟腑等組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其所帶來的局部和全身的反應。

第九章創(chuàng)傷病人的護理病因（一）機械性損傷：由于銳器切割、鈍器撞擊、重物擠壓、摔跤等因素造成，是損傷最常見的病因，又稱創(chuàng)傷。（二）物理性損傷：由于高溫、寒冷、電流、放射等因素造成。（三）化學性損傷：由于酸、堿、毒氣等因素所造成。（四）生物性損傷：由于遭受動物如蛇、蟲、獸等咬螫引起的損傷。

第九章創(chuàng)傷病人的護理分類（一）按致傷因素分類可分為燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷等（二）按受傷部位分類可分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、脊柱脊髓和肢體損傷等（三）按受傷組織分類可分為軟組織、骨骼或內(nèi)臟器官損傷等第九章創(chuàng)傷病人的護理（四）按傷后皮膚完整性分類1．閉合性損傷：傷后皮膚保持完整，無開放性傷口者，多由鈍性外力或牽拉造成。又可分為：

①挫傷②扭傷③擠壓傷④爆震傷2.開放性損傷：損傷部位皮膚或粘膜的完整性破壞，深部組織傷口與外界相通，常有以下幾種：

①擦傷②刺傷③切割傷④裂傷

⑤撕脫傷⑥火器傷

（五）傷情輕重分類分為輕、中、重傷第九章創(chuàng)傷病人的護理病理生理（一）局部反應

1．組織破壞和功能障礙。

2.創(chuàng)傷性炎癥。第九章創(chuàng)傷病人的護理病理生理（二）全身性反應

1．體溫：傷后常有發(fā)熱，為一部分炎癥介質(zhì)作用于體溫中樞所致。并發(fā)感染時體溫增高；并發(fā)休克時體溫過低。

2.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化：由于疼痛、精神緊張、失血、失液等作用，下丘腦-垂體和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸可出現(xiàn)應激效應。

3．代謝變化：傷后機體消耗增加，分解代謝加速。

4.免疫反應：嚴重損傷可致機體免疫防御能力下降，造成機體對感染的易感性增加。

第九章創(chuàng)傷病人的護理

病理生理（三）組織修復（3個階段）炎性反應階段：肉芽形成階段組織塑形階段創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合（原發(fā)愈合）

邊緣整齊、對合良好，縫合后能順利愈合的傷口。組織修復以原來的細胞為主，連接處僅有少量纖維組織。愈合后功能良好。

二期愈合（瘢痕愈合）

組織缺損較大或曾發(fā)生化膿性感染的傷口。組織的修復以纖維組織為主，愈合后功能不良。嚴重者可有瘢痕攣縮或增生，影響外觀和功能。

第九章創(chuàng)傷病人的護理影響損傷愈合的因素

局部因素

①細菌感染；②創(chuàng)口內(nèi)異物；③血運障礙；④傷口特點：如創(chuàng)口引流不暢或創(chuàng)口位于關節(jié)處。

全身性因素

①年齡：如老年人血液循環(huán)差、合成能力減弱等；②慢性疾?。喝缣悄虿?、結(jié)核、腫瘤等；③營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)素攝入不足、營養(yǎng)不良或肥胖；④藥物：大量使用抑制細胞增生類(如皮質(zhì)類固醇)藥物等；⑤免疫功能低下。

第九章創(chuàng)傷病人的護理臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)1．疼痛：在診斷未明時應慎用麻醉止痛藥，以免漏診或誤診。2.局部腫脹：為局部出血和（或）炎性滲出所致。3.功能障礙：組織局部結(jié)構(gòu)破壞可直接造成功能障礙；局部炎癥、疼痛也常使患者運動受限。4.傷口或創(chuàng)面：開放性創(chuàng)傷特有的征像。5.傷口并發(fā)癥：出血、感染、裂開。第九章創(chuàng)傷病人的護理（二）全身表現(xiàn)1.體溫增高：創(chuàng)作出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及外科術(shù)后均可發(fā)生。一般在38℃左右。2．生命體征變化：心率↑脈搏↑呼吸↑。

