GOLD更新要點及常見臨床診治問題

GOLD2013更新要點

及常見臨床診治問題GOLD2013:第2章

診斷和評估第2章

診斷和評估第15頁,修改標題為:當依據(jù)GOLD分級或急性加重

史評估風險時，選擇風險最高者

(一次或以上因COPD急性加重住

院治療應被視為高風險)COPD診斷、處理和預防全球策略

COPD綜合評估

當依據(jù)GOLD分級或急性加重史評估風險時，選擇風險最高者

(一次或以上因COPD急性加重住院治療應被視為高風險)

風險

(氣流受限GOLD分級)風險

(急性加重史)>2或一次或以上住院的AE10(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>

10癥狀(mMRC或CATscore))?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

第2章

診斷和評估關鍵點:“和/或”

改為

“和”有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰和疾病危險因素暴露史的患者應考慮臨床診斷COPD。（第10頁）癥狀:COPD特征性癥狀為慢性、進行性呼吸困難，咳嗽，咳痰，這些癥狀每天可以不同（第11頁）肺活量測定注意事項

(表2.3).(100增加至150ml)應該從三條滿意的FEV1和FVC曲線中選擇最高值，而且三條曲線之間變異不應超過5%或150ml(第12頁)COPD臨床問卷（CCQ）–新增加部分 CCQ可進行自我管理，監(jiān)測臨床掌握等(第13頁)（不包括在圖2.3中。癥狀、肺功能測定分類和急性加重將來風險的關系-AKA“方”）PropertyofGlaxoSmithKlineO’Donnell,etal.ProcAmThoracSoc.2007;4:145–168.北美和歐洲COPD患者電話問卷調(diào)查持續(xù)性呼吸困難活動后呼吸困難進行性加重的呼吸困難

GOLD2013

呼吸困難是診斷COPD的關鍵線索考慮診斷COPD的主要關鍵線索呼吸困難進行性加重通常在活動時加重持續(xù)存在慢性咳嗽可為間歇性或無咳痰慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰接觸危險因素(尤其是)吸煙(包括當?shù)卮蟊姰a(chǎn)品)家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的塵煙職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)COPD家族史Globalinitiativefof

chronicobstructivelungdisease.2013.PropertyofGlaxoSmithKlinePropertyofGlaxoSmithKline

第2章

診斷和評估關鍵點:“和/或”

改為

“和”有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰和疾病危險因素暴露史的患者應考慮臨床診斷COPD。（第10頁）癥狀:COPD特征性癥狀為慢性、進行性呼吸困難，咳嗽，咳痰，這些癥狀每天可以不同（第11頁）肺活量測定注意事項

(表2.3).(100增加至150ml)應該從三條滿意的FEV1和FVC曲線中選擇最高值，而且三條曲線之間變異不應超過5%或150ml(第12頁)COPD臨床問卷（CCQ）–新增加部分 CCQ可進行自我管理，監(jiān)測臨床掌握等(第13頁)（不包括在圖2.3中。癥狀、肺功能測定分類和急性加重將來風險的關系-AKA“方”）PropertyofGlaxoSmithKline

第3章治療方法的選擇

新–增加了一段“臨終關懷”的商量(第27頁)

新–增加三段姑息治療、臨終護理和臨終關懷（第29頁）PropertyofGlaxoSmithKlineGOLD2013第3章最相關變化治療選擇:抗膽堿能藥物–不良反應–噻托溴銨舊-一項薈萃分析表明，通過Respimat裝置吸入噻托溴銨具有潛在的毒性，并需要對經(jīng)手持吸入器吸入噻托溴銨進行進一步的比較新–經(jīng)RESPIMAT霧化吸入噻托溴銨被證明死亡相關風險顯著高于勸慰劑。請注意，直到有進一步比較給藥裝置和藥物劑量的討論報告（第23頁）PropertyofGlaxoSmithKline

第4章穩(wěn)定期COPD患者的處理

舊–D組患者…首選治療與C組患者相同，由于削減急性加重風險顯得更為重要。

新–首選吸入性糖皮質(zhì)激素加長效β2-受體感動劑，或長效抗膽堿能藥物，部分證據(jù)顯示三聯(lián)療法也有效果（證據(jù)B）（第35頁）ICS+LABAand/or

LAMA

PropertyofGlaxoSmithKline急性加重/年>210mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>

2CAT>

10GOLD3GOLD2GOLD1SAMAprnor

SABAprnLABAor

LAMAICS+LABAorLAMACOPD診斷、處理和預防全球策略

穩(wěn)定期COPD處理:藥物治療

推舉首選ABDCICS+LABAand/or

LAMA?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

第5章

急性加重的處理

舊–建議潑尼松龍每天30-40毫克使用10至14天（證據(jù)D）

新-建議潑尼松龍每天30-40毫克使用10-14天（證據(jù)D）雖然沒有充足的數(shù)據(jù)，以供應COPD急性加重時糖皮質(zhì)激素治療的精準最佳時間（第42頁）

