腦積水-教學講解課件

腦積水1PPT課件腦積水1PPT課件腦積水概念腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過多或（和）循環(huán)、吸收障礙而致顱內腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴大或（和）蛛網膜下腔擴大的一種病癥，通常以腦脊液循環(huán)通路梗阻和吸收不良較為多見，而分泌過多者較為少見。廣義的腦積水亦應包括蛛網膜下腔積液，硬膜下積液等。2PPT課件腦積水概念腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過多或（和）循環(huán)腦積水的病因腦積水的病因腦脊液循環(huán)通道受阻腦脊液分泌過多腦脊液吸收障礙3PPT課件腦積水的病因腦積水的病因腦脊液循環(huán)通道受阻腦脊液分泌過多腦脊一、腦脊液循環(huán)通道受阻1.先天畸形：可能與父母接觸了某些化學放射物質，孕早期發(fā)熱、服用某些藥物、胎位異常、羊水過多有關。較多見的畸形有脊柱裂，中腦導水管狹窄等。2.感染：如化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、腦室炎等，由于增生的纖維組織阻礙了腦脊液的循環(huán)孔道，特別多見于第四腦室孔道及腦底部的蛛網膜下腔粘連而發(fā)生的腦積水。3.出血：顱內出血后纖維增生可引起腦積水，產傷后顱內出血吸收不良，也是新生兒腦積水的常見原因，且往往易被忽視。腦外傷后蛛網膜下腔出血致蛛網膜粘連而發(fā)生的腦積水。4.腫瘤：顱內腫瘤可阻塞腦脊液循環(huán)通路的任何一部分，較多見于第四腦室附近，新生兒期難得遇見腫瘤，以后可發(fā)生神經膠質瘤，腦室脈絡叢乳頭狀瘤及室管膜瘤，神經母細胞瘤。5.其他某些遺傳性代謝病、圍產期及新生兒窒息、嚴重的維生素A缺乏等。4PPT課件一、腦脊液循環(huán)通道受阻1.先天畸形：可能與父母接觸了某些化學二、腦脊液分泌過多

先天性腦積水病因學說較多，公認的學說則為側腦室脈絡叢增生，分泌旺盛，引起腦室脈絡叢分泌腦脊液功能紊亂，從而發(fā)生腦積水。

三、腦脊液吸收障礙

如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收障礙而發(fā)生腦積水5PPT課件二、腦脊液分泌過多

先天性腦積水病因學說較多，公認的腦積水的病理對腦脊液形成和吸收的影響對神經組織結構的損害對頸靜脈回流的影響6PPT課件腦積水的病理對腦脊液形成和吸收的影響6PPT課件一、對腦脊液形成和吸收的影響

腦脊液的產生和吸收失去平衡，是腦積水形成的原因之一。在腦脊液的產生方面，當顱內壓均為0.01-2.4KPa時，腦脊液仍能正常分泌，只有當顱內壓繼續(xù)升高時，腦脊液形成量才有所減少。因此，對腦積水的病理而言，腦脊液的每日生成量決定于顱內壓力的大小。在顱內壓不超過2.4KPa的情況下，腦脊液的生成量一般無多大變化。在腦脊液的吸收方面，盡管存在著吸收障礙，仍然有不少腦脊液通過不同途徑被吸收，例如，在腦脊液通路受阻塞以上的腦組織與腦脊液接觸面的通透性顯著增強，這一現象可通過PSP染色試驗，腦部的CT掃描和同位素標記白蛋白的追蹤得以證實。說明在腦積水時腦脊液可通過腦室內的室管膜顱神經鞘等其他途徑吸收。但蛛網膜顆粒仍然是吸收大部分腦脊液的主要部位。7PPT課件一、對腦脊液形成和吸收的影響腦脊液的產生和吸二、對神經組織結構的損害

