糖尿病眼病課件

糖尿病眼病

糖尿病眼病

疾病簡介糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy。DR)是糖尿病(diabetesmellitus，DM)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是成年人低視力和致盲的主要原因，它嚴(yán)重影響著全球成千上萬人的生活質(zhì)量。目前我國糖尿病確診患者超過9000萬，隱性患者近1.5億。糖尿病病史10年患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率為50%；超過20年的患者患病率幾乎為100%。糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，且無有效的治愈方法，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對延緩其進展至關(guān)重要，可使絕大多數(shù)患者保存有用的視力。近年來，隨著我國人民生活水平不斷改善和壽命的提高，糖尿病視網(wǎng)膜病變也呈快速上升的趨勢，如何降低糖尿病視網(wǎng)膜病變致盲率已成為世界各國面臨的一個重要的社會公共衛(wèi)生問題。疾病簡介糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticret發(fā)病原因糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展與多方面因素有關(guān)，主要與糖尿病病程、血糖、血壓等全身因素及眼壓、屈光等眼部因素相關(guān)。發(fā)病原因糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展與多方面因素有關(guān)

?

毛細(xì)血管管壁細(xì)胞代謝紊亂收縮力喪失調(diào)節(jié)失常血循環(huán)障礙

?周細(xì)胞凋亡-最早的病理改變

周細(xì)胞可抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖限制新生血管擴展

發(fā)病機制?毛細(xì)血管管壁細(xì)胞代謝紊亂發(fā)病機制新生血管生長因子

缺血

?血小板生長因子(PDGF)成纖維細(xì)胞生長因子(BFGF)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)腫瘤壞死因子(TNF)

生長激素亦有關(guān)新生血管生長因子缺血危害

糖尿病可以引發(fā)視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、眼外肌麻痹等多種眼病，其中視網(wǎng)膜病變最為常見，晚期可致玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離而失明。糖尿病病程越長，視網(wǎng)膜發(fā)病率越高，據(jù)國內(nèi)報道病程在5年以下者為38%-39%；病程5-10年者發(fā)病率50%-56.7%；10年以上者發(fā)病率增至70%-90%；平均患病率達(dá)50%-63%。眼底檢查可及早發(fā)現(xiàn)早期微血管瘤和點片狀出血等早期視網(wǎng)膜病變，采取激光治療等措施延緩病變進展。危害糖尿病可以引發(fā)視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、眼外肌麻痹等多病程糖尿病病程與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，病程長短對糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的影響最大，是決定糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。在糖尿病發(fā)病5年之內(nèi)，無論是1型糖尿病還是2型糖尿病患者，微血管并發(fā)癥發(fā)生率均相對較低，微血管并發(fā)癥的發(fā)病高峰主要出現(xiàn)在發(fā)病5年之后，可見糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度與糖尿病病程呈正相關(guān)。病程糖尿病病程與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，糖尿病眼部并發(fā)癥

糖尿病眼部并發(fā)癥

并發(fā)癥包括玻璃體積血、牽引性視網(wǎng)膜脫離或伴孔源性視網(wǎng)膜脫離、黃斑前膜或黃斑異位、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、新生血管性青光眼、血影細(xì)胞/溶血性青光眼。并發(fā)癥包括玻璃體積血、牽引性視網(wǎng)膜脫離或伴孔源性視網(wǎng)糖尿病眼部并發(fā)癥

I型和lI型糖尿病均可并發(fā)眼

病變

眼前節(jié)到眼底均可受害

糖尿病眼部并發(fā)癥

I型和lI型糖尿病均可并發(fā)眼

病變

角膜眼前節(jié)晶體虹膜青光眼眼肌眼后節(jié)玻璃體視網(wǎng)膜視神經(jīng)角膜

眼前節(jié)病變

角膜知覺減退晶體混濁-白內(nèi)障青光眼、虹膜新生血管眼肌麻痹眼前節(jié)病變

眼后節(jié)病變

玻璃體出血、增殖、收縮牽拉

視神經(jīng)

缺血性視神經(jīng)病變

視乳頭水腫糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼后節(jié)病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變主訴閃光感及視力減退當(dāng)病變尚未侵犯黃斑時，無自覺定期查眼底可早發(fā)現(xiàn)，早治療

