國(guó)際成人細(xì)菌性性傳播疾病中的尿路感染

國(guó)際成人細(xì)菌性性傳播疾病中的尿路感染

1尿道炎與臨床癥狀的關(guān)系在細(xì)菌性傳播疾病（std）中，這種疾病是第二種常見的疾病。淋病奈瑟菌(NG)引起的成年男性尿道炎表現(xiàn)出來的臨床癥狀雖使他們很快地尋找有效的治療方法,預(yù)防了嚴(yán)重后遺癥的發(fā)生,但卻不足以快到阻止疾病的傳播。在成年女性中,NG感染臨床癥狀不典型,一般在出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才能發(fā)現(xiàn)(例如盆腔炎)。盆腔炎可致輸卵管疤痕形成,引起不孕或?qū)m外孕。1.1菌株的確定和藥敏試驗(yàn)1.1.1革蘭染色涂片男性尿道分泌物涂片革蘭染色,鏡下可見大量多形核白細(xì)胞,多個(gè)多形核白細(xì)胞內(nèi)可見數(shù)量多少不等的革蘭陰性雙球菌,特異性>99%,敏感性>95%。革蘭染色涂片對(duì)宮頸管、直腸和咽部感染檢出率低,不推薦應(yīng)用。1.1.2培養(yǎng)標(biāo)本在選擇培養(yǎng)基上培養(yǎng),可明確診斷,并可以做藥敏試驗(yàn),可應(yīng)用于各種臨床標(biāo)本。對(duì)從治療失敗病例分離的菌株,要做藥敏試驗(yàn)。1.1.3FDA批準(zhǔn)培養(yǎng)和核酸雜交實(shí)驗(yàn)(NAATs)以女性宮頸或男性尿道拭子為標(biāo)本,NAATs可用于檢測(cè)多種多樣的標(biāo)本式樣,包括宮頸拭子、陰道拭子、尿道拭子(男性)、尿液標(biāo)本(女性與男性)。而NAATs用于檢測(cè)直腸、咽部與結(jié)膜標(biāo)本未經(jīng)FDA批準(zhǔn)。通常NAATs檢測(cè)生殖道和非生殖道NG的敏感性優(yōu)于培養(yǎng)。如果懷疑或證明治療失敗,臨床醫(yī)生需要同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。1.1.4對(duì)所有的淋病患者測(cè)試其他STD,包括沙眼衣原體、梅毒和人免疫缺陷病毒(HIV)。1.1.5耐喹諾酮NG(QRNG)美國(guó)不再建議喹諾酮類用于治療淋病和相關(guān)感染。1.2治療方案1.2.1治療失敗案例的分析推薦方案:●頭孢曲松250mg,單次肌注。或●頭孢克肟400mg,單次頓服?；颉駟蝿┝孔⑸湫灶^孢菌素方案加阿奇霉素1g,單次頓服?；颉駨?qiáng)力霉素100mg,口服,2次/d,連用7d。頭孢曲松250mg單次肌注在尿道和直腸感染治愈率為99.2%,咽喉感染治愈率為98.9%,目前推薦使用250mg的頭孢曲松(超過125mg)治療單純性子宮頸、尿道和直腸NG感染。主要基于以下原因:(1)菌株日益廣泛的地理分布表明體外頭孢菌素類敏感性降低;(2)有頭孢曲松治療失敗的案例;(3)咽部感染時(shí)頭孢曲松250mg治療可改善療效(這通常是無法識(shí)別);(4)單一一致的治療方案有其實(shí)用性(無論是否涉及實(shí)際解剖位置)。雖然可以口服頭孢克肟,但它在咽部NG感染時(shí)療效有限,治療前應(yīng)詢問有無口腔的性接觸,如果答案是肯定的,應(yīng)使用頭孢曲松治療。單劑量注射性除頭孢曲松外的頭孢菌素方案安全且對(duì)單純性泌尿生殖道和肛門直腸NG感染高度有效。包括:頭孢唑肟500mg肌注;頭孢西丁2g肌注,加丙磺舒1g口服;頭孢噻肟500mg肌注。泌尿生殖道感染時(shí)注射性頭孢菌素方案療效均不超過頭孢曲松方案,且其他頭孢菌素方案對(duì)咽部感染療效不太確定。替代方案:一些證據(jù)顯示,口服頭孢泊肟酯(cefpodoxime)400mg可作為單純性泌尿生殖道淋病的替代療法。