糖尿病合并慢性腎臟病患者的血糖管理-課件

糖尿病合并慢性腎臟病患者的血糖管理1ppt課件糖尿病合并慢性腎臟病患者的血糖管理1ppt課件糖尿病合并慢性腎臟?。?/p>

高共患病率和低血糖發(fā)生率通過多步驟隨機抽樣，納入5,584例中國上?；颊?，對比糖尿病與非糖尿病患者的慢性腎臟病的患病率。納入2007~2012年的28110例T2DM患者，其中3415例為中國患者，研究患者3個月內(nèi)自發(fā)報告低血糖的發(fā)生率。ZhouY,etal.BMCNephrol.2013Nov16;14:253.LukAOet,al.DiabetMed.2015Oct29.doi:10.1111/dme.13014.*合并CKDvs.無CKD，p均<0.0012ppt課件糖尿病合并慢性腎臟?。?/p>

高共患病率和低血糖發(fā)生率通過多步驟隨糖原其他營養(yǎng)物質(zhì)降糖藥物內(nèi)源性胰島素透析蛋白尿在慢性腎臟病，

多種因素導(dǎo)致低血糖風(fēng)險增加，血糖管理復(fù)雜性增加1.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2012;60(5):850-86.2.TuttleKR,etal.DiabetesCare.2014;37(10):2864-83.3.AlsahliM,etal.MayoClinProc.2014;89(11):1564-1571.大量蛋白尿是重度低血糖的獨立危險因子3；機制不明血液透析中丟失糖3；透析使胰島素抵抗改善3

腎臟/肝臟清除胰島素減少1,3

腎糖生成減少1

；酸中毒，糖原生成減少3

透析中氨基酸丟失；慢性營養(yǎng)不良2

腎功能影響藥物代謝2；3ppt課件糖原其他營養(yǎng)物質(zhì)降糖藥物內(nèi)源性胰島素透析蛋白尿在慢性腎臟病高血壓腎損害糖尿病合并慢性腎病未合并糖尿病的慢性腎病腎血管病變糖尿病腎病與慢性腎臟病慢性腎臟病（Chronickidneydisease，CKD）腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常大于3個月；白蛋白尿和GFR下降是診斷CKD的主要標志。其他糖尿病腎病P.McFarlaneS130etal.CanJDiabetes37(2013)S129eS136.KidneyInternationalSupplements(2013)3,19–62.4ppt課件高血壓腎損害糖尿病合并慢性腎病未合并糖尿病的慢性腎病腎血管病糖尿病腎病（Diabetickidneydisease，DKD）腎臟病理活檢是診斷的金標準；在大部分DM患者中，出現(xiàn)以下任意一條，考慮其腎臟損傷由糖尿病引起：大量蛋白尿；糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟?。辉?0年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿5既往采用Diabeticnephropathy（DN）描述2007年NKF/KDOQI建議用Diabetickidneydisease（DKD）取代DN2014年ADA與NKF達成共識，認為DKD是指糖尿病引起的慢性腎病HasslacherCetal.ExpClinEndocrinolDiabetes2014;122:391–394；P.McFarlaneS130etal.CanJDiabetes37(2013)S129eS136.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組.中華糖尿病雜志，2014，6（11）;792NKF/KDOQI：美國腎臟病基金會（NKF）制定的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南5ppt課件糖尿病腎?。―iabetickidneydisease，對糖尿病合并慢性腎臟病患者，如何制定血糖控制目標？終末期腎臟病患者，如何選擇降糖藥物？糖尿病合并慢性腎臟病患者，胰島素的選擇？透析患者，胰島素劑量如何調(diào)整？對話CKD：糖尿病合并慢性腎臟病患者的血糖管理6ppt課件對糖尿病合并慢性腎臟病患者，如何制定血糖控制目標？終末期腎臟講者一7ppt課件講者一7ppt課件RCTs研究集中于嚴格控制血糖可“預(yù)防微量白蛋白尿及進展為大量白蛋白尿”，對嚴格控糖是否可改善“血肌酐倍增”或“GFR下降”等腎臟結(jié)局的評估極少尚不明確腎功能下降的患者（GFR<60ml/min/1.73m2）HbA1c目標值為多少可臨床獲益觀察性研究CKD患者的HbA1c與死亡率呈“U”型關(guān)系大于9%和小于6.5%死亡率增加對于慢性腎臟病患者，HbA1c控制在多少合適？MolitchME,et,al.KidneyInt,2015,87(1):20-30.8ppt課件RCTs研究集中于嚴格控制血糖可“預(yù)防微量白蛋白尿及進展為大CKD3~4期合并糖尿病的患者