3.其他：可有口渴、尿少、疲憊、失眠、食欲不振等，婦女可有月經(jīng)失調(diào)。

第九章創(chuàng)傷病人的護理（三）并發(fā)癥1.化膿性感染：意外發(fā)生的任何開放傷均有污染，若處理不當，極易發(fā)生感染。2.創(chuàng)傷性休克：主要由于傷后失血失液，而引起低血容量性體克，是重度創(chuàng)傷患者死亡的常見原因。3．多系統(tǒng)器官衰竭：可繼發(fā)于重度創(chuàng)傷并發(fā)感染或（和）休克后。如成人呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、應激性潰瘍。第九章創(chuàng)傷病人的護理輔助檢查

實驗室檢查血常規(guī)和紅細胞比容尿常規(guī)、尿淀粉酶檢查血生化檢查影像學檢查X線透視或攝片CT和MRI：B型超聲檢查診斷性穿刺常用于閉合性損傷的診斷第九章創(chuàng)傷病人的護理處理原則全身療法主要包括積極抗休克、保護器官功能、加強營養(yǎng)支持，對開放性創(chuàng)傷應使用有效的抗生素，預防繼發(fā)性感染，并常規(guī)注射破傷風抗毒素預防破傷風等。局部療法閉合性創(chuàng)傷若無內(nèi)臟合并傷、出血、血管或神經(jīng)受壓,多不需特殊處理；有骨折脫位，宜及時復位，并妥善固定，逐步進行功能鍛煉；遇顱內(nèi)血腫、內(nèi)臟破裂等，應緊急手術(shù)。開放性創(chuàng)傷如果是形成的污染傷口，須盡早清創(chuàng)縫合，以使污染傷口變?yōu)榍鍧崅?，爭取實現(xiàn)一期愈合。

第九章創(chuàng)傷病人的護理清創(chuàng)術(shù)指在一定時間內(nèi)利用局部浸潤或全身麻醉方法，通過對一般性污染傷口的處理使之轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅诓幦∫黄谟系氖中g(shù)。目的：清除創(chuàng)口內(nèi)的污染組織，切除失活組織，除去傷口異物，修復其有功能的組織，變污染傷口為清潔傷口，使開放性損傷變?yōu)殚]合性損傷，促使愈合。清創(chuàng)時機：爭取在傷后8小時內(nèi)清創(chuàng)。第九章創(chuàng)傷病人的護理清創(chuàng)術(shù)步驟清洗去污：沖洗傷口，同時取出淺層可見的異物。麻醉和清創(chuàng)：檢查傷口各層組織，清除血塊和異物，切除壞死和已游離的組織，徹底止血?？p合和引流：傷口涉及皮膚全層時應予以縫合。包扎：清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋或加以包扎。第九章創(chuàng)傷病人的護理探查術(shù)：對嚴重損傷、復合性損傷、伴有內(nèi)臟器官損傷或因出血不能控制而出現(xiàn)休克的病人，須在積極抗休克的同時做手術(shù)探查。第九章創(chuàng)傷病人的護理更換敷料法定義：又稱換藥，是對經(jīng)過初期治療的傷口（包括手術(shù)切口）做進一步處理的總稱。目的：動態(tài)觀察傷口變化，保持引流通暢，控制局部感染，使肉芽組織健康生長，以利于傷口愈合或為植皮作好準備第九章創(chuàng)傷病人的護理換藥原則：嚴格遵守無菌操作原則，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。換藥環(huán)境和時間：

晨間護理、進餐、睡眠、探視、手術(shù)人員上手術(shù)臺前不換藥換藥順序：先清潔再污染后感染。換藥次數(shù)：根據(jù)傷口情況和分泌物多少第九章創(chuàng)傷病人的護理換藥步驟１、換藥前準備病人準備換藥者準備物品準備２、操作去除傷口敷料處理傷面包扎固定傷口３、換藥后整理第九章創(chuàng)傷病人的護理第九章創(chuàng)傷病人的護理不同傷口的處理縫合傷口的處理：可2~3天更換敷料，如污染隨時更換。拆線時間：頭、面、頸部手術(shù)４－５日；四肢手術(shù)１０－１２日；其他部位手術(shù)７－８日；減張縫合需１４日。第九章創(chuàng)傷病人的護理第九章創(chuàng)傷病人的護理第九章創(chuàng)傷病人的護理第九章創(chuàng)傷病人的護理護理評估

