神經(jīng)重癥營(yíng)養(yǎng)治療意義

神經(jīng)重癥營(yíng)養(yǎng)治療的意義神經(jīng)外科專業(yè)知識(shí)和操作腦功能監(jiān)測(cè)和腦保護(hù)重癥醫(yī)學(xué)理念及知識(shí)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)治療2023/8/24中國(guó)臨床神經(jīng)外科病人營(yíng)養(yǎng)治療的現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)不良大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者未得到有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療臨床對(duì)神經(jīng)外科危重昏迷患者的營(yíng)養(yǎng)治療重視不夠往往出現(xiàn)明顯營(yíng)養(yǎng)不良才開始營(yíng)養(yǎng)支持治療，此時(shí)營(yíng)養(yǎng)治療難度大、效果差。1.蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等.中國(guó)東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足），營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2008，16（6）：335-338

2008年，中國(guó)15098例住院患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)查3神經(jīng)重癥營(yíng)養(yǎng)治療的作用2神經(jīng)重癥營(yíng)養(yǎng)不良的原因及影響1神經(jīng)重癥代謝及胃腸功能特點(diǎn)4神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的優(yōu)勢(shì)1神經(jīng)重癥代謝及胃腸功能特點(diǎn)急性應(yīng)激，合成代謝減少，分解代謝增多。機(jī)體組織消耗加重，負(fù)能量平衡和負(fù)氮平衡，肌肉蛋白的大量分解。應(yīng)激性血糖升高。神經(jīng)重癥患者代謝特點(diǎn)

病人機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)OertelMF,HauenschildA,GruenschlaegerJ,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensive

careunit.JClinNeurosci,2009,16(9):

1161-1167.高能量高蛋白消耗機(jī)械屏障生物屏障化學(xué)屏障免疫屏障胃腸道除了消化吸收功能，最重要的是還具有腸屏障功能神經(jīng)重癥患者胃腸道功能胃腸道動(dòng)力和消化吸收功能障礙：吞咽困難、胃癱、胃儲(chǔ)留、返流、腹脹急性應(yīng)激：應(yīng)激性潰瘍神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)胃粘膜保護(hù)機(jī)制減弱胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)腸道屏障功能障礙：腸道細(xì)菌易位，誘發(fā)腸源性感染腸粘膜損傷、萎縮腸道菌群失調(diào)腸道通透性增加腸道細(xì)菌易位腸源性感染王波,宋懷宇,楊建榮.腸道屏障功能障礙的干預(yù)研究進(jìn)展.世界華人消化雜志2011年7月28日;19(21):2251-2256神經(jīng)外科重癥存在急性胃腸損傷Ⅰ級(jí)是一個(gè)自限性的階段，但進(jìn)展為胃腸道功能障礙或衰竭風(fēng)險(xiǎn)較大Ⅱ級(jí)（胃腸功能紊亂）需要干預(yù)措施來重建胃腸道功能存在AGI的1、2級(jí)狀態(tài)神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝與腸道功能改變的情況應(yīng)激代謝自噬狀態(tài)低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良胃腸黏膜的缺血缺氧性損害應(yīng)激性潰瘍消化道出血胃腸蠕動(dòng)障礙胃排空延遲胃癱胃腸黏膜屏障功能受到損害全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）2神經(jīng)重癥營(yíng)養(yǎng)不良的原因及影響神經(jīng)重癥營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生原因Textinhere胃腸功能特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)治療不合理代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良致NICU并發(fā)癥的增加感染發(fā)生率增加：肺部血流腸源性呼吸機(jī)撤機(jī)困難胃腸道并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍、胃腸功能切口愈合不良延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)并發(fā)癥的影響營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙加重關(guān)注繼發(fā)性損害和神經(jīng)功能修復(fù)營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致預(yù)后不良EnergydeficitsareassociatedwithmorbidityandmortalityCumulativeenergydeficitscorrelatewithICUcomplications,longerICUstay,andmortality...

VilletS.ClinNutr2005;24:502-9Dvir.ClinNutr25:37-44,2006SinghN,RespirCare,2009

Tsaietal.ClinNutr30(2011)209-214營(yíng)養(yǎng)不良是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素3神經(jīng)重癥營(yíng)養(yǎng)治療的意義營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)代謝的影響1營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)胃腸功能的影響2營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)并發(fā)癥的影響3營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)預(yù)后的影響4營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)代謝的影響1提供代謝所需要的能量和營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，減弱應(yīng)激后代謝反應(yīng)。Thereisnodiseaseprocessthatbenefitsfromstarvation.營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)胃腸功能的影響2

合理的營(yíng)養(yǎng)治療促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，基于胃腸功能障礙的程度實(shí)施不同的營(yíng)養(yǎng)治療策略營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)并發(fā)癥的影響3通過營(yíng)養(yǎng)治療的作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，改善內(nèi)分泌功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)預(yù)后的影響4降低死亡率降低并發(fā)癥促進(jìn)功能恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療與腸外營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果對(duì)比2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于胃腸功能的重要性14神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的優(yōu)勢(shì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于胃腸功能的重要性1符合人體代謝特點(diǎn)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍減少腸源性感染發(fā)生改善胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合人體代謝特點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸道的保護(hù)作用12345增加腸黏膜血流：EN可以增加腸道和內(nèi)臟的血流量，減少和阻斷內(nèi)臟源性炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生維持腸粘膜結(jié)構(gòu)完整：對(duì)腸道粘膜細(xì)胞增生最重要的是腸腔內(nèi)直接存在有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)促進(jìn)腸道吸收和運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)腸粘膜屏障功能，EN維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間連接和絨毛高度維持和增強(qiáng)了腸道相關(guān)淋巴組織的功能，EN刺激胃腸道激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸來維護(hù)腸道免疫功能.

