神經(jīng)系統(tǒng)評估課件

神經(jīng)系統(tǒng)評估、觀察及護(hù)理

神經(jīng)系統(tǒng)評估、觀察及護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)健康評估意識障礙的評估言語障礙的評估肌力分級法神經(jīng)系統(tǒng)健康評估意識障礙的評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)是生命活動(dòng)的中樞，大腦最重要的功能在于維持意識(consciousness)意識障礙不僅見于局部結(jié)構(gòu)性腦損傷患者，還可繼發(fā)于毒性/代謝性疾患和藥物作用等全身因素。ICU醫(yī)護(hù)人員對患者意識水平做出快速、恰當(dāng)?shù)脑u價(jià)，尋找意識損害的潛在因素對及時(shí)處理各種意識障礙病人非常重要中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)是生命活動(dòng)的中樞，大腦最重要意識的生理學(xué)基礎(chǔ)意識屬于一種多元化的概念，簡單來說包含覺醒(wakefulness)和知曉(awareness)兩層含義覺醒：代表意識狀態(tài)，可表現(xiàn)為機(jī)警(alert)、睡眠(sleep)、恍惚(stupor)、和昏迷(coma)等不同水平知曉：代表了意識的內(nèi)容人不僅要有意識，還需要意識到事物。正常狀態(tài)下，覺醒即能知曉。但覺醒和知曉并不總是平行相伴。例如植物狀態(tài)，大腦半球和丘腦功能損害，但腦干功能部分保存，患者處于一種覺醒但無知曉的狀態(tài)。在臨床評估意識時(shí)，應(yīng)同時(shí)判斷覺醒和知曉程度意識的生理學(xué)基礎(chǔ)意識屬于一種多元化的概念，簡單來說包含覺醒(意識的生理學(xué)基礎(chǔ)