術(shù)前評估

健康史及相關因素：包括病人的一般情況、受傷史、既往史等身體狀況

1)局部：受傷處有無青紫、淤斑、腫脹、疼痛及功能障礙；有無傷口，大小、出血情況等。2）全身：意識及生命體征3）輔助檢查：心理和社會支持情況術(shù)后評估：有無傷口出血、感染、擠壓綜合癥等。第九章創(chuàng)傷病人的護理常見護理診斷體液不足：與損傷或失血過多有關疼痛：與損傷導致局部炎癥反應或傷口感染有關組織完整性受損：與致傷因子導致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關軀體移動障礙：與軀體或肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞或疼痛有關潛在并發(fā)癥：傷口出血、感染、擠壓綜合征等第九章創(chuàng)傷病人的護理護理措施急救原則：保存生命第一，恢復功能第二，顧全解剖完整性第三。一、搶救生命

最優(yōu)先處理的損傷：頸椎損傷、呼吸機能減弱、心血管機能不全、嚴重外出血等。二、判斷傷情第九章創(chuàng)傷病人的護理檢查傷情的注意事項（一）發(fā)現(xiàn)危重情況，如窒息、大出血等，必須先立即搶救，不應為了檢查而貽誤搶救時機。（二）檢查步驟應盡量簡捷，檢查動作要謹慎輕巧，以免加重損傷。（三）重視癥狀明顯部位的同時，應仔細尋找比較隱蔽的損傷。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。（四）有多個病人時，不要忽視不出聲的病人?；颊呖赡苡兄舷?、休克或昏迷。（五）一時難以診斷的患者，應在對癥處理的過程中密切觀察，及早診斷。

第九章創(chuàng)傷病人的護理三、呼吸支持

維持呼吸道通暢四、迅速有效止血采用止血帶止血時，要做明確標記、記錄開始使用時間、每小時松開一次。五、循環(huán)支持

積極抗休克六、嚴密包扎、封閉體腔傷口七、妥善固定骨折、脫位四肢骨折應盡快固定，以減少出血和疼痛；八、安全轉(zhuǎn)運病人頸椎骨折者切勿轉(zhuǎn)動頭頸或抬頭；脊椎骨折者，應用硬板搬運。對可疑骨折者應按骨折處理。第九章創(chuàng)傷病人的護理護理措施維持有效循環(huán)血量：止血體位建立靜脈輸液通道和輸液監(jiān)測生命體征緩解疼痛：制動體位鎮(zhèn)靜、止痛第九章創(chuàng)傷病人的護理護理措施妥善護理傷口和促進組織修復(1)開放性傷口的護理

術(shù)前準備：①告知清創(chuàng)術(shù)的相關知識；②采取適當?shù)捏w位；③準備所需物品；④協(xié)助醫(yī)師清理傷口。體位和制動：抬高患肢１５－３０°創(chuàng)面觀察與處理第九章創(chuàng)傷病人的護理肉芽創(chuàng)面的處理：健康的肉芽：用等滲鹽水或凡士林油紗布覆蓋。生長過度的肉芽：用剪刀修平，或用硝酸銀燒灼后生理鹽水濕敷。肉芽水腫：用３％～５％高滲鹽水濕敷。創(chuàng)面膿多、?。嚎咕芤旱募啿紳穹?。創(chuàng)面膿稠厚，組織壞死，有臭味者：含氯石灰硼酸溶液（優(yōu)瑣）濕敷。第九章創(chuàng)傷病人的護理膿腫傷口的處理保持引流通暢，必要時ＮＳ、碘酊溶液沖洗膿腔。第九章創(chuàng)傷病人的護理護理措施(2)閉合性損傷病人的護理

局部冷或熱敷：早期冷敷，２４小時后熱敷觀察全身和局部情況的變化協(xié)助病人功能鍛煉

第九章創(chuàng)傷病人的護理并發(fā)癥的觀察和護理

傷處出血：敷料是否被血液滲透和引流液的性質(zhì)和量。病人有無面色蒼白、肢端溫度發(fā)涼、脈搏細速等。傷口感染：早期處理：予以局部理療和應用抗菌藥物等。若已形成膿腫：則應切開引流。第九章創(chuàng)傷病人的護理并發(fā)癥的觀察和護理擠壓綜合征：凡肢體受到重物長時間擠壓致局部肌缺血、缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點的全身性改變。

