骨科疑難病例討論-1-課件4

疑難病例討論八區(qū)陳海艷

1例股骨粗隆間骨折患者的護(hù)理探討骨科高齡患者的圍手術(shù)期管理1例股骨粗隆間骨折患者的護(hù)理背景股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆下緣之間的骨折。屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，好發(fā)于老年患者，女性發(fā)病率為男性3倍，平均年齡70歲，比股骨頸骨折高5-6歲。朱建英,葉文琴.創(chuàng)傷骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社第二版,2017,背景股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆下緣之間的骨折。朱建背景隨著我國(guó)人口老齡化，老年人口日益增多，各類疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也日益增高，特別是老年人群髖部骨折的發(fā)病率顯著增高，高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折作為老年人群的常見(jiàn)病和多發(fā)病，多數(shù)情況下合并其他系統(tǒng)慢性病，增加了圍手術(shù)期護(hù)理復(fù)雜性和難度。對(duì)臨床護(hù)理提出了更高要求。胡福云.老年股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)闹委熜Ч捌鋵?duì)生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志志,20112,32(9):1926-1927劉俊國(guó),劉艷輝等.PFNA治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的圍手術(shù)期護(hù)理[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(12):2120-2121背景隨著我國(guó)人口老齡化，老年人口日益增多，各類疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)老年骨科患者的特點(diǎn)老年患者并發(fā)癥多，以腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)為主，常有兩種以上并發(fā)癥同時(shí)存在，老年患者器官儲(chǔ)備功能及內(nèi)分泌穩(wěn)定性下降，容易發(fā)生全身代謝及水電解質(zhì)紊亂。高齡患者飲食減少、術(shù)中失血，若未注意及時(shí)補(bǔ)鉀往往造成嚴(yán)重低鉀血癥。胡福云.老年股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)闹委熜Ч捌鋵?duì)生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志志,20112,32(9):1926-1927劉俊國(guó),劉艷輝等.PFNA治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的圍手術(shù)期護(hù)理[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(12):2120-2121老年骨科患者的特點(diǎn)老年患者并發(fā)癥多，以腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、01020304目錄病例介紹治療經(jīng)過(guò)與治療措施護(hù)理計(jì)劃與經(jīng)過(guò)護(hù)理重點(diǎn)及疑難點(diǎn)第6

頁(yè)01020304目錄病例介紹治療經(jīng)過(guò)與治療措施護(hù)理計(jì)劃與經(jīng)過(guò)病史匯報(bào)基本資料：肖躍文，男，88歲，住院號(hào)：1824136主訴：不慎跌倒致右髖部疼痛伴活動(dòng)受限2天入院診斷：1.右股骨粗隆間骨折

2.慢性支氣管炎

病史匯報(bào)基本資料：肖躍文，男，88歲，住院號(hào)：182413病史匯報(bào)

既往史：既往有慢性支氣管炎病史、靜脈曲張病史

未予正規(guī)治療過(guò)敏史：無(wú)社會(huì)心理狀況：良好帶入骶尾部2.5x7cm2期皮膚壓力性損傷病史匯報(bào)

既往史：既往有慢性支氣管炎病史、靜脈曲張病史

護(hù)理評(píng)估

神志清，精神萎，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹壁無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/分

Barthel評(píng)分10分（重度）預(yù)防跌倒評(píng)分3分Braden評(píng)分11分（高危）AUtar評(píng)分:

15分（高危）

NRS2002:5分（重度）疼痛評(píng)分：3分（輕度疼痛）BMI:18.5kg/m2一般情況評(píng)估

護(hù)理評(píng)分生命體征：

T36.8℃P65/分R18次/分BP118/67mmhgSPO296%

護(hù)理評(píng)估

Barthe?？茩z查專科檢查檢查結(jié)果視右髖部明顯腫脹畸形，外旋畸形，未見(jiàn)明顯擦傷，左下肢靜脈曲張嚴(yán)重。觸右髖部傷處壓痛明顯，可觸及骨擦感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，末梢血運(yùn)正常。動(dòng)右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足趾活動(dòng)良好。余肢體未及明顯異常。量右下肢短縮約2cm?？茩z查?？茩z查檢查結(jié)果視右髖部明顯腫脹畸形，外旋畸形，未見(jiàn)X：右股骨粗隆間粉碎性骨折，遠(yuǎn)端內(nèi)收嵌插，右髖關(guān)節(jié)在位。

輔助檢查X：右股骨粗隆間粉碎性骨折，遠(yuǎn)端內(nèi)收嵌插，右髖關(guān)節(jié)在位。輔助實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目09-2610-0310-0410-0510-0610-0710-11總蛋白(60-80g∕L)52.049.4白蛋白(35-55g∕L)28.825.3血紅蛋(130-175g/l)10892101D-二聚體（0-31U∕L）38