糖尿病性視網(wǎng)膜病變癥狀糖尿病患者早期可無任何癥狀，隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)視物模糊、視力下降，眼前黑影，視物變形。如果發(fā)展成增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)伴視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血或視網(wǎng)膜脫離，可出現(xiàn)突然視力下降。如繼發(fā)新生血管性青光眼，則出現(xiàn)頭痛、眼痛、眼脹等高眼壓癥狀。癥狀糖尿病患者早期可無任何癥狀，隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變體征1.眼底鏡下非增生性DR(NPDR)可見微動脈瘤，視網(wǎng)膜內(nèi)點狀、斑片狀出血，視網(wǎng)膜水腫，硬性滲出，視網(wǎng)膜靜脈擴張、出血，視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(intraretinalmicrovascularabnormalities，IRMA)，神經(jīng)纖維層梗塞(棉絨斑)，小動脈異常，局部毛細(xì)血管無灌注(此為新生血管的發(fā)生基礎(chǔ))，以上病變均不超出內(nèi)界膜。2.如果進一步發(fā)展可出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，新生血管的出現(xiàn)是增生性DR的標(biāo)志。纖維繼續(xù)增生并突破內(nèi)界膜進入玻璃體腔，則導(dǎo)致玻璃體積血，牽拉性視網(wǎng)膜脫離，黃斑移位，視網(wǎng)膜裂孔形成。體征1.眼底鏡下非增生性DR(NPDR)可見微動脈瘤，視網(wǎng)膜檢查1．裂隙燈檢查：要仔細(xì)檢查虹膜有無新生血管(最好在藥物散瞳前)，尤其是眼壓升高者如懷疑而未見虹膜新生血管，可行前房角鏡檢查房角有無新生血管。2．彩色眼底照相：比眼底鏡檢查敏感。3．眼底熒光素血管造影(FFA)：有條件應(yīng)定期檢查FFA，了解和評價DR程度，指導(dǎo)治療。FFA中，微血管瘤表現(xiàn)為高熒點，出血點/斑則為低熒點或區(qū)。棉絮斑則呈毛細(xì)血管無灌注區(qū)，由擴張毛細(xì)血管包圍伴熒光素滲漏。IRMA表現(xiàn)為毛細(xì)血管異常擴張，粗細(xì)不均、迂曲，可有染色但無熒光素滲漏。新生血管在FFA中，早期即有熒光素滲漏，晚期大量熒光素滲漏。4．超聲波：對于屈光問質(zhì)混濁影響眼底觀察，B型超聲波可幫助了解玻璃體、視網(wǎng)膜狀況。檢查1．裂隙燈檢查：要仔細(xì)檢查虹膜有無新生血管(最好在藥物散檢查5．激光掃描眼底鏡(SLO)檢查：對瞳孔不能散大或晶狀體、玻璃體混濁的患者特別有意義。6．視網(wǎng)膜電圖：ERG對評價DR病變的進程，預(yù)測發(fā)生PDR的危險性及指導(dǎo)光凝十分重要。在DR早期甚至在眼底未出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變之前即可出現(xiàn)振蕩電位OPs選擇性的降低或消失，是早期DR最敏感的指標(biāo)。晚期DR的ERG異常極為顯著，a波、b波幅值可顯著降低甚至呈熄滅型。對于術(shù)前屈光間質(zhì)混濁影響眼底觀察，ERG可幫助了解視功能，判斷預(yù)后。7．其它：眼壓、屈光狀態(tài)檢查。檢查5．激光掃描眼底鏡(SLO)檢查：對瞳孔不能散大或晶狀體正常眼底右眼彩色片正常眼底右眼彩色片

糖尿病性視網(wǎng)膜病變

臨床分期(型)

非增殖期(背景性或單純型）

增殖前期

增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

Backgrounddiabeticretinopathy,BDR?

微血管瘤、出血斑硬性滲出、棉絮斑

?