表現(xiàn)：肢體腫脹、壓痛、皮溫下降、感覺異常、彈性減退，在24小時內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等。處理：

1）早期禁止抬高患肢和對患肢進行按摩和熱敷。

2）協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織。

3）用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；對腎衰者行腹膜透析或血液透析治療。第九章創(chuàng)傷病人的護理健康教育宣傳安全知識，加強安全防護意識。一旦受傷，及時到醫(yī)院就診，開放性損傷時盡早接受清創(chuàng)術(shù)并注射破傷風抗毒素。強調(diào)功能鍛煉的重要性，督促病人積極進行身體各部位的功能鍛煉。防止肌萎縮和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。第九章創(chuàng)傷病人的護理第二節(jié)燒傷燒傷：是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱。

燒傷的致傷原因

熱力（熱水、蒸汽、火焰）化學物質(zhì)（強酸、強堿）電流放射線第九章創(chuàng)傷病人的護理三度四分法

I°燒傷淺II°燒傷深II°燒傷

III°燒傷燒傷的深度第九章創(chuàng)傷病人的護理

燒傷的嚴重程度（小兒）輕度燒傷：II°面積<9%中度燒傷：II°面積10%-29%（<10%，無III°燒傷）

III°面積不足10%（<５％）重度燒傷：總燒傷面積達30%-49%

或III°面積達10%-19%（５％-１４％）

II°、III°燒傷并休克、吸入性損傷特重燒傷：總燒傷面積>50%III°>20%或已有嚴重并發(fā)癥（>１５%）第九章創(chuàng)傷病人的護理燒傷面積１.中國新九分法:

將人體體表面積劃分為11個9%,另加會陰區(qū)1%,構(gòu)成100%。

適用于大面積燒傷的評估。第九章創(chuàng)傷病人的護理第九章創(chuàng)傷病人的護理２.手掌法傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。適用于小面積燒傷的評估或作為九分法的補充。第九章創(chuàng)傷病人的護理燒傷的病理生理滲出期：傷后48-72h內(nèi)分期感染期：72h后修復期：傷后5-8天始第九章創(chuàng)傷病人的護理滲出期第九章創(chuàng)傷病人的護理臨床表現(xiàn)部位：以頭、臉、頸、手、四肢等暴露和功能部位居多。表現(xiàn)：取決于燒傷的面積和程度，嚴重燒傷?？晌＜吧?。癥狀(1)疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈疼痛。

(2)休克：嚴重燒傷后不久心輸出量即有明顯下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細數(shù)、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。(3)發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應。

第九章創(chuàng)傷病人的護理I°燒傷（紅斑性燒傷）僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強。表面紅斑狀、皮膚干燥無水泡、燒灼感。

2-3天脫屑愈合，短期內(nèi)色素沉著，不留瘢痕。第九章創(chuàng)傷病人的護理淺II°燒傷（水皰性燒傷）傷及表皮生發(fā)層及真皮乳頭層局部紅腫明顯，大小不一水皰、皰壁薄、基底潮濕、水腫明顯、劇痛。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。第九章創(chuàng)傷病人的護理深II°燒傷（水皰性燒傷）傷及真皮深層創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞。感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕第九章創(chuàng)傷病人的護理III°燒傷（焦痂性燒傷）傷及皮膚全層、甚至達肌肉/骨骼層皮膚干燥、堅硬如皮革，無水皰。臘白、焦黃、炭化成焦痂。感覺消失必須植皮而愈合，愈合后疤痕增生。第九章創(chuàng)傷病人的護理（四）吸入性損傷*吸入火焰、蒸汽、濃煙等致*燃燒現(xiàn)場相對封閉*口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷表現(xiàn)*呼吸道刺激癥狀：聲啞呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰，易發(fā)生窒息。第九章創(chuàng)傷病人的護理（一）現(xiàn)場急救