舊–在急性呼吸衰竭的數(shù)項隨機對比試驗中，無創(chuàng)機械通氣（NIV）被證實持續(xù)供應80%-85%的成功率。

新–隨著時間的推移，無創(chuàng)機械通氣（NIV）的使用顯著增加（第43頁）

新–支持的自我管理對再住院或COPD死亡的時間沒有影響（第45頁）

PropertyofGlaxoSmithKline一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導致需要轉(zhuǎn)變藥物治療。

GOLD2013：COPD急性加重定義基于癥狀從“患者報告的結(jié)果(PROs)”的角度出發(fā)，基于患者癥狀的變化。·通過回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報告的COPD急性加重·癥狀改變難以量化·依從性差·回顧性信息GOLD2013修訂版優(yōu)點缺點GOLD2011TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-8.SeemungalAR.etal.AJRCCM.1998:157:1418-1422（急性加重史）風險2或2以上10癥狀（mMRC或CAT）

（氣流受限的GOLD分類）

風險4

3

21mMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥

10GOLD2013：COPD綜合評估

(一次或以上因COPD急性加重住院治療應被視為高風險)SuissaS,etalThorax2012;publishedonlineJune8.5.4年0.2年1.兩次連續(xù)的重度急性加重的平均間隔時間明顯縮短。2.頻繁發(fā)生重度急性加重的患者發(fā)生急性加重的風險明顯上升。所以，延遲其次次重度急性加重的消滅對于COPD患者尤為重要。CNRX/SFC/0018/12AECOPD風險評估的思考

——如果需要住院，則是嚴重的急性加重

——最新觀念是有任意1次住院治療的AECOPD均為高風險因急性加重而導致住院的COPD患者預后差，因此無論患者肺功能如何，任何具有一次急性加重住院史的患者都應該被歸為D類（高風險）患者。WedzichaJA.TheLancetRespiratoryMedicine,EarlyOnlinePublication,1September2012CNRX/SFC/0018/12如果在臨床中詢問，慢阻肺患者是否有因癥狀加重使用抗菌藥物或/和全身激素使用，從而判斷患者是否有急性加重史，容易和患者既往因肺炎使用抗菌藥物等區(qū)分。1.如果病人本次就診要鑒別患者是肺炎還是AECOPD，在急性癥狀加重時進行詳細的肺部體格檢查以及肺部影像學檢查，這還是比較容易的。2.如果要以此詢問是否有急性加重既往史要注意什么問題？能讓患者回憶時不容易把急性加重和肺炎混淆。3.AECOPD風險評估的思考SAMAprnor

SABAprnLABAor

LAMAICS/LABAorLAMACOPD藥物管理藥物首選推舉3，41，250％肺功能>2/(>1)(0,1)mMRC0-1orCAT<10

mMRC>

2orCAT>

10癥狀評估ICS/LABAAnd/orLAMACDBA急性加重次數(shù)（既往1年）住院加重次數(shù)（以往任何1年）全球?qū)＜夜沧R及中國專家建議

－COPD急性加重臨床問診依據(jù)最新的維也納ERS，GOLD委員會會議的共識精神：A、是否因癥狀加重住過院？B、是否有非計劃的常常的門急診就醫(yī)？

只要有一項是yes，就是急性加重。COPD急性加重的誘因和機制

WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣COPD炎癥性氣道加劇的氣道炎癥反應病毒細菌污染共同作用效果誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴重，病理生理轉(zhuǎn)變越明顯，導致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣病毒xx慢性炎癥基礎上發(fā)生的急性炎癥加重——COPD急性加重機制COPD－病情持續(xù)進展的慢性病癥狀&體征無癥狀進行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%預計值）年齡（歲）急性加重I級II級III級IV級100805030255075DonaldsonGC.Thorax2002;57:847-853SilvermanEK.ProcAmThorSoc2007;4:586-590急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴重，

均會增加患者的死亡風險1.00.80.60.40.20.00102030405060時間（月）AP<0.0002BP=0.069CP<0.0001生存概率組A

無急性加重的患者組B

發(fā)生過1-2次急性加重，且需要入院治療的患者組C

急性加重>3次的患者

1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001時間（月）組(1)

無急性加重的患者組(2)

急性加重，需急診治療但無需住院組(3)

急性加重，需要一次住院治療組(4)

急性加重，需要再次住院治療Soler-Catalu?aJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.JonesetalERJ2003;21:68-7305101520253000-11-22-33-44-66-8>8患者百分比05101520253000-11-22-33-44-66-8>8患者百分比年急性加重率