腦積水形成之后，腦脊液循環(huán)通路受阻而引起腦組織繼發(fā)性改變：其表現為腦室系統(tǒng)由于腦脊液的聚積而擴張。隨著腦室壁受牽拉，室管膜逐漸消失，腦室周圍呈星型細胞化或膠質疤痕形成。腦室進一步擴大，可使腦脊液進入室周組織而引起白質水腫這時即使行腦脊液分流術，使腦室恢復成正常大小，腦組織在組織學上的改變已不能恢復，在人體解剖上，當腦脊液存量增加時腦組織的彈性減少。若腦積水進一步發(fā)展，大腦皮層受壓變薄，則可繼發(fā)腦萎縮。第三腦室的擴張可使下丘腦受壓而萎縮，中腦受壓則使眼球垂直運動發(fā)生阻礙，出現臨床所見的“落日目”癥。第四腦室受阻的病例，可出現脊髓中央管擴大，腦脊液可經終池流入脊髓蛛網膜下腔。8PPT課件二、對神經組織結構的損害

腦積水形成之后三、對頸靜脈回流的影響

腦積水引起的顱內壓增高可使雙側橫竇受壓，使注入兩側頸內靜脈的血流受阻，因而可出現代償性頸外靜脈系統(tǒng)的血液回流增加，繼發(fā)頭皮靜脈怒張，9PPT課件三、對頸靜脈回流的影響

腦積水引起的顱內壓腦積水的分類

依病理分類：梗阻性腦積水交通性腦積水外傷性腦積水

依病因分類：創(chuàng)傷性腦積水耳源性腦積水感染性腦積水占位性腦積水出血性腦積水

依發(fā)病速度分類：急性腦積水慢性腦積水正常顱內壓腦積水靜止性腦積水

依年齡分類：嬰幼兒腦積水年長兒童機成人腦積水10PPT課件腦積水的分類依病理分類：梗阻性腦積水10P臨床表現嬰幼兒腦積水臨床特征年長兒童及成人腦積水臨床特征11PPT課件臨床表現嬰幼兒腦積水臨床特征11PPT課件一、嬰幼兒腦積水臨床特征

1.頭圍增大，嬰兒出生后數周或數月內頭顱進行性增大，前囟也隨之擴大和膨隆。頭顱與軀干的生長比例失調，如頭顱過大過重而垂落在胸前，頭顱與臉面不相稱，頭大面小，前額突出，下頜尖細，顱骨菲薄，同時還伴有淺靜脈怒張，頭皮有光澤。2.前囟擴大、張力增高豎抱患兒且安靜時，新囟門仍呈彭隆狀而不凹陷，也看不到正常搏動時則表示顱內壓增高。隨著腦積水的進行發(fā)展，顱內壓增高的癥狀逐漸出現，盡管嬰幼兒期的顱縫具有緩沖顱內壓力的作用，但仍然是有限度的。嬰兒期顱內壓力增高的主要表現是嘔吐，由于嬰兒尚不會說話，常以抓頭、搖頭哭叫等表示頭部的不適和疼痛，病情加重時可出現嗜睡或昏睡。3.破罐音，對腦積水患兒進行頭部叩診時（額顳頂葉交界處），其聲如同孔鷗破罐或熟透的西瓜樣。4.落日目現象，腦積水的進一步發(fā)展，可使第三腦室后部的松果體隱窩顯著擴張，壓迫中腦頂蓋部或由于腦干的軸性移位，產生類似帕里諾眼肌麻痹綜合征，即上凝視麻痹，使嬰兒的眼球不能上視，出現所謂的落日目征。5.頭顱透照性，重度腦積水若腦組織（皮質、白質）厚度不足1cm時，用強光手電筒直接接觸頭皮，如透照有亮度則為陽性，如正常腦組織陰性（無透亮度），本法尚有助于鑒別蛛網膜囊腫和硬模下積液。6.視神經乳頭萎縮，嬰幼兒腦積水以原發(fā)性視神經萎縮較多，即使有顱內壓增高也看不到視神經水腫。7.神經功能失調，第VI對顱神經的麻痹使嬰兒的眼球不能外展。由于腦室系統(tǒng)的進行性擴大，使多數病例出現明顯的萎縮，早期尚能保持完善的神經功能，晚期則可出現椎體束征，痙攣性癱瘓，去大腦強直等，智力發(fā)展也明顯比同年齡的正常嬰兒差。8.其它腦積水常伴有其它畸形，如脊柱裂、眼球內斜（展神經所致），雙下肢肌張力增高膝腱反射亢進，發(fā)育遲緩或伴有嚴重營養(yǎng)不良。12PPT課件一、嬰幼兒腦積水臨床特征1.頭圍增大，嬰兒出生后數周或數月二、年長兒童及成人腦積水的臨床特征