１、迅速脫離致熱源火燒傷水燙傷化學燒傷

奔跑、喊叫和用雙手撲打火焰？第九章創(chuàng)傷病人的護理２、搶救生命首先處理窒息、心跳驟停、大出血、開放性氣胸等危急情況。保持呼吸道通暢：必要時氣管插管/切開。３、預防休克現(xiàn)場輸液、口服含鹽飲料、鎮(zhèn)靜止痛。第九章創(chuàng)傷病人的護理４、保護創(chuàng)面手、足部燒傷可用冷水或冰水浸泡0．5～l小時，有助減輕疼痛和損傷程度；

無菌敷料或干凈床單覆蓋。５、盡快轉(zhuǎn)送第九章創(chuàng)傷病人的護理（二）液體療法

１、早期補液方案傷后第一個24小時＝體重（kg）×（Ⅱ°、Ⅲ°）面積（％）×1.5ml（小兒1.8ml，嬰兒為2ml）+2000ml第九章創(chuàng)傷病人的護理小兒每天需水量按年齡或體重計算：0-1歲120-160ml/kg

1-3歲100-140ml/kg4-9歲70-110ml/kg10-14歲50-90ml/kg第九章創(chuàng)傷病人的護理傷后8小時：

輸總量的一半傷后第二個24小時輸液總量：

傷后第一個24小時的一半+生理要量第九章創(chuàng)傷病人的護理２、液體種類

晶：膠為1:0.5（特重燒傷1：1）晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水膠體：血漿、白蛋白、全血血漿代用品等生理需要量：5%GS或10%GS第九章創(chuàng)傷病人的護理（三）創(chuàng)面的處理１、創(chuàng)面的早期處理無菌條件下盡早進行清創(chuàng)，修剪毛發(fā)指甲。滅菌水沖洗。２、包扎療法的護理（適用于四肢I°、II°燒傷）（1）抬高肢體（2）觀察肢端血循環(huán)（3）保持敷料干燥第九章創(chuàng)傷病人的護理３、暴露療法（適用于III°燒傷、特殊部位及特殊感染的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面）保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(70%)保持創(chuàng)面的干燥約束肢體定時翻身，1次/4-6小時第九章創(chuàng)傷病人的護理第九章創(chuàng)傷病人的護理第九章創(chuàng)傷病人的護理４、去痂、植皮去痂主要用于III度燒傷病人切痂：切除燒傷組織達深筋膜削痂：削除壞死組織至健康組織平面

植皮

來源：自體皮/異體皮

第九章創(chuàng)傷病人的護理５、防止創(chuàng)面感染充分暴露創(chuàng)面并加強無菌管理，及時清除膿液及壞死組織。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥物。第九章創(chuàng)傷病人的護理治療原則早期及時輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克。深度燒傷組織是全身性感染的來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋。及時糾正休克，控制感染同時，維護重要器官功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭。重視形態(tài)、功能的恢復。第九章創(chuàng)傷病人的護理護理第九章創(chuàng)傷病人的護理護理評估（一）健康史1.受傷史

原因（熱源）、時間、現(xiàn)場、有無合并傷等2.傷情呼吸功能評估血容量評估燒傷面積和深度傷情分類第九章創(chuàng)傷病人的護理（二）身體狀況（三）心理－社會狀況認知程度心理承受程度家屬心理狀態(tài)第九章創(chuàng)傷病人的護理常見護理診斷／問題1．有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關。

2．體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關。3．皮膚完整性受損與燒傷導致組織破壞有關。4．自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關。

5．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝人不足有關。

6．潛在并發(fā)癥：感染、應激性潰瘍。

第九章創(chuàng)傷病人的護理護理措施維持有效呼吸保持呼吸道通暢及時清除口鼻和呼吸道分泌物促進分泌物排出加強觀察：做好氣管切開或氣管插管的準備。吸氧第九章創(chuàng)傷病人的護理氣管插管或氣管切開術(shù)后護理嚴格無菌操作，正確進行氣管內(nèi)吸引。給予蒸氣吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液。第九章創(chuàng)傷病人的護理呼吸機輔助呼吸的護理