C-反應(yīng)蛋白（0-10.0mg∕L)20.2

24.43鉀(3.5-5.5mmol/l)2.96

2.592.44

2.443.363.574.04鈣(2.2-2.7)1.861.791.861.832.031.911.99血清鐵(10.5-29.5)5.6

6.7實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目09-2610-0310-0410-0510-輔助檢查胸片：慢性支氣管炎肺氣腫;雙肺紋理增強(qiáng),分布紊亂,其外帶透光度明顯增大。肋間隙增寬,雙膈低平下降,心影狹長(zhǎng)。CT:右肺上葉微結(jié)節(jié)、右肺下葉鈣化灶;.兩肺上葉、右肺下葉纖維化;兩側(cè)胸膜增厚、左側(cè)胸膜鈣化灶;兩側(cè)少量胸腔積液;氣管內(nèi)絮狀影，分泌物可能輔助檢查胸片：慢性支氣管炎肺氣腫;雙肺紋理增強(qiáng),分布紊亂,

治療經(jīng)過(guò)8.30

09-30第6天10-13術(shù)后10日第6天血鉀正常停心電監(jiān)護(hù)及24小時(shí)尿量

09-26第2天09-25第1天第3天

10-05術(shù)后2天

10-03手術(shù)一級(jí)、普食、臥氣墊床、皮膚牽引、低分子肝素、絡(luò)泰SPO293%，予吸氧3升/分

輸B型Rh陽(yáng)性血漿200ml腰硬聯(lián)合麻醉下行PFNA術(shù)、監(jiān)護(hù)、血鉀2.59、補(bǔ)鉀、補(bǔ)液輸血連續(xù)3天血鉀危急值記24小時(shí)尿量患者術(shù)后康復(fù)良好，皮膚壓力性損傷已愈合，未發(fā)生潛在并發(fā)癥，予出院。10-07術(shù)后4天

出院情況出院情況護(hù)理計(jì)劃護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)疼痛與骨折及周圍軟組織損傷有關(guān)患者疼痛評(píng)分小于等于3分，夜間睡眠不受干擾1.評(píng)估患者疼痛的部位、程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀。2.重視對(duì)患者的健康教育及心里指導(dǎo)。3.創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。4.正確的體位擺放與翻身方法5.遵醫(yī)囑予以止痛藥物治療。患者每日疼痛發(fā)作次數(shù)小于兩次，夜間睡眠不受干擾皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床，皮膚長(zhǎng)期受壓有關(guān)患者受損皮膚得到保護(hù)，局部減壓1.利用Braden評(píng)分評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)2.氣墊床全身減壓，翻身拍背Q2h3.保持床單元清潔平整干燥4.保持局部皮膚清潔、干燥，移動(dòng)時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作5.改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況患者出院時(shí)帶入壓瘡?fù)耆献岳砟芰θ毕菖c骨折創(chuàng)傷引起肢體活動(dòng)障礙限制臥床有關(guān)患者住院期間自理需求得到滿足1.加強(qiáng)與患者溝通，做好心理護(hù)理2.將呼叫鈴，常用物品放在易取處關(guān)心體貼患者、協(xié)助完成生護(hù)護(hù)理做好三短六潔3.鼓勵(lì)患者做力所能及之事，逐步恢復(fù)自理能力患者臥床期間自理需求得到滿足，身心舒適有牽引失效的可能患者皮膚牽引持續(xù)在位有效1.告知患者及家屬牽引的重要性2.維持牽引在未有效患者牽引保持持續(xù)有效護(hù)理計(jì)劃護(hù)理相關(guān)護(hù)理護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)疼痛與骨折及周圍軟組織損護(hù)理計(jì)劃護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)疼痛營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲差，進(jìn)食量少有關(guān)患者飲食合理，生化指標(biāo)逐步正常1.予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)少食多餐2.合理飲食指導(dǎo)3.遵醫(yī)囑輸血制品、營(yíng)養(yǎng)液患者進(jìn)食較前好轉(zhuǎn)低效性呼吸型態(tài)與骨折創(chuàng)傷后制動(dòng)及肺部病變有關(guān)患者指脈氧維持在正常范圍1.指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽2.促進(jìn)患者胸壁運(yùn)動(dòng)如擴(kuò)胸、吹氣球、吊環(huán)3.保持呼吸道清潔扣背、霧化、濕化等4.多飲水患者指脈氧大于95%排便形態(tài)改變與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)患者逐步恢復(fù)排便形態(tài)1.指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的排便習(xí)慣2.飲水飲食指導(dǎo)3.遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉藥物及開塞露灌腸4.深呼吸腹部環(huán)形按摩被動(dòng)腸蠕動(dòng)患者重建正常大便形態(tài)電解質(zhì)紊亂與進(jìn)食少及腎臟儲(chǔ)備功能差有關(guān)患者血鉀正常，，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥1.予補(bǔ)鉀指導(dǎo)2.遵醫(yī)囑口服及靜脈補(bǔ)鉀，做好用藥指導(dǎo)3.定期復(fù)查生化4.并發(fā)癥的觀察患者血鉀恢復(fù)正常潛在并發(fā)癥：DVT住院期間未發(fā)生DVT1.協(xié)助并指導(dǎo)功能鍛煉，2.飲食飲水指導(dǎo)3.遵醫(yī)囑予氣壓治療5.遵醫(yī)囑予低分子肝素藥物治療患者未發(fā)生DVT護(hù)理計(jì)劃護(hù)理相關(guān)護(hù)理護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)疼痛營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需護(hù)理重點(diǎn)A病情觀察及處理B呼吸道管理C疼痛管理D營(yíng)養(yǎng)支持EDVT管理F排便管理護(hù)理重點(diǎn)A病情觀察及處理B呼吸道管理C疼痛管理D營(yíng)養(yǎng)支持ED護(hù)理疑點(diǎn)與難點(diǎn)