過高或過低的HbA1c水平均增加患者死亡風(fēng)險一項加拿大研究,納入腎小球濾過率（eGFR）為15.0～59.9ml（/min·1.73m2）的糖尿病患者23296例，對患者HbA1c水平進行分組，以探討較低的HbA1c水平是否可改善糖尿病合并慢性腎臟病（CKD）患者的預(yù)后。Shurraw

S,etal.ArchInternMed.2011;171(21):1920-1927全因死亡風(fēng)險比1.81.61.41.21.00.9567891011HbA1c值（%）*陰影區(qū)域為95%可信區(qū)間*CKD患者的HbA1c

在正常范圍內(nèi)，其死亡風(fēng)險最低9ppt課件CKD3~4期合并糖尿病的患者

過高或過低的HbA1c水平均糖尿病合并慢性腎臟病患者的HbA1c控制目標2012年KDOQI《慢性腎臟病及糖尿病臨床實踐指南》1：推薦HbA1c目標值7%，以預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥(1A)；存在低血糖危險而HbA1c<7.0%者無需治療(1B)；建議對于有共存病而預(yù)期壽命有限，且有低血糖危險者HbA1c目標可超過7.0%(2C)2012KDOQICLINICALPRACTICEGuidelineforDiabetesandCKD.AmJKidneyDis.2012;60(5):850-8810ppt課件糖尿病合并慢性腎臟病患者的HbA1c控制目標2012年KD其他評估平均血糖水平的指標Garg&Williams,MedClinNAm97(2013)135–156；血糖幾分鐘點血糖1-2周糖化白蛋白2-3周糖化血清蛋白（果糖胺）8-12周HbA1c貧血

EPO高血糖是否可做為ESDR患者評估血糖控制的指標？11ppt課件其他評估平均血糖水平的指標Garg&Williams,M在透析患者，糖化血清蛋白（GSP）與平均血糖相關(guān)性差非透析患者，GSP與平均血糖呈線性相關(guān)（r=0.67，p<0.0001）；透析患者，GSP與平均血糖無線性相關(guān)（r=-0.04，p=0.88）動態(tài)血糖監(jiān)測的血糖值（mmol/L）果糖胺測定(μmol/l)20022525027530032535037540042545015.514.413.312.211.110.08.97.86.75.6RivelineJP,etal.NephrolDialTransplant.2009;24(9):2866-71.12ppt課件在透析患者，糖化血清蛋白（GSP）與平均血糖相關(guān)性差非透析患3020100對于CKD患者

糖化白蛋白（GA）是一個更好的指標？JDiabetesComplications.

2015;29(7):913-7.

NephrolDialTransplant.

2014;29(12):2167-77.GA與平均血糖有良好的線性關(guān)系，甚至比HbA1c有更好的線性相關(guān)但是，目前尚無法界定應(yīng)將GA控制在多少以下臨床可獲益，而且臨床研究仍以HbA1c作為常規(guī)的評估指標平均血糖(mg/dL)020406080100HbA1c（%）87654平均血糖(mg/dL)020406080100GA（%）平均血糖(mg/dL)0204060801003020100校正后GA（%）HbA1c仍然是衡量長期血糖控制的最好的指標，尤其是結(jié)合自我血糖監(jiān)測時*校正后GA[%]=0.432*血清白蛋白濃度[g/L]+4.8113ppt課件30對于CKD患者

