深靜脈穿刺置管術

深靜脈穿刺置管術1、深靜脈置管術概念及方法2、深靜脈置管過程中可能遇到的問題1、深靜脈穿刺置管術概念

經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔或心腔。利用其測定各種生理學參數，同時也為各種治療提供便利途徑。是重癥病房、手術及救治危重病人的重要手段適應癥一、治療：1、外周靜脈穿刺困難2、長期輸液治療3、大量、快速擴容通道4、胃腸外營養(yǎng)治療5、藥物治療（化療、高滲、刺激性）6、血液透析、血漿置換二、監(jiān)測：1、危重病人搶救及大手術期行CVP監(jiān)測2、肺動脈導管監(jiān)測3、心導管檢查明確診斷三、急救：1、放置起搏器電極2、急救用藥禁忌癥1、廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成2、穿刺部位局部有感染3、凝血功能障礙4、不合作、躁動不安病人但這并非絕對禁忌癥常用于穿刺的深靜脈一、頸內靜脈二、鎖骨下靜脈三、股靜脈一、頸內靜脈穿刺置管術解剖特征頸內靜脈起始于顱底頸靜脈孔，形成頸靜脈鞘，全程由SCM覆蓋上段位于SCM內側，頸內動脈后方中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內，頸總動脈前外方，在胸鎖關節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈穿刺途徑前路法：1、定位：SCM前緣向內推開頸總動脈，SCM中點（喉結/甲狀軟骨上緣水平）頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.5~1.0cm。2、進針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側乳頭,SCM中段后面進入IJV穿刺途徑中路法：1、定位：SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上緣2~3橫指頸總動脈前外側2、進針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內側緣進針，直指同側乳頭穿刺途徑后路法：1、定位：SCM外側緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）；2、進針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩術前準備1.簽知情同意書2.準備物品（1）手套、碘伏、注射器、肝素化的生理鹽水、利多卡因、敷貼（2）專用的深靜脈置管包穿刺點及血管的選擇一般選擇中路：不易誤入頸動脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。多選擇右側頸內靜脈：