(一)急性腦積水：臨床一般表現為頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙等。（二）慢性腦積水：臨床以慢性顱壓增高為其主要特征，可出現雙側顳部或全顱疼痛，惡心、嘔吐，視神經乳頭水腫或視神經萎縮，智力發(fā)育障礙，運動功能障礙等

(三)正常壓力腦積水：

A成人正常壓力腦積水，主要表現為三聯(lián)征。（1）步態(tài)障礙，常為首發(fā)癥狀，輕者失衡，重者不能行走或站立。典型者表現起步困難，行走雙下腳分開、碎步、前沖。（2）精神障礙：智力改變一般較早出現，多在數周至數月內逐漸加重開始時呈現近事遺忘，繼而發(fā)生思維和動作遲緩，病情嚴重時可有明顯說話遲緩、緘默、肢體運動功能障礙。（3）尿失禁：一般在較晚期出現。大便失禁少見。

B兒童正常壓力腦積水：主要表現;a大頭b發(fā)育遲緩，智商輕-中度降低。

C肢體輕度痙攣性癱瘓。（四）靜止性腦積水，臨床表現類似于正常顱內壓力腦積水，腦室的容積保持穩(wěn)定或縮小，未再出現新的神經功能損害，精神運動發(fā)育隨年齡增長而不斷改善。13PPT課件二、年長兒童及成人腦積水的臨床特征(一)急

輔助檢查1.頭顱調線檢查或CT、MRI檢查顱腔增大顱骨變薄，顱縫分離和前囟增大。2.側腔室注射性酚紅1ml，2-12分鐘內做腰椎穿刺，CSF可見酚紅，提示非梗阻性腦積水。若20分鐘CSF仍未見酚紅出現，提示為梗阻性腦積水。3.腦室造影，用過濾的氧氣緩緩地注射于腦室內，然后做X線檢查，可觀察到腦室擴大及大腦皮層變薄。若大腦皮層厚度在2cm以上，并且腦積水能夠被解除，提示病人智力渴望恢復。同時腦室造影也可幫助確定阻塞部位，或發(fā)現顱內腫瘤。4.放射性核素檢查，腦池造影劑清除緩慢，并可見反流到擴大的腦室。腦室造影可以確定梗阻部位。14PPT課件輔助檢查14PPT課件腦積水診斷一、梗阻性腦積水診斷1.臨床特征：成人慢性梗阻性腦積水常表現為間斷性頭痛、頭脹、頭沉、頭暈、耳鳴耳堵、視力下降、下肢無力；嬰幼兒梗阻性腦積水多見頭顱增大，前囟緊張飽滿，顱縫開裂，頭皮靜脈怒張，落日目，眼球震顫，斜視，可伴有語言、運動功能障礙，抽搐，智力低下。15PPT課件腦積水診斷一、梗阻性腦積水診斷15PPT課件2.影像學特征：CT征象是腦室擴大，中度與重度腦積水通過一次掃描即可確診，輕度者需多次觀察確有腦室進行擴大才能診斷。梗阻腦積水在CT上有3個征象：（1）額角上外側部圓形擴大；（2）顳角擴大；（3）腦室周圍低密度。

CT有助于判斷梗阻部位，即通過連續(xù)掃描顯示腦室系統(tǒng)擴大部與正常部。a如果僅雙側或單側側腦室擴大而第三、第四腦室正常，說明室間孔處梗阻

b如果3個腦室擴大而基地池不顯影，說明第四腦室出口梗阻。

C如果3個腦室擴大而基地池也擴大，說明腦室外天幕切跡處梗阻。

d如果3個腦室擴大，基地池與外側裂池擴大腦凸面皮層溝變淺，說明腦室處大腦中線凸面處梗阻。

CT腦室造影對這類病人梗阻部位的判斷有所幫助，MRI可明確梗阻性腦積水的診斷。16PPT課件2.影像學特征：CT征象是腦室擴大，中度與重度腦積水通過一次二、交通性腦積水診斷1.臨床特征：正常蛛網膜顆粒吸收腦脊液的能力為脈絡叢產生腦脊液能力的3倍。由于腦脊液流動阻滯發(fā)生于腦室之外，所以患兒常出現頭顱進行增大伴有顱內壓增高征象。2.影像學特征：CT與MRI可以顯示下列異常a3個腦室對稱性擴大，并無阻塞處；