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善胃腸道功能EN：保護(hù)腸道屏障、恢復(fù)腸道功能推薦AGI1~2級(jí)早期ENAGI1級(jí)建議損傷后24-48小時(shí)內(nèi)，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

AGI2級(jí)開始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見

IntensiveCareMed(2012)38:384–394腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍一直是神經(jīng)重癥嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥。早期液體復(fù)蘇、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療理念的實(shí)施均大大降低了神經(jīng)重癥的應(yīng)激性潰瘍。傳統(tǒng)預(yù)防的方法：胃粘膜保護(hù)藥物和制酸藥物（H2RA、PPI）。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)做起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的機(jī)制12345膳食纖維促進(jìn)胃腸黏膜上皮細(xì)胞的再生，更新修復(fù)，預(yù)防潰瘍出血的發(fā)生。稀釋胃液，中和胃腔內(nèi)胃酸，減輕胃酸對(duì)粘膜的刺激。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效地防止膽汁返流，避免膽汁對(duì)胃粘膜的損害，防止?jié)兂鲅陌l(fā)生。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及時(shí)緩解“高代謝”與“高需求”之間的矛盾，改善機(jī)體的負(fù)氮平衡，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。保護(hù)胃腸粘膜，減輕腸源性細(xì)菌和毒素異位。持續(xù)EN可將胃內(nèi)pH保持>3.5，間斷EN無此作用創(chuàng)傷后12h內(nèi)早期EN對(duì)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防可能優(yōu)于制酸藥物制酸藥物可能不應(yīng)作為神經(jīng)重癥患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍常規(guī)的“標(biāo)準(zhǔn)治療方式”，如果患者耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該不實(shí)施或終止制酸，降低其帶來的HAP風(fēng)險(xiǎn)。如果患者需要進(jìn)行預(yù)防時(shí)，PPI似乎較H2RA更能降低上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。足夠血流灌注，改善腸道微循環(huán)發(fā)揮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療和預(yù)防作用：特殊營(yíng)養(yǎng)要素的補(bǔ)充：谷氨酰胺和膳食纖維分解的短鏈脂肪酸能提供營(yíng)養(yǎng)底物保護(hù)腸道微生態(tài)環(huán)境：益生元與益生菌，證實(shí)FOS能增加益生菌，抑制難辨梭狀桿菌的生長(zhǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少腸源性感染發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)顯著降低感染并發(fā)癥PeterJV,etal.JCritCareMed.2005;33(1):213-220腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療與腸外營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)比2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)GhafouriA,etal.MedJIslamRepubIran.2012Feb;26(1):7-11.不同營(yíng)養(yǎng)方式患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化變量對(duì)照組EN組術(shù)前術(shù)后第5天術(shù)前術(shù)后第5天血清白蛋白(gr/dL)3.4±0.473.6±0.33.8±0.324.2±0.4*血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(mg/dL)218±2.1208±1.8224±0.32260.8±2.5#血紅蛋白(gr/dL)12.8±1.59.7±1.412.5±1.310.38±1.8對(duì)照組患者采取口服或者腸外營(yíng)養(yǎng)方式術(shù)前兩組各指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異術(shù)后第5天，與對(duì)照組相比，EN組顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)*與對(duì)照組相比，P=0.041，#與對(duì)照組相比，P=0.0001腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有降低患者不良結(jié)局的趨勢(shì)PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.一項(xiàng)關(guān)于腦外傷患者營(yíng)養(yǎng)支持的綜述，對(duì)比了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)途徑導(dǎo)致不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)研究或亞組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比權(quán)重風(fēng)險(xiǎn)比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)*不良結(jié)局包括死亡、感染、殘疾及延長(zhǎng)住院及恢復(fù)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.亞組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比權(quán)重風(fēng)險(xiǎn)比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)死亡風(fēng)險(xiǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)死亡風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)關(guān)于腦外傷患者營(yíng)養(yǎng)支持的綜述，對(duì)比了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的死亡率風(fēng)險(xiǎn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于重癥患者死亡率及感染等并發(fā)癥發(fā)生的影響并無差異低血糖和嘔吐（胃腸道不耐受）的發(fā)生率，早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持組更低但也未能證實(shí)該研究提出的“重癥患者早期腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”治療效果的假設(shè)給我們的啟發(fā)：途徑不是影響重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持效果的最重要因素，更重要的是能否早期給予目前對(duì)EN在神經(jīng)重癥應(yīng)用的客觀評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高

改善腸道血液灌注，保護(hù)黏膜屏障，減少腸源性感染

降低住院費(fèi)用，還能改善內(nèi)分泌功能，提高預(yù)后大部分臨床研究能提高神經(jīng)外科重癥病人的GOS評(píng)分和臨床結(jié)果，有待