護(hù)理難點(diǎn)術(shù)后為何出現(xiàn)低鉀危急值護(hù)理難點(diǎn)呼吸道管理護(hù)理難點(diǎn)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理護(hù)理疑點(diǎn)護(hù)理疑點(diǎn)與難點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn)術(shù)后為何出現(xiàn)低鉀危急值護(hù)理難點(diǎn)呼吸道管

觀察要點(diǎn)密切觀察患者病情變化仍然是護(hù)理的基礎(chǔ)及重點(diǎn)生命體征意識(shí)變化瞳孔變化傷口血運(yùn)護(hù)理重點(diǎn)-----病情觀察觀察要點(diǎn)密切觀察患者病情變化仍然是護(hù)理的基礎(chǔ)及重點(diǎn)生命體征生命體征：術(shù)后心電監(jiān)護(hù)至病情平穩(wěn)，注意低鉀血癥時(shí)的心律情況，重點(diǎn)關(guān)注麻醉藥效消失后高齡患者脈搏、血壓等體征變化，特別是高血壓、心腦血管病變時(shí)，在維持供氧的同時(shí)可適當(dāng)放寬使用止痛藥，以避免出現(xiàn)高血壓、心衰、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。意識(shí)、瞳孔：低鉀時(shí)神志淡漠或煩躁不安，血鉀低于2.0mmol/L，可出現(xiàn)嗜睡、神志不清傷口敷料及引流情況肌力：低鉀血癥可引起肌無(wú)力、肌肉疼痛、痙攣等并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：傷口感染、DVT、肺部感染、壓力性損傷、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、電解質(zhì)紊亂等護(hù)理重點(diǎn)-----病情觀察生命體征：術(shù)后心電監(jiān)護(hù)至病情平穩(wěn)，注意低鉀血癥時(shí)的心律情況，低血鉀心電圖表現(xiàn)當(dāng)血鉀逐漸減低時(shí),心電圖上呈現(xiàn)進(jìn)行性ST段下降，T波由直立變?yōu)槠教?雙向或倒置,U波逐漸增高,T-U融合。當(dāng)血清鉀濃度降低至3mmo1/L時(shí)，U波開始增高。

當(dāng)血清鉀低至2.5mmo1/L左右時(shí),T-U完全融合呈“駱駝背狀”。低血鉀心電圖表現(xiàn)當(dāng)血鉀逐漸減低時(shí),心電圖上呈現(xiàn)進(jìn)行性ST段護(hù)理疑點(diǎn)----低鉀血癥危急值