糖化白蛋白（GA）是一個更好的指標？J講者二14ppt課件講者二14ppt課件根據(jù)GFR和白蛋白尿決定CKD的預(yù)后KDIGO2012ClinicalPracticeGuideline.KidneyIntSuppl.2013;3:1–150白蛋白尿和eGFR兩者均是腎臟疾病終點事件和CVD的獨立危險因素15ppt課件根據(jù)GFR和白蛋白尿決定CKD的預(yù)后KDIGO2012C腎功能不全患者血糖代謝紊亂更加復(fù)雜腎功能減退時葡萄糖穩(wěn)態(tài)的多因素改變導(dǎo)致低血糖的原因：兒茶酚胺釋放不足；腎糖異生減少；尿毒癥營養(yǎng)不良導(dǎo)致高血糖的原因：胰島素抵抗增加；胰島素生成減少；透析液中的糖負荷WilliamsME,etal.AmJKidneyDis.2014;63(2Suppl2):S22-38.腎功能衰退兒茶酚胺釋放不足腎糖異生減少尿毒癥營養(yǎng)不良低血糖腎胰島素降解更低尿毒癥毒素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進低水平1,25(OH)2維生素D胰島素清除率降低肝胰島素降解更低胰島素抵抗增加胰島素生成減少血糖代謝異常高血糖充盈機械效應(yīng)食欲喪失腹膜透析血液透析透析液中的糖負荷肌肉蛋白分解16ppt課件腎功能不全患者血糖代謝紊亂更加復(fù)雜腎功能減退時葡萄糖穩(wěn)態(tài)的多制定個體化HbA1c目標嚴格

寬松影響因素潛在低血糖風(fēng)險以及藥物副作用糖尿病病程預(yù)期壽命重要伴隨疾病已合并血管并發(fā)癥患者的態(tài)度以及治療的努力資源和支持系統(tǒng)無法改變可改變HbA1c控制目標低

高新診斷

長期患者長

短無

少/輕度

嚴重依從好、積極

不積極、依從差自我醫(yī)護能力好

自我醫(yī)護能力差無

少/輕度

嚴重容易獲得

有限資源

SilvioE.Inzucchiet,al.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S37A1c7%17ppt課件制定個體化HbA1c目標嚴格HbA1c和平均血漿葡萄糖

18RadinMS.JGenInternMed2013;29(2):388–9418ppt課件HbA1c和平均血漿葡萄糖18RadinMS.JG通過最初或平均HbA1c判斷糖尿病和ESRD患者的死亡風(fēng)險19RamirezSPBetal.DiabetesCare.2012;35:2527-2532.19ppt課件通過最初或平均HbA1c判斷糖尿病和ESRD患者的死亡風(fēng)險13.33≤血糖<3.83mmol/L的發(fā)生風(fēng)險相對風(fēng)險比*P<0.0001***+CKD,+DM-CKD,+DM+CKD,-DM-CKD,-DM2.78<血糖<3.28mmol/L的發(fā)生風(fēng)險相對風(fēng)險比*P<0.0001***+CKD,+DM-CKD,+DM+CKD,-DM-CKD,-DMMoenMF,etal.ClinJAmSocNephrol.2009;4:1121–1127.腎功能降低增加患者低血糖發(fā)生風(fēng)險相對風(fēng)險比血糖<2.78mmol/L的發(fā)生風(fēng)險*P<0.0001***+CKD,+DM-CKD,+DM+CKD,-DM-CKD,-DM一項回顧性隊列研究，納入美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)2004-2005年之間共243222例患者，評估合并或未合并CKD、合并或未合并糖尿病患者的低血糖風(fēng)險20ppt課件3.33≤血糖<3.83mmol/L的發(fā)生風(fēng)險相對風(fēng)險比*P慢性腎臟病患者HbA1c控制目標應(yīng)適當(dāng)放寬1.1.2012KDOQICLINICALPRACTICEGuidelineforDiabetesandCKD.AmJKidneyDis.2012;60(5):850-882.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會．中國成人2型糖尿病HbAac控制目標的專家共識．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27：371—374．推薦HbA1c