目前公認(rèn)的觀點(diǎn)認(rèn)為：覺醒：由上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ARAS)決定，ARAS是一組起源于腦干（腦橋和中腦被蓋）的神經(jīng)元群、投射到丘腦和皮質(zhì)。因此，腦干和雙側(cè)大腦皮質(zhì)受累，均可能影響覺醒。知曉：由皮質(zhì)和皮質(zhì)下的連接所決定，具體功能的定位尚需進(jìn)一步研究。意識的生理學(xué)基礎(chǔ)目前公認(rèn)的觀點(diǎn)認(rèn)為：意識障礙的分類意識并非一種“全或無”的狀態(tài)，意識障礙也不是一種單一程度的損害，根據(jù)覺醒、知曉及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，意識障礙可分為多種類型：腦死亡昏迷植物狀態(tài)最小意識狀態(tài)閉鎖綜合征意識障礙的分類意識并非一種“全或無”的狀態(tài)，意識障礙意識障礙—腦死亡腦死亡是全腦和腦干功能的不可逆喪失臨床診斷意識喪失對傷害性刺激缺乏運(yùn)動(dòng)反應(yīng)腦干反射消失呼吸驅(qū)動(dòng)力消失診斷前必須排除藥物、生理和代謝因素導(dǎo)致的昏迷意識障礙—腦死亡腦死亡是全腦和腦干功能的不可逆喪失意識障礙—昏迷昏迷的特點(diǎn)是：覺醒和知曉功能全部喪失昏迷持續(xù)時(shí)間必須超過1小時(shí)，以與昏厥、腦震蕩鑒別昏迷患者的睜眼、語言、目的性運(yùn)動(dòng)功能喪失。當(dāng)給予傷害性刺激時(shí)，患者可表現(xiàn)出反常動(dòng)作或反射性動(dòng)作導(dǎo)致昏迷的原因多是雙側(cè)皮質(zhì)或ARAS損傷或功能障礙昏迷大多是暫時(shí)狀態(tài)，將轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R恢復(fù)、植物狀態(tài)、最小意識狀態(tài)或腦死亡意識障礙—昏迷昏迷的特點(diǎn)是：覺醒和知曉功能全部喪失意識障礙—植物狀態(tài)植物狀態(tài)(vegetative)的典型表現(xiàn)為覺醒功能保留，而患者對自我和環(huán)境的知曉完全喪失。定義：植物狀態(tài)的主要特征是對自身和外界認(rèn)知功能完全喪失、能睜眼、有睡眠-覺醒周期，下丘腦、腦干功能基本保存（1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)）植物狀態(tài)的病理基礎(chǔ)：雙側(cè)大腦半球的廣泛損傷，但腦干功能未受到影響。導(dǎo)致植物狀態(tài)的最常見原因：缺血缺氧性腦病和創(chuàng)傷意識障礙—植物狀態(tài)植物狀態(tài)(vegetative)的典型意識障礙—植物狀態(tài)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能喪失、無意識活動(dòng)、不能執(zhí)行指令；保持自主呼吸和血壓；有睡眠-覺醒周期；不能理解或表達(dá)語言；能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；下丘腦即腦干功能基本保存。目前多將急性期之后1個(gè)月以上的植物狀態(tài)診斷為持續(xù)植物狀態(tài)(persistentvegetativestate,PVS)意識障礙—植物狀態(tài)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙—最小意識狀態(tài)最小意識狀態(tài)(minimallyconsciousstate,MCS)：具有極輕微但又很明確的對自我或環(huán)境知曉的行為證據(jù)。服從簡單命令；以語言或手勢表明是或否（無論含義正確與否）；有意圖的發(fā)聲；對環(huán)境刺激有非反射性應(yīng)急動(dòng)作，如對聲音或視覺刺激表現(xiàn)出笑、哭、發(fā)聲、伸手抓取，眼球可隨移動(dòng)物體移動(dòng)或?qū)o止物體注視，隨物體形狀改變持物姿勢等。以上至少有一項(xiàng)就可以判斷其MCSMCS的轉(zhuǎn)歸優(yōu)于植物狀態(tài)意識障礙—最小意識狀態(tài)最小意識狀態(tài)(minimally特殊意識類型—閉鎖綜合征閉鎖綜合征(locked-insyndrome,LIS)表現(xiàn)為：四肢癱瘓、緘默、低位腦神經(jīng)麻痹，患者僅能以眨眼和眼球垂直運(yùn)動(dòng)與外界交流LIS常由腦橋梗死、出血或外傷導(dǎo)致LIS的病變部位常位于腦橋腹側(cè)基底部、第3對腦神經(jīng)核以下，大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損害，患者能保持意識清楚，對言語理解無障礙，可用眼球上下運(yùn)動(dòng)示意特殊意識類型—閉鎖綜合征閉鎖綜合征(locked-in意識水平的類型鑒別對外界刺激是否有目的性反應(yīng)否是腦干功能喪失且無自主呼吸功能性交流或功能性取物是否腦死亡睜眼和睡眠周期否是昏迷植物狀態(tài)否是遵囑區(qū)分是/否有意義的發(fā)聲對外界刺激有目的性反應(yīng)交流局限于眼球運(yùn)動(dòng)或眨眼最小意識狀態(tài)是否閉鎖綜合征意識恢復(fù)意識水平的類型鑒別對外界刺激是否有目的性反應(yīng)否是腦干功能喪失意識障礙患者觀察意識障礙患者的神經(jīng)系統(tǒng)體檢應(yīng)注意呼吸方式、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)和肢體動(dòng)作四個(gè)方面（一）呼吸方式不同平面腦結(jié)構(gòu)損害可產(chǎn)生不同類型的呼吸節(jié)律異常大腦廣泛損害為潮式呼吸中腦被蓋部損害為中樞神經(jīng)源性過度呼吸腦橋上部被蓋部損害為長吸氣式呼吸意識障礙患者觀察意識障礙患者的神經(jīng)系統(tǒng)體檢應(yīng)注意呼吸方式、瞳意識障礙患者觀察（二）瞳孔反應(yīng)雙側(cè)瞳孔等大、對光反射存在，常提示意識障礙可能由全身性因素導(dǎo)致。但小腦出血或梗死患者的瞳孔可能表現(xiàn)為雙側(cè)等大，對光反射靈敏。下位腦橋或丘腦以上部位病變也可能不引起瞳孔改變。延髓和頸部脊髓病變可能出現(xiàn)Horner征瞳孔對光反射消失、大小不等、一側(cè)擴(kuò)大提示顳葉溝回疝。由于溝回下疝壓迫第ш對腦神經(jīng)，支配眼的副交感神經(jīng)纖維受損，出現(xiàn)特殊眼征。意識障礙患者觀察（二）瞳孔反應(yīng)意識障礙患者觀察（二）瞳孔反應(yīng)瞳孔散大、直徑超過6mm且固定于外下方提示動(dòng)眼神經(jīng)受壓。也見于抗膽堿能藥物或擬交感神經(jīng)藥物中毒。瞳孔散大、固定的最常見原因是海馬溝回疝。腦橋病變破壞交感神經(jīng)通路，將出現(xiàn)“針尖樣瞳孔”，對光反射可能存在，但需仔細(xì)觀察?；杳曰颊叱霈F(xiàn)針尖樣瞳孔應(yīng)懷疑腦橋出血或梗死。此外，有機(jī)磷、苯二氮唑類、巴比妥類、阿片類藥物中毒也可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小。意識障礙患者觀察（二）瞳孔反應(yīng)意識障礙患者觀察（三）眼球運(yùn)動(dòng)：觀察靜止眼球位置、評價(jià)自發(fā)性眼球運(yùn)動(dòng)及檢查反射性眼球運(yùn)動(dòng)眼球在水平方向向一側(cè)凝視，提示大腦半球視中樞受累；垂直型眼球震顫提示腦干損傷。眼球浮動(dòng)、向一側(cè)來回運(yùn)動(dòng)，通常見于代謝性腦病或雙側(cè)腦干以上病變；雙眼快速向下跳動(dòng)、繼而緩慢回到中間位置、眼球反射運(yùn)動(dòng)障礙，提示急性腦橋病變；逆向眼球上下跳動(dòng)，包括緩慢向下、繼而快速向上、眼球反射運(yùn)動(dòng)正常，提示彌漫性腦損害。意識障礙患者觀察（三）眼球運(yùn)動(dòng)：觀察靜止眼球位置、評價(jià)自發(fā)性意識障礙患者觀察（四）肢體動(dòng)作：檢查患者在外界刺激時(shí)的肢體動(dòng)作，有助于判斷腦損傷部位和意識深度。通常的疼痛刺激包括眼眶上緣壓迫、甲床重力壓迫和搔刮胸骨。病變局限于一側(cè)大腦半球時(shí)，患者可能會(huì)試圖用手去接觸刺激部位。去皮質(zhì)狀態(tài)的表現(xiàn)是在刺激后出現(xiàn)上肢屈曲、肩部外展、下肢伸直，提示病變在腦干水平以上。去大腦狀態(tài)的表現(xiàn)是在刺激后出現(xiàn)四肢伸直。提示中腦尤其是紅核水平的病變。意識障礙患者觀察（四）肢體動(dòng)作：檢查患者在外界刺激時(shí)的肢體動(dòng)意識評估方法意識障礙的外在表現(xiàn)屬行為學(xué)異常。目前還沒有客觀評價(jià)患者意識水平的可靠手段，臨床通常依靠主觀評價(jià)方法。隨著對意識障礙臨床研究的深入，派生出多種意識評估系統(tǒng)，但最常用的仍是格拉斯哥昏迷量表。意識評估方法意識障礙的外在表現(xiàn)屬行為學(xué)異常。目前還沒有客觀評格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale,GCS)由英國格拉斯哥的神經(jīng)科學(xué)研究所的Teasdale和Jennett兩位醫(yī)師于1974年建立。GCS由睜眼(E)、體動(dòng)(M)、和語言(V）三部分組成，總分為15分，代表完全清醒；最低分為3分，代表覺醒和知曉功能完全喪失。格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcoma吧睜眼反應(yīng)（E）4分