眼底熒光血管造影毛細(xì)血管無灌注

?黃斑病變:水腫、硬性滲出或缺血,視力下降非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜變

DRII微血管瘤出血斑硬性滲出非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜變微血管瘤微血管瘤出血硬性滲出棉絮斑

BDR非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜變

微血管瘤BDR非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜變眼底熒光血管造影

微血管瘤毛細(xì)血管閉鎖無灌注視網(wǎng)膜內(nèi)微循環(huán)異常拱環(huán)擴大↘眼底熒光血管造影微血管瘤↘非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變硬性滲出環(huán)黃斑水腫非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變硬性滲出環(huán)黃斑水腫增殖前期糖尿病性視網(wǎng)膜病變

眼底出血、棉絮斑增多靜脈串珠狀擴張

將發(fā)展為增殖期需緊密隨診,早予光凝治療增殖前期糖尿病性視網(wǎng)膜病變增殖前期糖尿病性視網(wǎng)膜病變出血棉絮斑增多靜脈串珠狀擴張增殖前期糖尿病性視網(wǎng)膜病變出血

增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

?視網(wǎng)膜新生血管視乳頭新生血管增生易滲漏及出血

?纖維組織增生形成條帶收縮牽拉可致視網(wǎng)膜脫離

增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜新生血管視乳頭新生血管

增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜新生血管眼底熒光血管造影

視乳頭新生血管視網(wǎng)膜新生血管眼底熒光血管造影視網(wǎng)膜新生血管

治療

控制高血糖高血脂高血壓羥苯磺酸鈣改善

血管高通透性血液高粘滯性血小板高聚集性激光光凝

局部光凝全視網(wǎng)膜光凝

玻璃體切割治療治療：藥物治療1．阿司匹林和抗凝藥物阿司匹林在DR患者的治療倍受爭議。但DRS(DiabeticRetinopathyStudy)臨床試驗表明，阿司匹林不會加快DR的發(fā)展和視力喪失、玻璃體出血的發(fā)生，并可使糖尿病患者心血管疾病的患病率和死亡率降低17%。最近研究表明，大劑量阿司匹林可抑制腫瘤壞死因子、核因子一KB和白細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，從而減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損害和血一視網(wǎng)膜屏障的破壞。2．醛糖還原酶抑制劑(ARI)ARI可減少視網(wǎng)膜及其他眼內(nèi)組織山梨醇的負(fù)荷從而減少周細(xì)胞的破壞。3．血管生長因子調(diào)節(jié)物目前有VEGF阻滯劑Macugen、Lucentis，蛋白激酶C阻滯劑PKC412、ruboxistaurinmesylate(LY333531)等藥物。4．其它：糖化終末產(chǎn)物抑制劑(AGE)，糖皮質(zhì)激素曲安奈德主要應(yīng)用于DME，抗氧化劑維生素E，金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMPS)primomaster，血管外基質(zhì)調(diào)節(jié)物整合素，酶玻璃體溶解術(shù)(眼內(nèi)注射纖維蛋白溶解酶及軟骨素酶)等。治療：藥物治療1．阿司匹林和抗凝藥物阿司匹林在DR患治療：藥物治療西藥療法主要是應(yīng)用于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的前三期。糖尿病眼病如何預(yù)防如今比較常用的西藥有：胰激肽釋放酶、彌可保及多貝斯等。但是，西藥缺少整體觀，治標(biāo)不治本。同時，由于糖尿病眼病患者長期的高血糖導(dǎo)致心、肝腎等器官受損，而西藥更會加重?fù)p害，導(dǎo)致心腦血管病變、腎衰竭等。西藥治療主要是通過一些化學(xué)成分對糖尿病眼病患者淤滯的血管進行擴張、疏通，屬于治標(biāo)的一個范疇，并不能夠從根本上解決糖尿病眼病。人是個整體，必須進行整體調(diào)理，而不能機械孤單地把病變部位鎖定在腎上，去采取那種"頭痛治頭，腳痛醫(yī)腳"的治標(biāo)不治本的治療方法，特別是糖尿病往往使多個系統(tǒng)和器官受累，病情復(fù)雜，相互影響，給治療帶來麻煩，處理較為棘手。在這種情況下，中醫(yī)運用陰陽五行學(xué)說，整體調(diào)理、扶正祛邪、標(biāo)本兼治、補瀉結(jié)合等豐富多樣的治療原則。中醫(yī)更注重改善人體免疫力，降低血液粘稠度，調(diào)節(jié)微循環(huán)等本源性問題。而恒濟悅泰膠囊具有滋陰脾腎、益氣養(yǎng)陰、生津降糖、痛經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)代謝機能，增強機體免疫力等功能。這是西醫(yī)療法無法比擬的。治療：藥物治療西藥療法主要是應(yīng)用于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的前三期治療：手術(shù)治療對于晚期PDR或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，玻璃體手術(shù)是減少視力喪失的有效方法。玻璃體手術(shù)的適應(yīng)證包括：嚴(yán)重的玻璃體積血引起屈光間質(zhì)混濁，視力下降持續(xù)數(shù)月，糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割研究組(DiabeticRetinopathyVitrectomyStudy，DRVS)推薦的手術(shù)時間為I型糖尿病3個月，II型糖尿病6個月；累及黃斑的牽引性視網(wǎng)膜脫離或伴孔源性視網(wǎng)膜脫離；黃斑前膜或黃斑異位；光凝治療無效的嚴(yán)重的視網(wǎng)膜新生血管和纖維增生；致密的黃斑前出血；DME伴后極部玻璃體牽引；不能控制的血影細(xì)胞性/溶血性青光眼；出現(xiàn)虹膜/房角新生血管伴屈光間質(zhì)混濁，無法激光治療。治療：手術(shù)治療對于晚期PDR或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，玻璃體全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝玻璃體切割