目標值7%，以預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥(1A)；存在低血糖危險而HbA1c<7.0%者無需治療(1B)建議對于有共存病而預(yù)期壽命有限，且有低血糖危險者HbA1c目標可超過7.0%(2C)2012年KDOQI《慢性腎臟病及糖尿病臨床實踐指南》1：對T2DM合并CKD患者的血糖控制目標應(yīng)遵循個體化原則，HbA1C可適當(dāng)放寬，在7％～9％2011年《中國成人2型糖尿病HbA1C控制目標的專家共識》2HbA1c控制目標應(yīng)適當(dāng)放寬，評估患者狀態(tài)制定個體化控糖目標21ppt課件慢性腎臟病患者HbA1c控制目標應(yīng)適當(dāng)放寬1.1.2012進展的微血管和大血管并發(fā)癥導(dǎo)致嚴格的血糖控制獲益有限低血糖風(fēng)險高不清晰的治療目標和不可靠的測定我的目標是HbA1c~7.5%+0.5%如果沒有低血糖的風(fēng)險，更低的目標是可以接受的個人觀點22ppt課件進展的微血管和大血管并發(fā)癥導(dǎo)致嚴格的血糖控制獲益有限個人觀點對糖尿病合并慢性腎臟病患者，如何制定血糖控制目標？終末期腎臟病患者，如何選擇降糖藥物？糖尿病合并慢性腎臟病患者，胰島素的選擇？透析患者，胰島素劑量如何調(diào)整？對話CKD：糖尿病合并慢性腎臟病患者的血糖管理23ppt課件對糖尿病合并慢性腎臟病患者，如何制定血糖控制目標？終末期腎臟講者一24ppt課件講者一24ppt課件腎功能降低對用藥安全提出更高要求HanedaM,etal.NephrolDialTransplant.2009;24(2):338-41.是否吸收入血？如何代謝和清除？有無腎之外的排泄途徑？代謝產(chǎn)物有無活性？如何排泄？腎功能減低時是否會造成蓄積？蓄積是否造成嚴重后果？來源去路25ppt課件腎功能降低對用藥安全提出更高要求HanedaM,eta多數(shù)口服降糖藥主要經(jīng)腎臟排泄參見FDA(美國食品藥物管理局)、EMEA(歐洲藥物評審局)、SFDA(中國食品藥品監(jiān)督管理局)批準的產(chǎn)品說明書*阿卡波糖在胃腸道經(jīng)腸道細菌及消化酶代謝，部分代謝產(chǎn)物(約34%)被吸收并經(jīng)尿液排泄26ppt課件多數(shù)口服降糖藥主要經(jīng)腎臟排泄參見FDA(美國食品藥物管理局)CKD患者應(yīng)規(guī)范使用經(jīng)腎臟排泄的藥物，

以避免腎臟或全身毒性……ManydrugsandinvestigativepharmaceuticalsarerenallyexcretedandtheirdosagemayneedtobereducedinpatientswithCKDinordertoavoidtoxicity…………ErrorsindrugdosingarecommoninpatientswithCKDandmaybeassociatedwithtoxicitytothekidney(resultinginAKI)orsystemictoxicity,resultinginthreatstopatientsafety……2012年KDIGOCKD臨床實踐指南……許多藥物和研究的藥劑經(jīng)腎臟排泄，在CKD患者中可能需減少劑量以避免毒性…………

藥物劑量錯誤在CKD患者中很常見，可能會導(dǎo)致腎臟毒性(引發(fā)急性腎損傷)或全身毒性，從而威脅患者安全

……KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl2013;3(1):1-150.27ppt課件CKD患者應(yīng)規(guī)范使用經(jīng)腎臟排泄的藥物，

以避免腎臟或全身毒性對于合并CKD的T2DM患者，

應(yīng)根據(jù)藥物排泄情況考慮是否減量或停用KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl2013;3(1):1-150.TuttleKR,etal.DiabetesCare.2014;37(10):2864-83.28ppt課件對于合并CKD的T2DM患者，