反應(yīng)得分自動(dòng)睜眼4分叫時(shí)睜眼3分叫時(shí)不睜眼、刺痛睜眼2分沒反應(yīng)1分吧睜眼反應(yīng)（E）4分反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)評估課件語言反應(yīng)（V）5分

反應(yīng)得分回答清楚、定向力正常5分回答不準(zhǔn)確、不切題4分不適當(dāng)?shù)脑~匯3分有聲音但聽不懂2分不回答1分插管不能說T語言反應(yīng)（V）5分反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)評估課件運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）6分

反應(yīng)得分隨要求活動(dòng)6分刺痛能定位5分刺痛時(shí)躲避4分刺痛時(shí)屈曲3分刺痛時(shí)過伸2分不能動(dòng)1分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）6分反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)評估課件GCS的操作要點(diǎn)對患者的刺激應(yīng)遵循由輕到重的原則，先呼喚、后平拍肩膀、最后疼痛刺激，切忌一開始就給予疼痛刺激。疼痛刺激可選擇叩診錘、針刺甲床、拿捏斜方肌或手指關(guān)節(jié)搔刮胸骨。所給予的疼痛刺激決不能針對下肢。疼痛刺激下肢引出的體動(dòng)反應(yīng)可能是脊髓反射的結(jié)果，易造成混淆。呼喚患者姓名時(shí)睜眼應(yīng)判斷為自主睜眼；呼喚姓名不睜眼而大聲囑患者睜眼時(shí)才睜眼，判斷為呼喚睜眼。判斷遵囑和語言定向力時(shí)，所提問題應(yīng)盡可能簡單明確，如囑患者握手、松手、詢問患者姓名和年齡、詢問患者現(xiàn)在何處。應(yīng)避免問不易回答的復(fù)雜問題。評價(jià)時(shí)應(yīng)記錄觀察到的最佳狀態(tài)。GCS的操作要點(diǎn)對患者的刺激應(yīng)遵循由輕到重的原則，先呼喚、后GCS的優(yōu)缺點(diǎn)GCS具有簡便易行的優(yōu)點(diǎn)，主要缺點(diǎn)包括：屬主觀評分，依賴操作者掌握程度。未包括瞳孔和腦干功能的評價(jià)各評價(jià)部分間無權(quán)重，有時(shí)相同評分的患者病情截然不同。部分組合不存在或無臨床意義，如運(yùn)動(dòng)反應(yīng)為過伸（去腦強(qiáng)直）、不可能出現(xiàn)語言定向等。因此，建議記錄并報(bào)告該部分的評分。GCS的優(yōu)缺點(diǎn)GCS具有簡便易行的優(yōu)點(diǎn)，主要缺點(diǎn)包括：GCS的優(yōu)缺點(diǎn)有人工氣道的患者無法評價(jià)語言功能。應(yīng)記錄為“人工氣道”(T)。眼部直接損傷、水腫或麻痹的患者無法評價(jià)睜眼動(dòng)作，應(yīng)記錄為“閉眼”(C)。歐洲一項(xiàng)針對創(chuàng)傷患者的多中心調(diào)查顯示，當(dāng)患者被收治到ICU時(shí)，只有56%可完成GCS評價(jià)。因此，臨床上應(yīng)該了解GCS的不足，并應(yīng)用其他檢查監(jiān)測手段彌補(bǔ)。GCS的優(yōu)缺點(diǎn)有人工氣道的患者無法評價(jià)語言功能。應(yīng)記錄為“人GCS的臨床應(yīng)用評價(jià)患者當(dāng)前意識狀態(tài)。一般認(rèn)為≤8分為重度意識障礙預(yù)測腦損傷患者轉(zhuǎn)歸，適用群體包括創(chuàng)傷、缺血、出血和腦膜炎。持續(xù)＜6分超過48小時(shí)，提示預(yù)后不良。作為危重患者預(yù)后評分的一部分，整合GCS的評價(jià)體系主要包括急性生理學(xué)和慢性健康狀況(APACHE)II評分、簡化急性生理學(xué)評分(SAPS)、器官衰竭評分(SOFA)、創(chuàng)傷和損傷嚴(yán)重程度評分(TRISS)等。GCS的臨床應(yīng)用評價(jià)患者當(dāng)前意識狀態(tài)。一般認(rèn)為≤8分為重度意意識障礙的評估：GCS正常：15分8分以下昏迷3分提示腦死亡或預(yù)后不良意識障礙的評估：GCS正常：15分睜眼反應(yīng)（4分）自動(dòng)睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無反應(yīng)1睜眼反應(yīng)（4分）自動(dòng)睜眼語言對答（5分）正常5對人、時(shí)、地回答混淆4回答問題不適當(dāng)3語言模糊不適當(dāng)2無反應(yīng)1語言對答（5分）正常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（6分）遵囑運(yùn)動(dòng)6疼痛定位5疼痛躲避4疼痛屈曲3疼痛過伸2無反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（6分）遵囑運(yùn)動(dòng)6