血清鉀低于3.5mmol/L以下，稱為低鉀血癥。護(hù)理疑點(diǎn)----低鉀血癥危急值

血清鉀低于3.5mmol/L護(hù)理疑點(diǎn)分析低鉀血癥發(fā)生的原因攝入不足食納差圍手術(shù)期禁食過(guò)久丟失過(guò)多消化道、汗液、腎臟細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)堿中毒、低鉀性周期性麻痹、甲亢等護(hù)理疑點(diǎn)分析低鉀血癥發(fā)生的原因攝入不足食納差圍手術(shù)期禁食過(guò)久13524口服補(bǔ)鉀:以氯化鉀為主,將氯化鉀融入水中或果汁中定時(shí)服用,可減少胃腸道刺激準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量飲食護(hù)理：護(hù)理重點(diǎn)----低鉀血癥的護(hù)理相關(guān)因素：與術(shù)后及攝入不足有關(guān)護(hù)理措施遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀:用藥觀察：生化指標(biāo)、心電監(jiān)護(hù)13524口服補(bǔ)鉀:以氯化鉀為主,將氯化鉀融入水中或果汁中定護(hù)理疑點(diǎn)----低鉀危急值血清鉀低于3.5mmol/L以下，稱為低鉀血癥。靜脈：2g靜脈1g口服5g靜脈3.5g口服6g靜脈1g口服3g靜脈1g口服3g口服3g護(hù)理疑點(diǎn)----低鉀危急值血清鉀低于3.5mmol/L以下，疑問(wèn)討論你覺(jué)得該患者在低鉀血癥的預(yù)防及治療護(hù)理中存在哪些問(wèn)題？疑問(wèn)討論你覺(jué)得該患者在低鉀血癥的預(yù)防及治療護(hù)理中存在哪些問(wèn)題問(wèn)題討論低鉀的原因低鉀的臨床變現(xiàn)補(bǔ)鉀的原則常用補(bǔ)鉀藥物及方法問(wèn)題討論低鉀的原因臨床表現(xiàn)

低鉀血癥以累及心臟和肌肉為主，可引起心血管、肌肉、神經(jīng)、消化道及內(nèi)分泌等多系統(tǒng)功能障礙。臨床表現(xiàn)與血鉀下降速度、程度、伴隨其他電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂先關(guān)。伴有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少時(shí)，低血鉀的癥狀有時(shí)候表現(xiàn)不明顯而被缺水缺鈉癥狀掩蓋，當(dāng)缺水被糾正后，血鉀被稀釋，低血鉀的癥狀才會(huì)表現(xiàn)出來(lái)。一般血清鉀＜3.0mmol/L才可能出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)低鉀血癥以累及心臟和肌肉為主，可引起心血管、肌

補(bǔ)鉀需了解的常規(guī)要點(diǎn)1、正常成人每日生理需要量：3-4g（75-100mmol）。2、人體每天排鉀量約為75mmol（約3g），主要經(jīng)腎臟、皮膚及大便排泄。腎臟排鉀特點(diǎn)：“多吃多排、少吃少排、不吃也排”3、補(bǔ)鉀≠補(bǔ)氯化鉀4、1g氯化鉀含鉀約為0.53g；1g氯化鉀含鉀量為13.4mmol5、臨床上很難判定缺鉀程度，根據(jù)血清測(cè)定結(jié)果計(jì)算補(bǔ)鉀的方法并不十分準(zhǔn)確、實(shí)用。通常采用分次補(bǔ)鉀，邊補(bǔ)邊監(jiān)測(cè)的方法。補(bǔ)鉀需了解的常規(guī)要點(diǎn)1、正常成人每日生理補(bǔ)鉀途徑補(bǔ)鉀途徑

靜脈補(bǔ)鉀原則1.補(bǔ)鉀濃度小于0.3％，中心靜脈小于3％。（此濃度指的是KCL的濃度，即1000ml液體中KCL量不超過(guò)3g）2.補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快，一般每小時(shí)不超過(guò)10mmol（0.75g）或每分鐘滴數(shù)不超過(guò)80滴。3.見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，尿量超過(guò)40ml/h后才能補(bǔ)鉀。4.忌靜脈直接推注。靜脈補(bǔ)鉀原則1.補(bǔ)鉀濃度小于0.3％，中心靜脈小于補(bǔ)鉀種類氯化鉀含鉀13.4mmol/g，含鉀量高，可口服及靜脈用藥；缺點(diǎn)是胃腸道副作用大，還可引起血氯加重酸中毒，伴有酸中毒及高氯血癥患者不宜使用。枸櫞酸鉀含鉀9mmol/g，枸櫞酸經(jīng)肝臟代謝后生成碳酸根，可同時(shí)糾正酸中毒，但肝功能明顯受損時(shí)不宜使用。谷氨酸鉀含鉀4.5mmol/g，適用于肝功能衰竭者。門冬氨酸鉀鎂含鉀3.0mmol/g和鎂3.5mmol/g，門冬氨酸鉀鎂可以促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而鎂離子和鉀離子有協(xié)同作用，有利于糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀，尤其適宜伴低鎂血癥者。補(bǔ)鉀種類枸櫞酸鉀含鉀9mmol/g，枸櫞酸經(jīng)肝臟代謝后生