應(yīng)根據(jù)藥物排泄情況考慮是否減CKD，慢性腎臟病；

GFR單位：ml/min/1.73m22012年瑞士內(nèi)分泌及糖尿病學(xué)會指南：

在慢性腎臟病患者中的使用共識CKD分期GFR1-2期3a期3b期4期5期藥物>60

45-6030-4515-30透析注：表示無需減量，表示減量，表示減量且經(jīng)驗有限，表示用藥經(jīng)驗有限ZanchiA,etal.SwissMedWkly.2012;142:w13629.29ppt課件CKD，慢性腎臟病；GFR單位：ml/min/1.73m22013年加拿大糖尿病學(xué)會指南：

在慢性腎臟病患者中的使用共識CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes.2013;37Suppl1:S61-8.CKD分期GFR12345藥物≥90

89-6059-3029-15＜15注：表示安全，

表示謹慎或減量，

表示不推薦CKD，慢性腎臟?。?/p>

GFR單位：ml/min/1.73m230ppt課件2013年加拿大糖尿病學(xué)會指南：

在慢性腎臟病患者中的使用共中國專家共識：

在T2DM合并CKD患者中的使用共識T2DM2型糖尿病CKD慢性腎臟病中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.中國糖尿病雜志.2013;21(10):865-870.31ppt課件中國專家共識：

在T2DM合并CKD患者中的使用共識T2DM腎內(nèi)科醫(yī)生選擇口服降糖藥物的處方比例結(jié)果顯示：對于腎功能損害的T2DM患者，腎內(nèi)科醫(yī)師選擇瑞格列奈比例最高delPozo-FernándezC,etal.Nefrologia.2012;32(3):367-73.百分比(%)32ppt課件腎內(nèi)科醫(yī)生選擇口服降糖藥物的處方比例結(jié)果顯示：對于腎功能損害在T2DM合并終末期腎損害患者中，

臨床醫(yī)生傾向使用瑞格列奈delPozo-FernándezC,etal.Nefrologia.2012;32(3):367-73.藥物使用比例(%)GFR單位ml/min/1.73m233ppt課件在T2DM合并終末期腎損害患者中，

臨床醫(yī)生傾向使用瑞格列奈講者二34ppt課件講者二34ppt課件CKD患者如何選擇降糖治療

GuntramSchernthaneretal.Nephrol.Dial.Transplant.2010;25:2044-204735ppt課件CKD患者如何選擇降糖治療GuntramSchernth

CKD分期GFR

1-2期3a期3b期4期5期≥60

59~45

44~3029~15<15藥物GFR單位：60ml/(min·1.73m2)注：表示無需減量表示減量表示用藥經(jīng)驗有限，缺乏充足的臨床數(shù)據(jù)中國專家共識：

在CKD1~5期中各類藥物的使用情況中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識.中國糖尿病雜志.2013;21(10):865-87036ppt課件CKD分期1-2期3a期3b期4期5期≥CKD3期的糖尿病治療的流程37eGFR30-60ml/min二甲雙胍（劑量減少500-1500mg）3個月后重新評估血糖無癥狀有癥狀添加：DPP-4抑制劑瑞格列奈，吡格列酮，格列齊特，格列吡嗪添加胰島素若HbA1C>7.5%若HbA1C>7.0%-7.5%胰島素強化治療若HbA1C>7.5%-8%IoannidisI.WorldJDiabetes2014October15;5(5):651-65837ppt課件CKD3期的糖尿病治療的流程37eGFR30-60ml/mCKD4期和ESRD的糖尿病治療的流程38eGFR<30ml/minDPP-4抑制劑(維格列汀50mg1次/日,利格列汀5mg1次/日)瑞格列奈0.5-2mg3次/日3個月后重新評估血糖無癥狀有癥狀添加：吡格列酮，或小劑量的格列齊特，格列吡嗪添加胰島素若HbA1C>7.5%若HbA1C>7.0%-7.5%胰島素強化治療若HbA1C>7.5%-8%IoannidisI.WorldJDiabetes2014October15;5(5):651-65838ppt課件CKD4期和ESRD的糖尿病治療的流程38eGFR<30m不同eGFR的降糖藥處方比例JolyD,etal.DiabetesResClinPract.2015;108(1):120-7.一項前瞻性觀察研究，納入法國986例糖尿病患者，分析糖尿病合并腎病患者的腎功能和血糖控制之間的關(guān)系，結(jié)果表明隨著腎功能損害加重，胰島素使用比例升高39ppt課件不同eGFR的降糖藥處方比例JolyD,etal.DOADs:DPP4i，瑞格列奈，有選擇的Sus長效胰島素預(yù)混胰島素基礎(chǔ)-餐時因為水潴留和對骨骼的影響，吡格列酮不被推薦。胰島素比OADs更容易導(dǎo)致低血糖個人觀點40ppt課件OADs:DPP4i，瑞格列奈，有選擇的Sus個人觀點4對糖尿病合并慢性腎臟病患者，如何制定血糖控制目標？終末期腎臟病患者，如何選擇降糖藥物？糖尿病合并慢性腎臟病患者，胰島素的選擇？透析患者，胰島素劑量如何調(diào)整？對話CKD：糖尿病合并慢性腎臟病患者的血糖管理41ppt課件對糖尿病合并慢性腎臟病患者，如何制定血糖控制目標？終末期腎臟講者一42ppt課件講者一42ppt課件胰島素在體內(nèi)的代謝JClinMed.