GOLD分期IIFEV1

50%估計值的COPD患者GOLD分期III-IVFEV1<50%估計值的COPD患者(急性加重：需抗生素±糖皮質(zhì)激素的癥狀惡化)年急性加重率

即使FEV150%估計值的COPD患者

也存在急性加重緩解癥狀提高運動耐量提高生活質(zhì)量預防疾病進展防治急性加重降低死亡率控制癥狀減少風險GOLD2013穩(wěn)定期治療目標INSPIRE----InvestigatingNewStandardsforProphylaxisinReducingExacerbations(探討預防COPD急性加重的新治療)INSPIRE討論目的討論舒利迭50/500準納器與噻托溴銨相比，對重度COPD患者治療2年(104周)，在降低利用醫(yī)療資源的COPD急性加重發(fā)生率方面的作用INSPIRE:終點主要終點利用醫(yī)療資源的急性加重的發(fā)生率其他終點依據(jù)癥狀確定的急性加重的發(fā)生率健康相關生活質(zhì)量（依據(jù)SGRQ評測)總死亡率從隨機分組到退出討論的時間用藥后FEV1

不良大事Seemungaletal.JCOPD2007SGRQ=圣喬治呼吸問卷FEV1=1秒鐘用力呼氣量INSPIRE----InvestigatingNewStandardsforProphylaxisinReducingExacerbations(探討預防COPD急性加重的新治療)INSPIRE討論目的討論舒利迭50/500準納器與噻托溴銨相比，對重度COPD患者治療2年(104周)，在降低利用醫(yī)療資源的COPD急性加重發(fā)生率方面的作用入選/排解標準入選標準用支氣管擴張劑后FEV1<50%的估計值用400mg沙丁胺醇后的可逆性≤10%FEV1估計值吸煙史≥10包年有急性加重病史MMRC呼吸困難評分≥2排解標準

合并有其他有影響的藥物或呼吸系統(tǒng)疾病合并哮喘、特應性皮炎、濕疹、過敏性鼻炎等疾病需要長期氧療

(≥12小時/天)Seemungaletal.JCOPD2007MMRC=改良的醫(yī)學討論理事會呼吸困難評重量表2周導入期治療2年口服氫化潑尼松

30mg/d+吸入沙美特羅50mgb.d.噻托溴銨18mgo.d.藥粉吸入器給藥(n=665)舒利迭50/500mgb.d.

準納器給藥

(n=658)討論設計

Seemungaletal.JCOPD2007全部患者禁用甲基黃嘌呤、吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、長效支氣管擴張劑、長期口服糖皮質(zhì)激素、抗白三烯類藥物和鼻內(nèi)用糖皮質(zhì)激素。導入期允許用化痰藥，但隨機分組后不允許使用。全部患者都可以用沙丁胺醇緩解癥狀。人口統(tǒng)計學39.439.1用支氣管擴張劑后FEV1占估計值的平均%88%85%開頭討論前的12個月中有≥1次急性加重39.541.3平均包年數(shù)38%38%吸煙者2.632.34可逆性占估計值的平均%1.131.11用支氣管擴張劑后平均FEV1(L)>99%>99%白種人84%81%男性6564年齡(歲)噻托溴銨舒利迭基線時的平均SGRQ評分48.649.1參加討論時停用ICS的人數(shù)n(%)319(48)340(51)WedzichaJAetal.AmJRespirCritCareMed2008INSPIRE主要終點：

急性加重利用醫(yī)療資源的急性加重HCU:利用醫(yī)療資源;OCS:口服糖皮質(zhì)激素;ab:抗生素WedzichaJAetal.AmJRespirCritCareMed2008p=0.656p=0.039p=0.028如何理解這個結(jié)果？噻托溴銨組退出率顯著高于舒利迭組，所以留下的患者相對病情較輕，發(fā)生急性加重幾率較低。舒利迭組發(fā)生肺炎不良反應的比例高，包括在急性加重統(tǒng)計中，所以急性加重發(fā)生率也高。作用機制：我們知道，急性加重的本質(zhì)是炎癥，舒利迭通過抗炎機制削減急性加重的發(fā)生，噻托溴銨？啟示：聯(lián)合激素和抗生素治療急性加重是應該選擇的治療方案。INSPIRE次要終點:

生活質(zhì)量與噻托溴銨相比，舒利迭治療2年中顯著改善

且維持了患者的生活質(zhì)量（P=

0.038）WedzichaJAetal.AmJRespirCritCareMed2008INSPIRE次要終點:

死亡率與噻托溴銨相比，舒利迭治療組2年總死亡風險

明顯降低52%，（p=0.012）降低52%P=0.012舒利迭噻托溴銨大事發(fā)生的概率

(%)到發(fā)生大事的時間(周)WedzichaJAetal.AmJRespirCritCareMed200870 0 13 26 39 52 65 78 91 104165234

INSPIRE次要終點:

退出率與噻托溴銨相比，2年中舒利迭組退出試驗的

風險顯著降低29％（P=0.005） 0 13 26 39 52 65 78 91 104048121620242832