①距上腔靜脈較近

②避免誤傷胸導管

③右側胸膜頂稍低于左側

④右側頸內靜脈較直；而左側較迂曲穿刺步驟1.病人取仰臥、頭低位15°，頭后仰并略轉向對側，必要時肩部墊高2.定位后常規(guī)消毒皮膚、鋪巾,穿刺點用1%利多卡因局部麻醉，試穿，探明位置、方向和深度,邊進針邊回抽，并保持一定的負壓3.進入血管確認為靜脈血后改用穿刺針穿刺,進針方法和剛才一樣,再次進入靜脈后在回抽血液很通暢時，固定穿刺針的位置4.經穿刺針插入導引鋼絲，體外保留約40cm，退出穿刺針，引入擴皮器；5、將導管順著導引鋼絲置入血管中，捻轉前進至適當深度(一般導管插入深度為12～15cm)；再退出導引鋼絲；6、用裝有肝素鈉鹽水的注射器抽吸回血后，向管內注入2～3ml肝素鈉鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝素帽；7、將導管固定片固定在接近穿刺點處，縫針固定導管，3M敷貼固定注意事項 1、不能誤傷頸總動脈，若萬一誤刺，應立即撥針，局部壓迫止血。2、如在頸部下段穿刺，則有可能損傷頸前靜脈及穿破胸膜，故應少用力為妥。3、左側易損傷胸導管，一般首選右側，右側失敗后可再對側穿刺。4、嚴格手術技巧，防止并發(fā)癥。二、鎖骨下靜脈穿刺置管術解剖特征鎖骨下靜脈較表淺粗大，成人周徑可達2.0cm，常處于充盈狀態(tài)，靜脈壁與筋膜附著，管腔不易塌陷，可重復使用，尤其是循環(huán)血量不足而靜脈穿刺困難時，鎖骨下靜脈穿刺成功率高。鎖骨下靜脈與頸內靜脈在相當于胸鎖關節(jié)及前斜角肌內緣處匯合形成靜脈角，此處右側有淋巴導管，左側有胸導管匯入，穿刺右側較安全，以免誤傷胸導管。右側鎖骨下靜脈比左側粗，變異小。鎖骨下靜脈與頸內靜脈匯合處，其后方約5mm便是肺尖，因胸膜頂和肺尖較第一肋軟骨高出3cm～4cm，如進針角度過大或潛行過深，均易刺破胸膜和肺組織特點與經頸內靜脈置管相比，成功率較低并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸特別適用于頸動脈手術由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)院感發(fā)生率相對較低穿刺途徑1、鎖骨上穿刺法：胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交界之頂角，在角的平分線上，距頂點0.5cm～1.0cm處為進針點，針尖指向對側胸鎖關節(jié)，進針角度約30°～40°，一般進針2.5cm～4.0cm即達鎖骨下靜脈。2、鎖骨下穿刺法：鎖骨下緣的中點內側1.0cm～2.0cm（中、內1/3交界處），鎖骨下1.0cm，針尖指向頭部，與胸骨縱軸約呈45°，貼近胸壁平面呈15°，經恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準注意事項1、鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥較多，發(fā)生率為0.5%～2%，故不宜作為普通穿刺。2、盡可能選擇右側鎖骨下穿刺。3、鎖骨下靜脈吸氣時可為負壓，在進行插管、更換接頭時須在呼氣后屏氣相；輸液時應使一段輸液管低于病人心臟水平，且液體不可輸空。4、嚴格手術技巧，防止并發(fā)癥。三、股靜脈穿刺置管術解剖特征股靜脈為腘靜脈向上的延續(xù)，由收肌腱裂孔處起始，通過收肌管及股三角，終于腹股溝韌帶中點稍內側的后方，再向上即移行為髂外靜脈在腹股溝韌帶下股神經居外、股動脈居中、股靜脈居內股靜脈在股深靜脈匯入處以上有1個瓣膜，少數有2個，在股深靜脈匯入處以下也常有1或多個瓣膜，瓣一般為2葉，有的為3葉穿刺途徑可選用任一側股靜脈，但因右側股靜脈與下腔靜脈連接處夾角小，更常選用，如為右利手者操作選右側股靜脈插管更順手。觸診股動脈最明顯點，可采用雙指法即食指與中指分開觸診股動脈，可確定股動脈位置及走行。股靜脈位于股動脈內側0.5～1cm，腹股溝韌帶下方2～3cm處作為穿刺點操作步驟1、病人仰臥位，膝稍曲，髂關節(jié)外旋外展45°2、穿刺點：一般多選用右側，與皮膚呈30°～45°經選定穿刺點，針尖指向正中線上的肚臍進針3、建立消毒區(qū)，根據無菌操作程序進行局部消毒，鋪手術巾4、檢查深靜脈導管是否完好5、靜脈穿刺。應用一次性中心靜脈導管包內自帶的穿刺針穿刺靜脈，觀察回血，確認針孔全部進入血管后固定針頭、保持針的位置。6、見靜脈回血后，將針頭略推進，以免在呼吸或活動時針尖脫出血管之外。7、左手固定穿刺針，右手持導絲推送架置入導絲。8、固定導絲，退出穿刺針。9、沿導絲置入血管鞘，擴張穿刺通道后退出。10、沿導絲置入深靜脈導管，退出導絲。11、用低濃度肝素液沖洗導管（先回抽血液，排盡空氣）12、連接輸液系統(tǒng)及導管，用專用固定器固定導管并將其與皮膚縫合固定，用無菌貼膜保護穿刺點。2、穿刺過程中的可能遇到的問題一、穿刺不到血管第一個問題就是穿刺半天卻沒有穿到血管。先不說是動脈還是靜脈，能穿到血管，才能談接下來的穿刺到靜脈。那么穿不到血管會是什么原因呢？1、穿刺位置不合適常見于新手股靜脈穿刺，因為經驗不足，顧慮穿刺到動脈，穿刺位置較低。如下圖所示，如果穿刺位置低，因為股動脈與股靜脈呈上下關系，往往很難穿刺到血管，或者穿刺到血管，也是小的血管，擴管及置管都很困難。此外，即使是標準的腹股溝穿刺點進針，也會經常碰到需要在股動脈的下方進針才能穿到股靜脈的情況。2、針尖進入血管，卻不知道。主要見于以下三種情況（1）針尖部分進入血管（2）穿刺針針尖內有血栓或組織，進入血管內，卻不知道。這種情況，如果進入的是靜脈倒還罷了。如果進入的是動脈，那就得小心了。（注：可見于未用肝素鹽水預沖穿刺針、高凝狀態(tài)、穿刺血腫后再穿刺血管）（3）針尖進入血管內血栓中。（注：可見于既往有置管史患者、腫瘤晚期患者血行轉移伴血栓形成、長期臥床患者股靜脈穿刺術中）（4）針尖穿刺過血管前后壁。見于未保持負壓進針、進針過快、血管細小、血容量不足。（5）此外：穿刺角度、穿刺深度、針尖斜面朝向、穿刺方向、肥胖等因素，也可能導致無法穿刺到血管，需要注意。二、血管判斷陷阱顧名思義，深靜脈穿刺置管術。我們首先需要確認是否置入靜脈？那么那些方法能幫助我們確認進入靜脈？觀色法？測壓法？還是輸液法？這些方法能幫助我們確認靜脈嗎？正常情況下是可以幫助我們的，但是也有例外。比如：關于觀色法，以下可能干擾我們：1、在手術室無影燈下強光照射時，靜脈血的顏色也可很紅；2、注射器內生理鹽水多而血液少時，靜脈血的顏色也可很紅；3、患者吸入高濃度氧氣或者貧血嚴重時，靜脈血的顏色也可很紅；4、如果患者氧合差或者血色素很低時，其動脈血也可暗紅；5、如果患者中心靜脈狹窄合并同側肢體內瘺，在該側穿刺時，靜脈中血液也可很紅。比如：關于測壓法，以下可能干擾我們：1、急性心力衰竭、端坐呼吸的患者的靜脈血壓力也可以很大。2、嚴重休克患者動脈壓很低時，誤穿動脈時也可無搏動性出血。3、如果患者中心靜脈狹窄合并同側肢體內瘺，在該側穿刺時，靜脈中血液壓力也會很大。4、如果針尖進入動脈內針尖斜面貼壁或者針尖部分進入動脈，壓力也不大正是由于誤穿動脈的后果嚴重，ASA及CEC指南強烈建議要對已置管的目標靜脈予以確認。由于觀色法及測壓法存在高誤差，不推薦血液顏色、波形分析和/或搏動性作為判定標準。因此，在實際工作中，在導管置入血管內時，需要再三反復確認目標靜脈正確，比如，我們可以采用超聲反復確認目標靜脈安全。在我們科室也可以使用床旁血氣分析來驗證是否置入靜脈第三問題：誤穿動脈常見于誤穿頸動脈及鎖骨下動脈，發(fā)病率在4.5-23%第一種情況：誤穿動脈而自知。這就不用細說了。第二種情況：誤穿動脈不自知1、常見于腹股溝部位穿刺股靜脈時，穿刺位置低（如下圖所示）（2）常見于頸內靜脈穿刺時，持針不穩(wěn)，拔除注射器針管、置入導絲過程中，針尖前移。此時，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)，可能會發(fā)生動脈擴管、導管置入動脈等并發(fā)癥。此外，一些頸部疾病的患者，其血管會有異常變化，需要額外關注。四、血腫對穿刺的影響1、血腫產生后，動靜脈之間毗鄰會有變化。2、產生血腫后，再次穿刺，可能會進入血腫中。3、動脈粥樣硬化患者，可能會有穿刺針穿破動脈內膜，拔針后形成血腫。4、由于鎖骨下動脈穿刺導致的血腫，很難壓迫，凝血障礙患者慎重穿刺鎖骨下靜脈。五、導絲置入困難1、第一種情況：針尖部分進入靜脈，導絲置入困難。2、針尖斜面方向不合適，導絲置入困難，或者導絲不能進入目標血管。3、見于靜脈狹窄、靜脈受壓、瓣膜影響，導絲進入受阻。4、靜脈痙攣，見于穿刺靜脈較細的患者，或者操作不夠溫柔導致。5、導絲異位，可見于上、下腔靜脈綜合征6、此外，針尖斜面方向不合適，也可導致導絲置入困難，還可見于導絲進入分支血管或者血管解剖異常。第六問題：血管解剖異常