補(bǔ)鉀方案（以氯化鉀為例）參考人衛(wèi)七版內(nèi)科學(xué)輕度缺鉀：血清鉀3.0~3.5mmol/L，可補(bǔ)充鉀100mmol（相當(dāng)于氯化鉀8.0克）中度缺鉀：血清鉀2.5~3.0mmol/L，可補(bǔ)充鉀300mmol（相當(dāng)于氯化鉀24克）重度缺鉀：血清鉀2.0~2.5mmol/L，可補(bǔ)充鉀500mmol（相當(dāng)于氯化鉀40克）注意：這些鉀不是一天補(bǔ)足的，要分三四天。所以臨床上有補(bǔ)鉀3,6,9的學(xué)說(shuō)，即：輕度缺鉀一天補(bǔ)充氯化鉀3g，中度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀6g，重度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀9g、若病人不能進(jìn)食，需加上每日生理需要量，即加上氯化鉀6g；若能吃，吃的不夠酌情加生理需要量。補(bǔ)鉀方案（以氯化鉀為例）參考人衛(wèi)七版內(nèi)科學(xué)輕度缺鉀：靜脈補(bǔ)鉀方案推薦第一級(jí)初出茅廬

方法：10%kcl30ml加入1000ml液體，優(yōu)點(diǎn)安全，大靜脈即可，缺點(diǎn)補(bǔ)液量較大

第二級(jí)融會(huì)貫通

方法10%kcl15ml微量泵加入35ml液體，小于8ml/h，優(yōu)點(diǎn)安全，大靜脈即可，補(bǔ)液量小，但補(bǔ)鉀量不多

第三級(jí)爐火純青

方法：10%kcl15ml微量泵加至35ml液體，8-20ml/h優(yōu)點(diǎn)安全，補(bǔ)液量小，補(bǔ)鉀量多，對(duì)血管有刺激一般需要中心靜脈，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。

第四級(jí)登峰造極

方法：10%kcl30ml微量泵加至20ml液體，10-50ml/h，氯化鉀0.74g/h--3g/h(極量)，必須心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)血?dú)猓啃r(shí)測(cè)電解質(zhì)，配備搶救藥品。第五級(jí)天外飛仙方法：10%KCL原液經(jīng)中心靜脈手工緩慢靜推。靜脈補(bǔ)鉀方案推薦第一級(jí)初出茅廬