定時吸痰：吸痰前，給高濃度氧或純氧吸人，每次吸痰不超過15秒；吸痰過程中，若SPO2一時不能上升，可予間斷吸氧、吸痰。充分濕化氣道：及時補充濕化器內(nèi)的水。觀察生命體征：若病人呼吸頻率增快，節(jié)律不整、呼吸困難、氧飽和度和動脈血氧分壓下降時應及時報告醫(yī)生并協(xié)助查找原因和處理。加強呼吸機管道的管理：嚴格呼吸機管道的清洗和消毒；及時檢查管道內(nèi)有無積液影響通氣。熟練掌握呼吸機的各功能部件、報警指示和病人的呼吸模式。加強脫機后病情的觀察：脫機后，繼續(xù)給予病人吸氧，并加強對生命體征的觀察。第九章創(chuàng)傷病人的護理補充液體、維持有效循環(huán)迅速建立2～3條能快速輸液的靜脈通道合理安排輸液種類和速度觀察液體復蘇效果第九章創(chuàng)傷病人的護理３、觀察指標：尿量/小時成人：30ml/小時兒童：20ml/小時嬰幼兒：10ml/小時第九章創(chuàng)傷病人的護理液體療法有效的指標:

神志清醒收縮壓>90-100mmHg

脈率<100次/分（小兒＜1４0次/分）

CVP6-12cmH2O成人尿量30-50ml/h

（兒童20-50ml/h，1ml/kg/h）血清電解質(zhì)水平正常傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等

第九章創(chuàng)傷病人的護理加強創(chuàng)面護理，促進愈合

抬高肢體：保持關節(jié)各部位功能位保持敷料清潔和干燥：適當約束肢體：定時翻身：用藥護理:病室溫度：控制在28～320C，相對濕度50%～60％。第九章創(chuàng)傷病人的護理特殊部位燒傷護理１）吸入性損傷床旁備急救保持呼吸道通暢及時吸氧密切觀察，積極預防肺部感染２）頭頸部燒傷暴露療法３）會陰部燒傷避免大小便污染第九章創(chuàng)傷病人的護理心理護理

營養(yǎng)支持第九章創(chuàng)傷病人的護理防治感染的護理一般護理：做好降溫、保持呼吸道通暢及其他基礎護理工作密切觀察病情變化：早期發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥合理應用抗生素：根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗加強營養(yǎng)、糾正水、電解質(zhì)紊亂、維護器官功能做好消毒隔離工作嚴格無菌原則，加強各種治療性導管的護理第九章創(chuàng)傷病人的護理康復的護理（1）維持功能體位；第九章創(chuàng)傷病人的護理（2）鼓勵患者進行肢體及關節(jié)活動；（3）早期下床活動；（4）防止紫外線照射；（5）保證營養(yǎng)素攝入；第九章創(chuàng)傷病人的護理咬傷病人的護理咬傷因素：最常見是毒蛇和犬咬傷。第九章創(chuàng)傷病人的護理

目前，已知我國有蛇類173種,其中毒蛇50余種,而危害較大且能致人死亡的毒蛇主要有10種。(金環(huán)蛇,銀環(huán)蛇,海蛇,蝰蛇,尖吻蝮蛇,烙鐵頭,竹葉青,蝮蛇,眼鏡蛇,眼鏡王蛇)。第九章創(chuàng)傷病人的護理毒蛇的分類神經(jīng)毒(風毒)－金環(huán)蛇,銀環(huán)蛇,海蛇。血循毒(火毒)－蝰蛇,五步蛇,烙鐵頭,竹葉青?；旌隙?風火毒)－眼鏡蛇,眼鏡王蛇,