血管解剖異常，可見于左股靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈、上腔靜脈等常用血管：1、髂靜脈壓迫綜合征2、頸內靜脈解剖變異3、上腔靜脈解剖變異從這些解剖變異中，我們可以了解，置入導絲困難的原因是較多的。因此，在導絲置入困難時，不可蠻力操作。七、擴張管擴張困難1、如果導絲進入小的血管，或者血管局部狹窄時；此時如果擴張，可引起導絲扭結、或者血管破裂、或者導管異位、或者拔除擴張管困難，建議擴張血管有異常阻力時，需要尋找異常阻力的原因，必要時采用介入下診斷、治療。2、“麻花導絲”形成，導致擴管困難。其形成原因：靜脈內有狹窄、靜脈扭曲、導絲進入細小靜脈、擴皮粗暴、導絲入皮膚處的皮下筋膜未完全切開、動脈鞘擴張不理想、導絲進入過深比如三尖瓣、導絲未在血管內等原因。3、關于擴張管的使用：一般情況下，只需要將皮膚穿刺點入口與靜脈入口之間的皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、動脈鞘、靜脈壁適當擴張即可，如果為單腔導管不擴張。不宜擴張過深，以免造成血管損傷。在每次擴張前及擴張后都需要來回滑動導絲確認導絲活動度順滑。第八問題：導管相關問題1、導管長度選擇不合適：根據國內血管通路專家共識的意見，對于非隧道導管，右頸內靜脈常規(guī)選擇12-13厘米長度的導管，左頸內靜脈選擇15-19厘米的導管，股靜脈選擇19厘米以上的導管。對于隧道式導管，右頸部通常選擇36-40厘米，左側選擇40-45厘米，股靜脈選擇45厘米以上的導管。2、導管不暢：導管不暢甚至抽吸困難，常見于：導管口及側孔有血栓、進入細小的血管內、導管尖端貼壁、也有可能是導管未進入血管內。比如：美國就曾發(fā)生過麻醉醫(yī)生超聲引導頸內靜脈置管后，導管內抽吸不到血液，而是灰白色液體，后復查提示，導管尖端進入脊髓腔。九、其他因素比如患者的體位因素、配合度、心臟功能、呼吸功能等因素都會影響深靜脈置管的成功，尤其是體位因素，影響頗大，一個良好的體位是成功的前提。此外，關于置管的并發(fā)癥：還有一些嚴重的并發(fā)癥：比如：中心靜脈狹窄PTA后再次置入導管，在上腔靜脈與右心房交界處PTA存在心包填塞的風險；比如：在左無名靜脈支架內再狹窄后置入導管時的入路選擇也很頭痛；比如：神經損傷、氣胸、血胸……等等問題。最后，在置管的過程中，我們需要小心導絲