Glasgow－Pittsderg昏迷評分表

Ⅰ.睜眼反應(yīng)正常反應(yīng)4分呼喚反應(yīng)3分刺痛反應(yīng)2分不睜眼1分

Ⅲ.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)刺痛能定位5分刺痛時(shí)能逃避4分刺痛時(shí)肢體屈曲3分刺痛時(shí)肢體伸直2分無反應(yīng)1分Ⅱ.言語反應(yīng)回答正確5分回答錯(cuò)亂4分語句不清3分只能發(fā)音2分無反應(yīng)1分

Ⅳ.瞳孔對光反應(yīng)正常5分遲鈍4分兩側(cè)反應(yīng)不同3分大小不等2分無反應(yīng)1分Glasgow－Pittsderg昏迷評分表

Ⅰ.睜眼反應(yīng)Ⅴ.腦干反射全部存在5分睫毛反射消失4分角膜反射消失3分眼腦及眼前庭反射消失2分上述反射均消失1分Ⅶ.自發(fā)性呼吸正常5分周期性4分中樞性過度換氣3分不規(guī)則/低呼吸2分無1分最高35分，最低7分，分?jǐn)?shù)越低，提示意識障礙越重，預(yù)后越差Ⅵ.抽搐無抽搐5分局限性抽搐4分陣發(fā)型大發(fā)作3分連續(xù)性大發(fā)作2分松弛狀態(tài)1分Ⅴ.腦干反射Ⅶ.自發(fā)性呼吸Ⅵ.抽搐言語障礙的評估：失語運(yùn)動(dòng)性失語：額葉感覺性失語：顳葉言語障礙的評估：失語運(yùn)動(dòng)性失語：額葉肌力分級法：0—5級0級：完全癱瘓1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)2級：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起3級：肢體能抗地心引力，但不能抗阻力4級：能做抗阻力的動(dòng)作，但肌力弱5級：正常肌力肌力分級法：0—5級0級：完全癱瘓顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理概念顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力正常人在側(cè)臥時(shí)腦脊液的壓力為0.7-2.0Kpa,兒童為0.5-1.0Kpa如果大于2.0Kpa為顱內(nèi)壓增高概念顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力病因病理顱內(nèi)壓增高的病因?yàn)轱B內(nèi)占位性病變，腦積水，腦水腫，腦循環(huán)血量異常，腦膿腫，腦寄生蟲，肉芽腫顱腔內(nèi)容包括腦組織，腦脊液及血液它們的總體積和顱腔容積是相適應(yīng)的，通過生理調(diào)節(jié)來維持動(dòng)態(tài)平衡病因病理顱內(nèi)壓增高的病因?yàn)轱B內(nèi)占位性病變，腦積水，腦水腫，腦專用名詞（Terms）平均動(dòng)脈壓

MeanArterialPressure；MAP顱內(nèi)壓

IntracranialPressure；ICP大腦灌注壓

CerebralPerfusionPressure；CPP專用名詞（Terms）平均動(dòng)脈壓大腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓CPP=MAP-ICP大腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓

臨床表現(xiàn)