2015May13;4(5):948-64.Nephron1992,61,377–382.DiabetesObesMetab.

2008

Sep;10(10):811-23.每天生成30U/天的內(nèi)源性胰島素外源性胰島素清除70%清除30%-80%清除40%-50%外源性胰島素30-80%在腎臟代謝有研究顯示，在GFR>20ml/min·1.73m2的患者，胰島素經(jīng)腎臟代謝并無顯著降低43ppt課件胰島素在體內(nèi)的代謝JClinMed.

2015May腎功能對胰島素藥代動力學(xué)影響——速效胰島素類似物在腎功能正常以及輕度~重度腎功能不全的患者，門冬胰島素PK參數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（如峰濃度、血藥濃度曲線下面積）HolmesG,et,al.BrJClinPharmacol.2005Nov;60(5):469-76.44ppt課件腎功能對胰島素藥代動力學(xué)影響——速效胰島素類似物Holmes腎功能不全對餐時胰島素劑量的影響ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2KulozikF,etal.TherAdvEndocrinolMetab.2013Aug;4(4):113-21P=NSP=0.02P=0.0145ppt課件腎功能不全對餐時胰島素劑量的影響ml/min/1.73m腎功能對胰島素藥代動力學(xué)影響——長效胰島素類似物在腎功能輕~重度受損以及透析患者，地特胰島素的各組間藥代動力學(xué)參數(shù)（AUC、峰濃度、半衰期、平均滯留時間、表觀清除率、達峰時間）均無統(tǒng)計學(xué)差異（p>0.05）。單次注射地特胰島素（1.2nmol/kg）2002ADAposter.PosterNO.41346ppt課件腎功能對胰島素藥代動力學(xué)影響——長效胰島素類似物在腎功能輕國內(nèi)外指南未對胰島素類型做進一步推薦注：是否可應(yīng)用于腎功能不全患者，請參考各藥品在中國的藥品說明書RousselRet,al.AdvTher.2015Nov;32(11):1029-64.HandelsmanYet,al.EndocrPract.2015;21(Suppl1):1–87.InzucchiSEet,al.Diabetologia.2012;55:1577–96.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2012;60:850–86.47ppt課件國內(nèi)外指南未對胰島素類型做進一步推薦注：是否可應(yīng)用于腎功能講者二48ppt課件講者二48ppt課件不像內(nèi)源性胰島素主要是被肝臟降解，外源性胰島素主要是被腎臟清除。對于糖尿病CKD患者與正常腎功能患者相比胰島素治療導(dǎo)致的低血糖風(fēng)險更高。認證的醫(yī)療組織的聯(lián)合委員會將胰島素命名為全部住院患者最危險的5種藥物之首。在終末期CKD轉(zhuǎn)為胰島素控制血糖？WagnerLAetal.AmJKidneyDis.2015;66(1):159-16949ppt課件不像內(nèi)源性胰島素主要是被肝臟降解，外源性胰島素主要是被腎臟清高度個體化對于未使用過胰島素并且空腹血糖高的患者聯(lián)合應(yīng)用有選擇的OADs和長效胰島素類似物，如果血糖控制不佳，可以轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素對于已經(jīng)使用胰島素的患者，維持最初的方案隨著腎功能的下降，停用胰島素不是不可能的個人觀點50ppt課件高度個體化個人觀點50ppt課件基礎(chǔ)預(yù)混基礎(chǔ)-餐時胰島素強化策略預(yù)混BID到TIDHirschIBDiabetesCare2005(23)78-86AACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1)200751ppt課件基礎(chǔ)預(yù)混基礎(chǔ)-餐時胰島素強化策略預(yù)混BID到TIDHirs對糖尿病合并慢性腎臟病患者，如何制定血糖控制目標？終末期腎臟病患者，如何選擇降糖藥物？糖尿病合并慢性腎臟病患者，胰島素的選擇？透析患者，胰島素劑量如何調(diào)整？對話CKD：糖尿病合并慢性腎臟病患者的血糖管理52ppt課件對糖尿病合并慢性腎臟病患者，如何制定血糖控制目標？終末期腎臟講者一53ppt課件講者一53ppt課件胰島素調(diào)整及使用原則在CKD不同分期的患者，對胰島素使用并沒有嚴格的限制腎功能不全時，需要減量指南建議根據(jù)血糖調(diào)整劑量（2012，KDOQI）ClinMed.