方法：10%kcl3護(hù)理難點(diǎn)-----呼吸道管理高齡患者由于自身生理機(jī)能下降，加之疼痛、麻醉及手術(shù)刺激等因素傷后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為19%，其中以肺部感染及肺栓最為常見(jiàn)。吳國(guó)豪,,莊秋林.重視圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,31(2):109.護(hù)理難點(diǎn)-----呼吸道管理高齡患者由于自身生理機(jī)能下降，加呼吸道集束化管理健康教育戒煙、飲食、環(huán)境體位護(hù)理低半臥位中凹臥位保持呼吸道通暢深呼吸有效咳痰、翻身拍背、霧化、口咽濕化、加強(qiáng)功能鍛煉擴(kuò)胸、吊環(huán)、踝泵口腔護(hù)理保持口腔清潔防誤吸吸氧療法吸氧流量及吸氧時(shí)間防栓治療低分子肝素抗凝氣壓泵、防肺栓呼吸道集束化管理健康教育戒煙、飲食、環(huán)境體位護(hù)理低半臥位中體位護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)道：平臥位可使潮氣量減少9.2%，半臥位可使肺活量增加10%-15%，髖部骨折患者入院后大部分予以骨牽引或皮膚牽引，均需臥床，臥床時(shí)間越長(zhǎng)，肺部感染率就越高，主要由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)肺下部血液循環(huán)不良，常常發(fā)生肺組織淤血與水腫等，容易引起墜積性肺炎。因此病情準(zhǔn)許情況下即給予低半臥位，雙下肢均可適當(dāng)抬高，使患者處于中凹位，同時(shí)避免患者下滑產(chǎn)生摩擦力與剪切力，注意保護(hù)骶尾部皮膚金佳，艾紅珍等,髖部骨折高齡患者的呼吸系統(tǒng)管理與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(22):2070-2071.體位護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)道：平臥位可使潮氣量減少9.2%，半臥位可使肺濕化氣道、稀釋痰液異丙托溴銨愛(ài)全樂(lè)1mg+吸入用布地奈德混懸液普米克1mg+生理鹽水3ml霧化吸入。沐舒坦30mg靜脈注射每日2-3次。采用a-糜蛋白酶2萬(wàn)U+生理鹽水100ml，沿嘴角注入，用于口咽部濕化。濕化氣道、稀釋痰液異丙托溴銨愛(ài)全樂(lè)1mg+吸入用布地奈德混懸氧氣霧化吸入異丙托溴銨愛(ài)全樂(lè)1mg+吸入用布地奈德混懸液普米克1mg+生理鹽水3ml氧氣霧化吸入。選擇慢噴模式霧化速率0.2ml/min氣溶膠平均粒徑3.27um氧氣霧化吸入異丙托溴銨愛(ài)全樂(lè)1mg+吸入用布地奈德混懸液普米霧粒直徑與沉積部位霧粒直徑（um）霧粒在氣道內(nèi)的沉積部位＞100不能進(jìn)入氣道100-10口腔10-5鼻咽腔5-2傳導(dǎo)氣道2-1肺泡＜1不能沉積，被呼出參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)呼吸治療學(xué)組、霧化治療專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014.27(11):805-808.霧粒直徑與沉積部位霧粒直徑（um）霧粒在氣道內(nèi)的沉積部位＞1霧化吸入最佳實(shí)踐證據(jù)證據(jù)應(yīng)用患者認(rèn)知和配合能力如何，將直接影響霧化治療的效果及患者安全性流程中增加患者認(rèn)知和配合能力的比重呼吸道應(yīng)保持通暢，可先清除呼吸道積液，再行霧化吸入，利于氣溶膠在下呼吸道和肺內(nèi)沉積流程中護(hù)士應(yīng)判斷呼吸道通暢情況指導(dǎo)患者經(jīng)口吸入藥物，指導(dǎo)患者進(jìn)行平靜呼吸，間歇深呼吸，治療時(shí)應(yīng)緩慢吸氣（4-5s），增加吸氣后屏氣時(shí)間（5-10s），有利于氣溶膠的肺內(nèi)沉積。流程中教會(huì)患者霧化吸入方式，解釋霧化目的，直至教會(huì)患者呼吸方式后，再做霧化，每次做霧化前都進(jìn)行宣教。氣溶膠顆粒大小會(huì)影響霧化治療效果有治療價(jià)值在0.5-10um，以3.0-5.0um為佳霧化器選擇慢噴模式4-6升/分氧流量能達(dá)到較好的治療效果準(zhǔn)確調(diào)節(jié)氧流量球型浮標(biāo)在中間為準(zhǔn)霧化吸入最佳實(shí)踐證據(jù)證據(jù)應(yīng)用患者認(rèn)知和配合能力如何，將直接影靜脈用藥，消炎、稀釋痰液沐舒坦30mg靜脈注射每日2-3次。參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016.96(21):1639-1642.靜脈用藥，消炎、稀釋痰液沐舒坦30mg靜脈注射每日2-3次?？谘什繚窕捎胊-糜蛋白酶2萬(wàn)U+生理鹽水100ml，沿嘴角注入，用于口咽部濕化?？谘什繚窕捎胊-糜蛋白酶2萬(wàn)U+生理鹽水100ml，沿嘴角滴入時(shí)間、量依據(jù)痰液粘稠度而定痰液黏稠度+：痰液如米湯或白色泡沫樣，痰液易咳出；++:痰液外觀比較粘稠，吸痰較困難；+++:痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰困難，++++:吸不出痰液，有痰痂

滴入時(shí)間、量依據(jù)痰液粘稠度而定痰液黏稠度痰液粘稠度濕化量濕化頻率+1ml1次/3h++2ml1次/2h+++3ml1次/1h++++4ml1次/0.5-1h

滴入濕化液的量及頻率參考文獻(xiàn)：沈曉芳，沈艷婷，王琪，王久萍.重癥非人工氣道患者痰液濕化效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008(15):43-44.痰液粘稠度濕化量濕化頻率+1ml1次/3h++2ml1次/2口咽部濕化注意事項(xiàng)滴入量、時(shí)間不是一成不變的，主要根據(jù)痰液黏稠度及吞咽功能情況確定滴入濕化液的量和間隔時(shí)間。滴入濕化液時(shí)，患者宜側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以防誤吸，且要從口腔上方滴入以擴(kuò)大濕化范圍。口咽部滴入濕化液對(duì)吞咽功能障礙者要謹(jǐn)慎，量適當(dāng)減少，一次總量不超過(guò)3ml，并采用咽部健側(cè)臥位，以防誤吸。如清醒患者，囑將濕化液含在口咽部，勿吞下。口咽部濕化注意事項(xiàng)滴入量、時(shí)間不是一成不變的，主要根據(jù)痰液黏呼吸訓(xùn)練（1）腹式呼吸法（2）抗阻力腹式呼吸作用（3）鼓勵(lì)患者吹氣球訓(xùn)練（4）呼吸訓(xùn)練器的使用呼吸訓(xùn)練（1）腹式呼吸法（2）抗阻力腹式呼吸作用（3）鼓勵(lì)患預(yù)防感染A防止誤吸：B保持口鼻清潔C落實(shí)院感防控預(yù)防感染A防止誤吸：B保持口鼻清潔C落實(shí)院感防控氧氣吸入根據(jù)患者血氧情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，選擇給養(yǎng)方式及給養(yǎng)濃度，慢性支氣管炎患者注意長(zhǎng)期低流量氧療。氧氣吸入根據(jù)患者血氧情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，選擇給養(yǎng)方式及給養(yǎng)濃護(hù)理重點(diǎn)-----疼痛管理護(hù)理重點(diǎn)-----疼痛管理問(wèn)題討論1

