大咯血的診斷和治療課件

大咯血的診斷和治療利群醫(yī)院呼吸內(nèi)科周奇興1大咯血的診斷和治療利群醫(yī)院呼吸內(nèi)科周奇興1咯血（Hemoptysis）的定義？2咯血（Hemoptysis）的定義？2什么是大咯血？一次咯血量超過100ml24小時內(nèi)咯血量超過600ml3什么是大咯血？一次咯血量超過100ml3咯血時應(yīng)觀察以下指標(biāo)？咯血量營養(yǎng)狀況面色脈搏呼吸血壓是否有紫紺4咯血時應(yīng)觀察以下指標(biāo)？咯血量4血供？95%來源于肺動脈5%來源于支氣管動脈5血供？95%來源于肺動脈5大咯血的來源？90%來源于支氣管循環(huán)10%來源于肺循環(huán)6大咯血的來源？90%來源于支氣管循環(huán)6病因氣管、支氣管疾患肺部疾患心血管疾患全身性疾患7病因氣管、支氣管疾患7氣管、支氣管疾患?xì)夤艿牧?、惡性腫瘤急、慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管囊腫支氣管結(jié)石支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管腺瘤8氣管、支氣管疾患?xì)夤艿牧?、惡性腫瘤8肺部疾患肺炎（尤其是Klebsiella肺炎）肺結(jié)核原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌肺膿腫肺吸蟲病肺血吸蟲病肺隔離癥肺曲菌病肺塵埃沉著病特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥肺挫傷9肺部疾患肺炎（尤其是Klebsiella肺炎）9心血管疾病肺梗死原發(fā)性肺動脈高壓肺動靜脈瘺急性左心衰二尖瓣狹窄心房粘液瘤纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞結(jié)節(jié)性動脈周圍炎10心血管疾病肺梗死二尖瓣狹窄10全身性疾病血小板減少白血病再生障礙性貧血血友病彌漫性血管內(nèi)凝血抗凝劑治療流行性出血熱等11全身性疾病血小板減少11常見三大病因支氣管擴(kuò)張（約30%）肺癌（約20%）肺結(jié)核（約15-20%）12常見三大病因支氣管擴(kuò)張（約30%）12診斷步驟詢問病史體格檢查實驗室檢查13診斷步驟詢問病史13病史支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咯血伴有慢性咳痰，痰量較多，胸片有改變支氣管腺瘤：年輕患者，女性，反復(fù)發(fā)作的慢性咯血而無其他癥狀者肺癌：40歲以上，男性，吸煙，伴有聲嘶、嗆咳、體重減輕空洞性肺結(jié)核：有肺結(jié)核病史，咯血的同時伴有低熱、咳嗽、消瘦肺膿腫：咯血伴有發(fā)熱、咳惡臭膿痰肺挫傷：近期有胸部鈍性外傷史肺栓塞：咯血伴有胸膜炎14病史支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咯血伴有慢性咳痰，痰量較多，胸片有改變1體格檢查共性：患側(cè)肺野呼吸音減弱、粗糙或出現(xiàn)濕羅音支氣管源性支擴(kuò)，因出血量大而出現(xiàn)羅音肺梗死、肺膿腫等疾病可累及胸膜出現(xiàn)胸膜摩擦音反復(fù)慢性肺栓塞、二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓可出現(xiàn)肺動脈壓力增高支氣管不完全阻塞可出現(xiàn)哮鳴音遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥伴肺動脈畸形可出現(xiàn)體循環(huán)動、靜脈交通或在肺野區(qū)聞及血管雜音15體格檢查共性：患側(cè)肺野呼吸音減弱、粗糙或出現(xiàn)濕羅音15實驗室檢查血液學(xué)檢查痰液檢查胸部X線檢查支氣管鏡檢查支氣管造影血管造影（選擇性支氣管動脈造影和肺動脈造影）核素掃描16實驗室檢查血液學(xué)檢查16血液學(xué)檢查炎癥：白細(xì)胞總數(shù)常增加，可有核左移白血?。嚎砂l(fā)現(xiàn)有幼稚型白細(xì)胞寄生蟲?。嚎梢娛人崃＜?xì)胞增多出血性疾?。簯?yīng)測定出凝血時間、凝血酶原時間及血小板17血液學(xué)檢查炎癥：白細(xì)胞總數(shù)常增加，可有核左移17痰液檢查痰涂片和培養(yǎng)可以查找：一般致病菌、結(jié)核菌、真菌、寄生蟲及腫瘤細(xì)胞18痰液檢查痰涂片和培養(yǎng)18胸部X線檢查支擴(kuò)：出現(xiàn)沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影肺膿腫：出現(xiàn)液平肺腫瘤：出現(xiàn)實質(zhì)性病灶19胸部X線檢查支擴(kuò)：出現(xiàn)沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影19胸部CT對囊狀支氣管擴(kuò)張的敏感性為100%對柱狀支氣管擴(kuò)張的敏感性為94%特異性為100%對活動性大咯血的患者，應(yīng)在咯血停止后進(jìn)行20胸部CT對囊狀支氣管擴(kuò)張的敏感性為100%20支氣管鏡檢查：咯血期間、及早早期施行支氣管鏡檢查可更加準(zhǔn)確地確定出血部位可顯著提高咯血病因診斷的正確率為治療方法的選擇和實施提供依據(jù)（外科手術(shù)、支氣管動脈栓塞術(shù)）可直接對出血部位進(jìn)行局部止血21支氣管鏡檢查：咯血期間、及早早期施行支氣管鏡檢查可更加準(zhǔn)確地支氣管造影目前支氣管造影主要用于：為證實局部支氣管擴(kuò)張（包括隔離的肺葉）的存在為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支氣管擴(kuò)張患者存在更廣泛的病變22支氣管造影目前支氣管造影主要用于：22血管造影選擇性支氣管動脈造影明確出血的準(zhǔn)確部位；發(fā)現(xiàn)支氣管動脈的異常擴(kuò)張、扭曲變形、動脈瘤形成以及體循環(huán)-肺循環(huán)交通支的存在肺動脈造影對空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等疾患引起的頑固性大咯血；懷疑有侵蝕性假性動脈瘤、肺動脈畸形者，應(yīng)在做選擇性支氣管動脈造影的同時，加做肺動脈造影23血管造影選擇性支氣管動脈造影23核素掃描