蝮蛇。第九章創(chuàng)傷病人的護理神經(jīng)毒蛇金環(huán)蛇銀環(huán)蛇海蛇第九章創(chuàng)傷病人的護理血循毒蛇蝰蛇尖吻蝮蛇烙鐵頭竹葉青第九章創(chuàng)傷病人的護理混合毒蛇蝮蛇（白眉蝮原矛頭蝮）眼鏡蛇眼鏡王蛇第九章創(chuàng)傷病人的護理蛇毒的一般理化性質(zhì)及有毒成分（一）蛇毒的一般理化性質(zhì)蛇毒是一種復雜的蛋白質(zhì)混合物，含多種毒蛋白。新鮮蛇毒呈弱酸性,腥苦味,與空氣接觸易生泡沫。在常溫下24小時變性,冰箱內(nèi)保存15-30日毒性不變,加熱65。C以上容易破壞。干燥蛇毒保持原毒力25年以上。凡能使蛋白質(zhì)沉淀、變性的酸、堿、氧化劑、還原劑、消化酶及重金屬鹽均能破壞蛇毒。第九章創(chuàng)傷病人的護理（二）蛇毒的有毒成分

1.神經(jīng)毒（風毒）主要是阻斷神經(jīng)肌肉之間的接頭,從而引起弛緩性麻痹，終致周圍呼吸衰竭,引起缺氧性腦病、肺部感染及循環(huán)衰竭，若搶救不及時可致死亡。神經(jīng)毒:一種是抑制運動終板上的乙酰膽堿受體，使肌肉內(nèi)的神經(jīng)介質(zhì)(乙酰膽堿)不能發(fā)揮其原有的除極作用，從而導致橫紋機松弛。(銀環(huán)蛇)

一種是抑制運動神經(jīng)末梢釋放介質(zhì)的作用,這種呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定作用。(眼鏡蛇)

第九章創(chuàng)傷病人的護理2.血循毒(火毒)

（1）心臟毒：損害心肌的結(jié)構(gòu)和功能。如ST段改變，室顫甚至心衰。（2）出血毒素：使血管的通透性增加，從而引起廣泛性血液外滲，導致全身出血，甚至肺、心、腦、肝出血而致死亡。（3）溶血毒素：使紅細胞溶解，血K+升高，導致心臟驟停死亡。

第九章創(chuàng)傷病人的護理3.酶已查明蛇毒中的酶有25種左右,主要有以下幾種:(1)蛋白質(zhì)水解酶:溶解肌肉組織,破壞血管壁,引起局部組織腫脹,潰爛,壞死甚至出血不止。(2)磷脂酶A:能使卵磷脂轉(zhuǎn)變?yōu)槿苎蚜字氯苎?。此酶還可使毛細血管通透性增加引起出血。(3)透明質(zhì)酸酶:破壞結(jié)締組織的完整性,促使蛇毒從咬傷局部向其周圍組織迅速擴散,吸收。(4)三磷酸腺苷酶:破壞ATP合成,減少體內(nèi)能量供給,影響體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì),蛋白質(zhì)的合成。第九章創(chuàng)傷病人的護理（三）蛇毒的體內(nèi)過程毒蛇咬傷毒液通過毒牙皮下組織淋巴吸收血液循環(huán)全身分子較小的神經(jīng)毒可直接進入血循環(huán)。完好的皮膚，黏膜蛇毒不能吸收。蛇毒早期的游離的毒素可經(jīng)腎臟通過腎小球過濾排泄，還可以通過肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)進行解毒。第九章創(chuàng)傷病人的護理診斷及鑒別診斷診斷毒蛇咬傷多屬于急診,必須迅速作出診斷,以便制定正確治療方案,否則就會貽誤救治時機,造成嚴重后果。（一）病史:蛇傷病史的詢問應以病人親口訴說為主要依據(jù),包括何時、何地、何部位被咬傷及環(huán)境與天氣情況，是否看清蛇的形態(tài)，大小，色彩等，以便判斷是否為毒蛇咬傷。（二）臨床表現(xiàn)：

1.局部癥狀:被毒蛇咬傷后,患部一般有兩個粗大而深的毒牙痕,而無毒蛇咬傷一般牙痕排列細小而整齊,呈弧形.。

第九章創(chuàng)傷病人的護理神經(jīng)毒蛇－局部不紅不腫，無滲液，不痛或微痛，或輕度麻木感，常被忽視而不及時處理。

血循毒蛇－傷口劇痛、腫脹、起水皰，甚至局部潰爛壞死。２．全身癥狀：神經(jīng)毒蛇－主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受損害，多在咬傷后１-６小時出現(xiàn)，輕者頭暈、胸悶、四肢乏力，嚴重者瞳孔散大，語言不清，