疼痛的評(píng)估方法2創(chuàng)傷患者疼痛的機(jī)理3.我科常用止痛藥物4.用藥觀察內(nèi)容問(wèn)題討論1疼痛的評(píng)估方法護(hù)理重點(diǎn)-----DVT管理DVT指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見(jiàn)。護(hù)理重點(diǎn)-----DVT管理DVT指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝魯?shù)婪?威爾紹病理學(xué)之父Virchow’s三要素血液.高凝管壁.受損血流.減緩血栓形成易患因素外傷燒傷手術(shù)缺氧靜脈曲張既往血栓易患因素高齡高脂肥胖脫水應(yīng)激癌癥藥物易患因素制動(dòng)術(shù)后產(chǎn)后中風(fēng)魯?shù)婪?威爾紹Virchow’s三要素血液.高凝管壁.受損髖、膝部置換手術(shù)長(zhǎng)期臥床嚴(yán)重創(chuàng)傷心肌梗死脊柱骨折靜脈曲張既往有血栓史中風(fēng)心力衰竭

髖部骨折好發(fā)人群髖、膝部置換手術(shù)長(zhǎng)期嚴(yán)重心肌脊柱靜脈既往有中風(fēng)心力髖部好發(fā)骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群?。?！骨科大手術(shù)患者必須常規(guī)預(yù)防VTE！??！骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高脛后靜脈腓靜脈脛腓干靜脈脛前靜脈腘靜脈股淺靜脈股總靜脈髂外靜脈髂總靜脈腓腸肌靜脈股深靜脈髂內(nèi)靜脈

下肢深靜脈回流系統(tǒng)比目魚肌靜脈脛后腓靜脈脛腓干靜脈脛前腘靜脈股淺靜脈股總靜脈髂外靜脈髂總彩超靜脈造影其他目前診斷DVT首選檢查，診斷準(zhǔn)確診斷DVT金標(biāo)準(zhǔn)，能使靜脈直接顯像血液檢查、CT、磁共振等輔助檢查彩超靜脈造影其他目前診斷DVT首選檢查，診斷準(zhǔn)確診斷DV1疼痛

2肢體腫脹

3淺靜脈曲張是最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血栓激發(fā)血管壁炎癥發(fā)硬和血栓遠(yuǎn)段靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。最主要的癥狀，是由于血栓遠(yuǎn)端靜脈壓力增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管的濾過(guò)壓也增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流，則加重了肢體腫脹。是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。臨床表現(xiàn)1疼痛2肢體腫脹3淺靜脈曲張是最早出現(xiàn)的癥狀，主要基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施DVT的預(yù)防“三劍客”基本預(yù)防措施DVT的預(yù)防“三劍客”DVT的預(yù)防“三劍客”

基本預(yù)防

藥物預(yù)防物理預(yù)防132DVT的預(yù)防“三劍客”基本預(yù)防藥物預(yù)防物理預(yù)防1骨科疑難病例討論--1-課件4討論時(shí)間