出血停止后行通氣/灌注掃描有助于明確肺栓塞的診斷24核素掃描出血停止后行通氣/灌注掃描有助于明確肺栓塞鑒別診斷上呼吸道出血和咯血的鑒別嘔血與咯血的鑒別25鑒別診斷上呼吸道出血和咯血的鑒別25嘔血與咯血的鑒別咯血嘔血病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌消化性潰瘍、肝硬化等癥狀喉癢、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐血液性狀鮮紅色，泡沫狀伴有痰液，堿性暗紅色，伴有食物殘渣，酸性演變大咯血后常持續(xù)痰血數(shù)天，除非咽入多量血液，否則少見黑便嘔血停止后無持續(xù)痰血，但常有黑便，甚至便血26嘔血與咯血的鑒別咯血嘔血病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌消化性潰瘍、肝治療一般處理止血治療藥物止血支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)放射治療27治療一般處理27一般治療絕對臥床（患側(cè)）消除緊張和恐懼心理減少一些不必要的搬動鼓勵咳出滯留在呼吸道的陳舊積血必要時可用小劑量鎮(zhèn)靜劑劇烈咳嗽者可用鎮(zhèn)咳藥28一般治療絕對臥床（患側(cè)）28藥物止血神經(jīng)垂體（垂體后葉素）血管擴(kuò)張劑一般止血藥29藥物止血神經(jīng)垂體（垂體后葉素）29垂體后葉素機(jī)理：直接作用于血管平滑肌，有強(qiáng)烈的血管收縮作用。使肺小動脈收縮，肺血流量減少，肺循環(huán)壓力降低，有利于肺血管破裂處血凝塊的形成用法：5-10u+25%葡萄糖液20-40ml靜推（10-15分鐘）；或10-20u+5%葡萄糖250-500ml靜滴不良反應(yīng)：頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意、血壓升高30垂體后葉素機(jī)理：直接作用于血管平滑肌，有強(qiáng)烈的血管收縮作用。血管擴(kuò)張劑機(jī)理：擴(kuò)張肺血管，降低肺動脈壓及肺小動脈楔壓或肺毛細(xì)血管楔壓；體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)中適應(yīng)癥：高血壓、冠心病、肺心病及妊娠患者用法：酚妥拉明（10-20mg+5%葡萄糖250-500ml靜滴，1次/日，5-7天）；普魯卡因（50mg+25%葡萄糖液20-40ml，靜推，1次/4-6小時；或300-500mg+5%葡萄糖500ml，靜滴，1次/日，首次用應(yīng)做皮試）；阿托品、654-2（阿托品1mg或654-2針劑20mg，肌注或皮下注射）31血管擴(kuò)張劑機(jī)理：擴(kuò)張肺血管，降低肺動脈壓及肺小動脈楔壓或肺毛一般止血藥6-氨基己酸（EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PABA）：抑制纖維蛋白的溶解達(dá)到止血目的酚磺乙胺（止血敏）：增強(qiáng)血小板功能和粘合力，減少血管滲透性巴曲酶（立止血，Reptilase）：巴西蝮蛇的毒液分離和提純的一種血凝酶，有止血功能但血液的凝血酶原數(shù)量不增加，故無血栓形成危險其他：安絡(luò)血（減少毛細(xì)血管滲漏）；維生素K（參與凝血酶原的合成）；魚精蛋白（對抗肝素）；中藥云南白藥、各種止血粉32一般止血藥6-氨基己酸（EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PA支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用目的：明確出血部位；清除氣道內(nèi)的陳舊積血；配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法進(jìn)行有效止血方法支氣管灌洗（4°C冰生理鹽水）局部用藥（1:2000腎上腺素等）氣囊填塞（Fogarty氣囊導(dǎo)管）33支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用目的：33選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)34選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)34放射治療不適合手術(shù)及支氣管動脈栓塞的晚期肺癌部分肺部曲菌感染引起的大咯血35放射治療不適合手術(shù)及支氣管動脈栓塞的晚期肺癌35手術(shù)治療的適應(yīng)癥24小時咯血量超過1500ml，或24小時內(nèi)一次咯血量達(dá)500ml，經(jīng)內(nèi)科治療無止血趨勢反復(fù)大咯血，有引起窒息先兆時一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆病變（支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲球菌病）36手術(shù)治療的適應(yīng)癥24小時咯血量超過1500ml，或24小時內(nèi)手術(shù)治療的禁忌癥兩肺廣泛的彌漫性病變（兩肺廣泛支氣管擴(kuò)張、多發(fā)性支氣管肺囊腫）全身情況差，心肺功能代償不全非原發(fā)性肺部病變所引起的咯血37手術(shù)治療的禁忌癥兩肺廣泛的彌漫性病變（兩肺廣泛支氣管擴(kuò)張、多手術(shù)時機(jī)的選擇活動性大咯血