頭痛嘔吐呈噴射狀，多與飲食無關(guān)視神經(jīng)乳頭水腫：晚期視力減退乃至失明

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)以上顱內(nèi)壓增高的“三主征”各自出現(xiàn)先后不一“兩慢一高”：血壓增高，脈搏緩慢，呼吸深慢顱內(nèi)壓持續(xù)增高可致腦疝發(fā)生臨床表現(xiàn)以上顱內(nèi)壓增高的“三主征”各自出現(xiàn)先后不一腦疝任何占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位。其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱腦疝腦疝任何占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向阻腦疝根據(jù)腦疝發(fā)生的部位及移位組織的不同可分為小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝腦疝根據(jù)腦疝發(fā)生的部位及移位組織的不同可分為小腦幕裂孔疝又稱顳葉鉤回疝頭痛、嘔吐、躁動(dòng)不安意識障礙生命體征改變：“兩慢一高”瞳孔不等大對側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙深昏迷，血壓驟降，脈搏快弱，呼吸淺而不規(guī)則，呼吸心跳停止小腦幕裂孔疝又稱顳葉鉤回疝枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝頭痛劇烈，嘔吐頻繁后枕部疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直血壓驟升，脈搏遲緩而有力，呼吸由深慢→淺快→不規(guī)則→停止病人意識障礙出現(xiàn)較晚枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝腦疝的搶救配合快速輸入甘露醇、甘油果糖等脫水藥氧氣吸入準(zhǔn)備手術(shù)，如剃頭、備血、通知家屬及手術(shù)室準(zhǔn)備氣管插管盤及呼吸機(jī)準(zhǔn)備腦室穿刺用具腦疝的搶救配合快速輸入甘露醇、甘油果糖等脫水藥評估病史主要不適和表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫情況神經(jīng)系統(tǒng)的變化瞳孔大小、對光反射影象學(xué)檢查評估病史治療原則脫水療法：20%甘露醇250ml，快速入激素治療：常選用地塞米松冬眠低溫療法實(shí)行手術(shù)減壓開顱切除病變組織顱骨切除術(shù)建立腦脊液引流系統(tǒng)治療原則脫水療法：20%甘露醇250ml，快速入主要護(hù)理診斷腦組織灌注量改變：與腦血流量持續(xù)增加有關(guān)PC：腦疝有受傷的危險(xiǎn)：與意識障礙有關(guān)主要護(hù)理診斷腦組織灌注量改變：與腦血流量持續(xù)增加有關(guān)護(hù)理措施保持病室安靜絕對臥床休息限制家屬探視人數(shù)避免約束病人，以免病人掙扎而至顱壓增高護(hù)理措施保持病室安靜護(hù)理措施控制液體輸入量，每日補(bǔ)液量不超過2000ML適當(dāng)減少鹽攝入量，注意防止水電解質(zhì)紊亂高熱應(yīng)預(yù)有效降溫躁動(dòng)不安者，應(yīng)尋找原因及時(shí)處理護(hù)理措施控制液體輸入量，每日補(bǔ)液量不超過2000ML護(hù)理措施定時(shí)觀察并記錄病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏。以掌握病情發(fā)展動(dòng)態(tài)抬高床頭15-30度，以利顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫高流量吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量護(hù)理措施定時(shí)觀察并記錄病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏。以掌握病護(hù)理措施鎮(zhèn)痛劑的使用：禁用嗎啡、度冷丁防止病人感冒當(dāng)病人嘔吐時(shí)應(yīng)支托頭部，防止嘔吐物嗆入氣管護(hù)理措施鎮(zhèn)痛劑的使用：禁用嗎啡、度冷丁護(hù)理措施防止顱內(nèi)壓驟然增高的護(hù)理呼吸道梗阻：護(hù)理時(shí)應(yīng)及時(shí)吸出呼吸道分泌物，勿使嘔吐物吸入氣道任何臥位要防止頸部過屈過伸，以免頸靜脈和氣管受壓，舌后墜應(yīng)及時(shí)安置通氣管排痰困難者及早行氣管切開加強(qiáng)翻身拍背、口腔護(hù)理護(hù)理措施防止顱內(nèi)壓驟然增高的護(hù)理護(hù)理措施劇咳及便秘：劇烈嗆咳及用力排便均可引起腹腔壓力驟然增高而導(dǎo)致腦疝多食粗纖維類食物2天未解便時(shí)給