2015May13;4(5):948-64.AmJKidneyDis.2012;60(5):850-886.

GFR小于45ml/min·1.73m2時減少20%劑量GFR小于30ml/min·1.73m2時方需減量不同文獻報道不同54ppt課件胰島素調(diào)整及使用原則在CKD不同分期的患者，對胰島素使用并沒血液透析時胰島素的調(diào)整血液透析無糖透析液降低血糖水平能量攝入減少：胃腸道功能減低胰島素抵抗得以改善外源性胰島素不通過血液透析清除透析日對外源性胰島素需求量下降透析日和非透析日血糖曲線NephrolDialTransplant,2000,15(1):65-70.NephrolDialTransplant.2009;24:2866–71.透析與人工器官.2003，14（4）:42-43.2602402202001801601401201000102030405060708090100110120130140150160170180時間(分)平均血糖濃度（mg/dL）非透析日血糖曲線透析日血糖曲線55ppt課件血液透析時胰島素的調(diào)整血液透析透析日對外源性胰島素需求量下降腹膜透析時胰島素調(diào)整大多患者使用含糖透析液葡萄糖濃度1.5%，2.5%，或4.25%留腹4~6小時后，50~80%葡萄糖被吸收需要增加胰島素劑量56含糖透析液無糖透析液腹膜透析估算腹膜透析患者胰島素增加劑量：腹透液糖總負荷量（g）=腹透液量（ml）×含糖比例胰島素增加劑量（u）=（腹透液葡萄糖總

負荷×50%）/4在使用無糖腹膜透析液的患者，胰島素抵抗和血糖穩(wěn)態(tài)改變尚缺乏循證學(xué)證據(jù)，因此胰島素調(diào)整需根據(jù)臨床情況調(diào)整陳孟華等，中國血液凈化，2004年5月第3卷第5期56ppt課件腹膜透析時胰島素調(diào)整56含糖透析液無糖透析液腹膜估算腹膜透講者二57ppt課件講者二57ppt課件胰島素危險就因為不適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整。CKD進展和急性腎損傷（AKI）所引起的GFR緩慢或快速下降，可導(dǎo)致胰島素的蓄積，隨后導(dǎo)致低血糖風(fēng)險升高。我們能推薦如何調(diào)整嗎？在CKD胰島素劑量調(diào)整重要嗎?WagnerLAetal.AmJKidneyDis.2015;66(1):159-16