此方案滿足了對(duì)泌尿生殖道感染療效的替代方案的最低標(biāo)準(zhǔn)(臨床試驗(yàn)療效≥95%),在一項(xiàng)尚未發(fā)表的臨床試驗(yàn)中,口服頭孢泊肟酯400mg治療泌尿生殖道和直腸感染的治愈率為96.6%,但對(duì)咽部感染治療率為70.3%?？诜^孢泊肟酯200mg對(duì)泌尿生殖道和直腸感染的治愈率為96.5%,符合替代方案的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于咽部感染,無論是200mg還是400mg療效均不滿意。壯觀霉素,對(duì)單純性泌尿生殖道和直腸感染治愈率為98.2%,對(duì)咽部感染治愈率為51.8%。阿奇霉素2g口服對(duì)單純性NG感染治愈率為99.2%,但能致NG對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥,應(yīng)限制其使用,阿奇霉素1g口服治療單純性淋病比口服2g更容易產(chǎn)生耐藥性,均不推薦使用。1.2.2力氧化酶抗體感染推薦方案:●頭孢曲松250mg,單次肌注?；颉癜⑵婷顾?g,單次頓服?；颉駨?qiáng)力霉素100mg,1次/d,連用7d。如果沙眼衣原體感染未排除,治療沙眼衣原體感染。隨診:單純性咽部NG感染按以上推薦方案或替代方案治療后無需常規(guī)評(píng)價(jià)治療效果,治療后仍持續(xù)有癥狀者予培養(yǎng)檢查評(píng)價(jià)療效,對(duì)治療失敗患者分離的菌株做抗生素敏感試驗(yàn)。1.2.3ng傷口推薦方案:頭孢曲松1g,單次肌注。用0.9%氯化鈉溶液沖洗感染眼睛一次。NG結(jié)膜炎應(yīng)視同合并沙眼衣原體感染,治療方案同上。1.2.4溶栓時(shí)間2.DGI系由于NG菌血癥感染所致,推薦住院治療。推薦方案:●頭孢曲松1g,肌注或靜脈注射,每24h一次。替代方案:●頭孢噻肟1g,靜脈注射,每8h一次?；颉耦^孢唑肟1g,靜脈注射,每8h一次。上述治療持續(xù)到癥狀改善后24～48h,改為頭孢克肟400mg口服,2次/d,再繼續(xù)治療至少1周。推薦方案尚無治療失敗的報(bào)告。1.2.5治療嘴唇型的治療推薦方案:頭孢曲松1～2g,靜脈注射,每12h一次。治療腦膜炎的療程為10～14d;治療心內(nèi)膜炎的療程為至少4周。治療復(fù)雜DGI需咨詢相關(guān)專家。1.3其他問題1.3.1預(yù)防性接觸對(duì)患者最近(60d內(nèi))接觸的性伴進(jìn)行NG和衣原體感染評(píng)價(jià)和治療。在完全治愈前避免性接觸。對(duì)不可能前來檢查患者的性伴提供抗NG和衣原體感染的藥物進(jìn)行流行病學(xué)治療。男性性接觸人群(MSM)容易存在未確診的其他性病或HIV感染,上述原則不用于MSM患者性伴的處理。1.3.2抗單純生殖沙眼瞳體感染治療NG感染常常合并沙眼衣原體,推薦治療NG感染時(shí)常規(guī)進(jìn)行抗單純性生殖沙眼衣原體感染治療。對(duì)合并NG和沙眼衣原體感染患者,有限數(shù)據(jù)表明,口服頭孢類抗生素時(shí)合并使用阿奇霉素的雙重治療有助于提高咽喉感染的療效。1.3.3阿奇激素治療有對(duì)青霉素過敏史的患者對(duì)第一代頭孢素類過敏發(fā)生率為5%～10%,而對(duì)第三代頭孢素類發(fā)生過敏者較少。故禁忌使用頭孢菌素類患者只限于對(duì)青霉素類有嚴(yán)重過敏史。但由于對(duì)頭孢素類嚴(yán)重過敏的淋病患者,有關(guān)替代療法的數(shù)據(jù)有限,治療這類患者應(yīng)向傳染病學(xué)專家咨詢。阿奇霉素2g口服對(duì)單純性NG感染有效,但由于其容易造成對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥,應(yīng)限制使用。在大多數(shù)臨床治療中,頭孢菌素脫敏治療不切實(shí)際。1.3.4阿奇激素治療懷孕期首選頭孢菌素方案或替代方案,由于在美國(guó)壯觀霉素并沒有上市,不能耐受頭孢菌素者可選用阿奇霉素2g單次頓服。