1.下肢深靜脈血栓的分類?2.下肢不同部位的血栓是否都需要臥床休息、患肢制動(dòng)？患肢制動(dòng)程度？3.臥床患者肢體活動(dòng)范圍？4.早期下床活動(dòng)是否確實(shí)可行和安全？5.那些部位的血栓可發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞？討論時(shí)間1.下肢深靜脈血栓的分類?評(píng)估下肢DVT脫落的風(fēng)險(xiǎn)1評(píng)估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險(xiǎn)2預(yù)防血栓脫落的護(hù)理措施3預(yù)防新發(fā)血栓和血栓延伸4VTE的臨床處理評(píng)估下肢DVT脫落的風(fēng)險(xiǎn)1評(píng)估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險(xiǎn)2預(yù)防評(píng)估下肢DVT脫落的風(fēng)險(xiǎn)1血栓的穩(wěn)定性急性期血栓容易脫落亞急性和慢性不容易脫落評(píng)估下肢DVT脫落的風(fēng)險(xiǎn)1血栓的穩(wěn)定性急性期血栓容易脫落評(píng)估下肢DVT脫落的風(fēng)險(xiǎn)1下肢DVT超聲診斷方法①急性血栓（0—14天）：低回聲或無(wú)回聲、靜脈增粗、不能壓癟、偶見(jiàn)漂浮血栓、有血流信號(hào)或無(wú)血流信號(hào)。②亞急性血栓（15—30天）：回聲增強(qiáng)、管徑縮小、血流恢復(fù)、側(cè)支循環(huán)。③慢性血栓（30天以上）：中強(qiáng)回聲或呈纖維條索、管壁增厚、靜脈瓣破壞血液反流。評(píng)估下肢DVT脫落的風(fēng)險(xiǎn)1下肢DVT超聲診斷方法評(píng)估下肢DVT脫落的風(fēng)險(xiǎn)1判斷血栓急、慢性

①超聲發(fā)現(xiàn)血栓時(shí)間：2周內(nèi)急性血栓，2周后為亞急性或慢性。②超聲影像表現(xiàn)：回聲的強(qiáng)弱，管徑有無(wú)擴(kuò)張，漂浮血栓?、垩獫{D-二聚體：持續(xù)升高或居高不下急性；逐漸下降慢性。④肢體臨床癥狀：肢體腫脹、疼痛、皮溫高急性期，80%有些沒(méi)癥狀。評(píng)估下肢DVT脫落的風(fēng)險(xiǎn)1判斷血栓急、慢性評(píng)估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險(xiǎn)2肺栓塞發(fā)生情況：國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，45%的下肢DVT患肢可能會(huì)發(fā)生PTE，其中75%無(wú)癥狀，4%為致死性。評(píng)估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險(xiǎn)2肺栓塞發(fā)生情況：評(píng)估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險(xiǎn)2（1）PTE嚴(yán)重程度與血栓發(fā)生部位有關(guān)腘靜脈及其以近靜脈管徑粗大，形成血栓可能較大，栓子脫落堵塞肺動(dòng)脈主干及其大分支幾率較高。文獻(xiàn)報(bào)道90例收住EICU患者，其中有90%的血栓是來(lái)源于腘靜脈到髂靜脈的近端深靜脈。尤其是漂浮血栓者發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞達(dá)20%評(píng)估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險(xiǎn)2（1）PTE嚴(yán)重程度與血栓發(fā)生評(píng)估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險(xiǎn)2（2）發(fā)生PTE的幾率與血栓發(fā)生肢體有關(guān)左右下肢靜脈特殊解剖結(jié)構(gòu)：①腔靜脈與左髂靜脈成鈍角、與右髂靜脈成銳角；②右髂總動(dòng)脈行走于左髂靜脈前，對(duì)其有壓迫作用；③部分人左髂靜脈與股靜脈交界處有先天性狹窄和膜狀結(jié)構(gòu)。評(píng)估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險(xiǎn)2（2）發(fā)生PTE的幾率與血栓發(fā)評(píng)估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險(xiǎn)2（2）發(fā)生PTE的幾率與血栓發(fā)生肢體有關(guān)尤其注意理念改變：①左下肢易發(fā)生血栓，但卻不易脫落。②右下肢發(fā)生血栓少，但一旦形成，其發(fā)生PTE的機(jī)會(huì)多于左下肢評(píng)估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險(xiǎn)2（2）發(fā)生PTE的幾率與血栓發(fā)評(píng)估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險(xiǎn)2（3）發(fā)生嚴(yán)重PTE的可能情況不穩(wěn)定血栓—急性血栓大血栓—腘靜脈及其以近靜脈血栓右下肢血栓比左下肢更容易脫落評(píng)估可能發(fā)生嚴(yán)重PTE的風(fēng)險(xiǎn)2（3）發(fā)生嚴(yán)重PTE的可能情況預(yù)防新發(fā)血栓和血栓延伸DVT患者健肢可床上活動(dòng)患肢踝泵和足趾運(yùn)動(dòng)漂浮血栓者需要嚴(yán)格制動(dòng)腘靜脈以近血栓需要臥床，患肢制動(dòng)脛、腓靜脈血栓無(wú)漂浮血栓可適當(dāng)床上活動(dòng)小腿肌間靜脈血栓可自由活動(dòng)，但不可擠壓下腔靜脈濾器置入者可適當(dāng)早期活動(dòng)抗凝治療是最重要措施預(yù)防