增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變牽拉性視網(wǎng)膜脫離玻璃體混濁障礙視力

玻璃體切割

增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變病變預(yù)防1.在確認(rèn)患有糖尿病后，所有患者都應(yīng)該前往眼科進行檢查，建議每半年至一年進行一次。2.合理用藥控制血糖。如今大多均為西藥控制，如雙胍類、磺脲類、α-葡萄糖苷酶抑制劑及噻唑烷二酮類等，這些藥物在快速降糖方面效果顯著，但在預(yù)防及治療糖尿病并發(fā)癥這些方面還是存在一定缺陷的。而傳統(tǒng)的中醫(yī)方法，雖然在降糖方面效果會慢一些，但其在并發(fā)癥治療方面小有成就，如今應(yīng)用較廣的藥物有恒濟悅泰膠囊等。3.增加運動量。最低強度運動：散步、做家務(wù)，約30分鐘。低強度運動：跳交誼舞、騎車，約20分鐘。中等強度運動：慢跑，做廣播體操，約10分鐘。高強度運動：跳繩，打籃球，約5分鐘。4.定期進行眼科隨訪。早期可以應(yīng)用藥物延緩它的發(fā)展，若發(fā)展到一定階段，就需要激光治療，如果發(fā)展到晚期，那就需要做手術(shù)。病變預(yù)防1.在確認(rèn)患有糖尿病后，所有患者都應(yīng)該前往眼科進行檢疾病預(yù)后和預(yù)防DR的發(fā)生和發(fā)展非常復(fù)雜，與多種因素相關(guān)。雖然DR的發(fā)病機制至今尚未完全闡明，且尚無有效的治愈方法，但嚴(yán)格控制血糖，積極治療高血壓、高血脂、定期復(fù)查眼底，適時行激光光凝治療和玻璃體手術(shù)治療是防止或延緩其進展的有效手段，可以為絕大多數(shù)患者保存有用的視力。如果能夠得到早期適當(dāng)?shù)闹委?，五年?nèi)失明發(fā)生率下降90%。盡管如此，只有35%～50%的病人有定期檢查，錯失了激光療法的最佳時機，所以對糖尿病人的宣傳教育和篩查計劃的改善顯得非常必要。雖然現(xiàn)在對DR沒有徹底治愈的方法，但通過嚴(yán)格正規(guī)的內(nèi)科治療，控制血糖和減少危險因素，可有效的降低或延緩糖尿病眼病的發(fā)生和發(fā)展疾病預(yù)后和預(yù)防DR的發(fā)生和發(fā)展非常復(fù)雜，與多種因素相飲食治療①限制主食量，但不能過分，以免造成饑餓狀態(tài)；②要少吃多餐；③忌食各類糖類和甜食食品；④多食莖葉類蔬菜,多食粗纖維類,低脂肪膳食；⑤限制食用油脂、動物脂肪及膽固醇較多食品；⑥禁止飲酒,特別是烈性酒；⑦杞子、山藥、薺菜可煎湯代茶,經(jīng)常服用,能降低血糖,也有降低血壓作