對(duì)懷疑或診斷為沙眼衣原體感染者選擇阿奇霉素或阿莫西林治療。即:阿奇霉素2g,一次頓服?；虬⒛髁?500mg,口服,3次/d,共7d。1.3.5感染赫赫感染治療方案同未感染HIV者。1.3.6者限制了藥物治療無論是口服還是注射頭孢菌素,均有疑似治療失敗的報(bào)道。因此,臨床或者感染者體外實(shí)驗(yàn)懷疑治療失敗者應(yīng)向傳染病學(xué)專家咨詢,進(jìn)行培養(yǎng)和抗生素敏感實(shí)驗(yàn),至少250mg頭孢曲松肌注和靜脈注射對(duì)患者及其性伴重復(fù)治療,并通過國(guó)家和地方衛(wèi)生局向疾病預(yù)防控制中心(CDC)上報(bào)。22.1新生兒ng眼炎2.1.1診斷新生兒NG眼炎主要見于未接受眼炎預(yù)防、母親無產(chǎn)前檢查或母親有性病史嬰兒。取眼部分泌物培養(yǎng)或涂片檢查可建立診斷。2.1.2治療方案推薦方案:頭孢曲松25～50mg/kg(總量不超過125mg),單次肌注或單次靜脈注射。2.1.3陪同診斷NG眼炎患兒需要住院治療和評(píng)價(jià)有無散播性感染(例如敗血病、關(guān)節(jié)炎和腦膜炎)。2.1.4母親及其性伴侶對(duì)患兒的母親及其性伴進(jìn)行評(píng)價(jià)與治療。2.1.5新生兒迅速使用推薦方案:紅霉素(0.5%)眼藥膏,外用1次。無論是陰道分娩或者剖宮產(chǎn),應(yīng)在新生兒出生后立刻使用,理論上,一人一管,防止交叉使用。美國(guó)已不再生產(chǎn)硝酸銀與四環(huán)素眼藥膏,桿菌肽無效,碘伏尚無結(jié)論,如果無法使用紅霉素軟膏,對(duì)于高危新生兒可用頭孢曲松25～50mg/kg,肌注或靜脈注射,單劑量不超過125mg。2.2射或肌注者推薦方案:●頭孢曲松25～50mg/kg/d靜脈注射或肌注,共7d,對(duì)腦膜炎者治療10～14d?！耦^孢噻肟25mg/kg,q12h,靜脈注射或肌注,共7d,對(duì)腦膜炎者治療10～14d。2.3母親感染嬰兒的預(yù)防性治療2.3.1推薦方案頭孢曲松25～50mg/kg,單次靜脈注射或肌注,不超過125mg。2.3.2陪同診斷無需繼續(xù)檢查。2.3.3母親及其性伴侶對(duì)患兒的母親及其性伴進(jìn)行評(píng)價(jià)及治療。2.4兒童ng感染2.4.1診斷由于診斷兒童NG感染有法律意義,只選用培養(yǎng)法診斷。2.4.2預(yù)防炎及直腸炎●對(duì)于體重>45kg患兒,推薦方案同成人?！駥?duì)于體重≤45kg的單純性NG外陰陰道炎、子宮頸炎、尿道炎、咽炎或直腸炎患兒,推薦方案:頭孢曲松125mg,單次肌注。●對(duì)于體重≤45kg合并菌血癥或關(guān)節(jié)炎患兒,推薦方案:頭孢曲松50mg/kg(最大劑量1g),肌注或靜脈注射,1次/d,共7d?！駥?duì)于體重>45kg合并菌血癥或關(guān)節(jié)炎患兒,推薦方案:頭孢曲松50mg/kg,單次肌注或靜脈注射,1次/d,連用7d。2.4.3陪同診斷如果應(yīng)用頭孢曲松治療,無需繼續(xù)培養(yǎng)評(píng)價(jià)療效。2.4.4新生兒眼炎預(yù)防新指南對(duì)兒童患者只推薦頭孢菌素腸外給藥(如頭孢曲松可),頭孢噻肟?jī)H用于治療兒童NG眼炎。沒有數(shù)據(jù)顯示頭孢克肟可用于治療兒童NG感染。對(duì)有NG感染的所有兒童評(píng)價(jià)是否合并感染梅毒和沙眼衣原體。摘譯自:CDC.SexuallyTransmittedDiseasesTreatmentGuidelines2010[J].MMWR,2010,59[RR12]:40-55.譯者點(diǎn)評(píng):新指南與2006年版指南比較,有以下更新:青少年和成人單純性子宮頸、尿道和直腸NG感染和單純性咽部NG感染的頭孢曲松方案將頭孢