b后顱窩基地池可以顯示；

c第四腦室擴大，位置居中；

d小腦后池可擴大。MRI矢狀面與冠狀面掃描可發(fā)現致病的原因。17PPT課件二、交通性腦積水診斷17PPT課件三、外部性腦積水臨床特征1.發(fā)病年齡大多在1歲伴前，即囟門閉合前，且男性居多。2.大多數顱骨增大，特別是短期內頭圍增大，并伴有顱內壓增高、腦質和腦室受壓的征象3.驚厥發(fā)作更為常見，且往往就是的主要原因。4.急性患者常出現昏迷。5.特發(fā)行外部腦積水，幼兒生長發(fā)育與治智力發(fā)育均正常。影像學特征1.額頂區(qū)蛛網膜下腔增寬(擴大)而其它部位不寬或寬，或前部半球間裂增寬，不伴或伴輕度腦室擴大，或基底池擴大，蛛網膜下腔及腦室擴大多呈對稱性且無中線移位。2.額頂區(qū)腦溝、腦裂加深。18PPT課件三、外部性腦積水臨床特征18PPT課件四、正常顱內壓力腦積水診斷所謂正常壓力腦積水概念；正常壓力腦積水是交通性腦積水的一種特殊類型，多發(fā)生于慢性交通性腦積水基礎，代償調節(jié)功能使分泌減少，部分完好的蛛網膜顆粒吸收功能代償加快，從而形成新的平衡。雖然腦室系統(tǒng)擴大，但腦脊液壓力正常或接近正常，故稱正常壓力腦積水。1.臨床特征

a患者多有蛛網膜下腔出血、顱腦損傷、腦膜炎或顱腦手術等病史；

b步態(tài)不穩(wěn)常為首發(fā)癥狀和最突出的癥狀，步態(tài)不穩(wěn)程度不一，從走路緩慢、不穩(wěn)、平衡失調到不能不行，最終臥床不起；

c精神障礙為較早出現的癥狀之一，初起為記憶力減退，語言和日常活動的自發(fā)性減少，對活動缺乏興趣，重者出現喪志癥和癡呆等

d個別患者可有大便失禁，亦有些患者臨床癥狀不明顯。2.影像學特征;ct表現：腦室系統(tǒng)普遍擴大，腦溝加深，但兩者不成比例，腦室擴大更顯著。臨床多表現為癡呆、共濟失調，應與腦萎縮鑒別。腦室周圍沒有水腫影像19PPT課件四、正常顱內壓力腦積水診斷19PPT課件腦室測量：一、正常值：距離范圍（cm）

1側腦室外角3.5-4.52側腦室體寬度1.5-2.43透明隔寬度0.2-0.4三腦室橫徑0.5-0.85三腦室縱徑2.2-3.06兩顳角距離7.5-1.020PPT課件腦室測量：20PPT課件二、測量側腦室外角距離(V)/頂間距（BP）＜0.26正常

=0.26-0.40輕度擴大

=0.40-0.60中度

=0.61-0.90重度＞0.91極重度21PPT課件二、測量側腦室外角距離(V)/頂間距（BP）21PPT課件

中腦導水管平面梗阻22PPT課件

中腦導水管平面梗阻22PPT課件23PPT課件23PPT課件24PPT課件24PPT課件25PPT課件25PPT課件鑒別診斷

1.嬰兒硬模下血腫或積液，雖然硬模下血腫或積液的嬰兒也有頭顱增大、顱骨變薄，但常伴有視神經乳頭水腫，但缺少落日征。CT掃描可以鑒別。

2.佝僂病，佝僂病的顱骨不規(guī)則增厚，致2額骨和枕骨突出，呈方形顱，貌似頭顱增大，但無顱內壓增高癥狀和腦室擴大，卻有全身骨骼異常。

3.腦發(fā)育不全，雖然腦室也擴大，但頭不大無顱內壓增高表現，卻有神經功能及智力發(fā)育障礙。

4.積水性無腦畸形，腦電圖是最有效的鑒別方法之一，積水性無腦畸形無電皮質活動。CT、MRI或超生顯示顱內空間大部分被腦脊液占據，看不到額葉和側腦室額角，腦干小結，和枕葉內側位于天幕上的中線位置，被腦脊液環(huán)繞顱后窩結構基本完整。CT片上除在枕區(qū)外無腦皮質，還可見突出基底節(jié)。

5.巨腦畸形，雖然頭顱較大，但無顱內壓增高癥狀，CT顯示腦室大小正常。

6.腦萎縮主要與正常壓力腦積水鑒別。兩者癥狀相似，但腦萎縮一般在50歲后發(fā)病，癥狀發(fā)展緩慢，達數年之久。CT檢查特征，為腦室輕度擴大，但不累第四腦室，腦溝回明顯增寬。MRI可見腦室和蛛網膜下腔均擴大，腦脊循環(huán)動力學無改變，但由于腦組織減少引起腦室擴張，通常是衰老的表現，這并不是真正腦積水。26PPT課件鑒別診斷1.嬰兒硬模下血腫或積液，雖然硬模下血腫或腦積水治療一、非手術治療適用于早期或病情較輕，發(fā)展緩慢者，其方法：（1）應用利尿劑或脫水劑，如乙酰唑胺、雙氫克尿塞、速尿、甘露醇等。（2）經前囪或腰椎反復穿刺放液。27PPT課件腦積水治療一、非手術治療27PPT課件二、手術治療

腦積水的治療應以手術為主。

手術適應癥，手術治療適應于腦室內壓力較高（超高250mm汞柱）或經非手術治療失敗的病例。或者對進行性腦積水，頭顱明顯增大，且大腦皮質厚度超過1cm者，可采取手術治療。28PPT課件二、手術治療28PPT課件手術方式

1.減少腦脊液形成，如：采用側腦室脈絡叢切除或電灼術。主要用于交通性腦積水，特別在分流手術失敗或不適合進行分流的患者?，F已少用。

2.病因治療，病因治療應成為治療腦積水的首選方法。對梗阻性腦積水來說，解除梗阻是最理想的方法。如：大腦導水管形成術或擴張術，正中孔切開術及顱內占位病變摘除術等。

3.腦脊液分流術：腦脊液分流術起源于上個世紀30年代，分流有多種方式：腦室-心房分流術，腦室-上矢狀竇分流術，腦室-胸腔分流術，腦室-膀胱分流術，側腦室-小腦延髓池分流術，第三腦室造瘺術，側腦室-腹腔、上矢狀竇、心房、頸外靜脈等分流術等。但并發(fā)癥太多，最終被淘汰，只有腦室-腹腔分流術被保留下來，并廣泛用于治療各種腦積水。29PPT課件手術方式29PPT課件目前治療腦積水最普及的療法是腦室-腹腔分流術，也稱微創(chuàng)分流術，并被認為是比較有效的治療手段之一。微創(chuàng)分流術把微創(chuàng)外科新技術應用到腦室-腹腔分流術中，具有創(chuàng)傷小、對腹腔干擾少，減少腹腔粘連甚至能夠松解輕微腹腔粘連，術后瘢痕不明顯且隱蔽，疼痛輕、恢復快等諸多。腦室腹腔分流手術目的是建立腦脊液循環(huán)通路，解除腦脊液的積蓄，兼用于交通性或非交通性腦積水?；颊吣X脊液通過專門的導管引流至腹腔，可以避免腦積水的加重，減少并發(fā)癥；腦脊液進入腹腔后，可由人體吸收并排出體外。30PPT課件目前治療腦積水最普及的療法是腦室-腹腔分流術，也稱微創(chuàng)分流術

對于重度腦積水，智能低下已失明、癱瘓，且腦實質明顯萎縮，大腦皮質厚度小于1cm者，均不適宜手術。31PPT課件

對于重度腦積水，智能低下已失明、癱瘓，且腦實質明顯萎縮腦積水分流術后的評價

大多數學者認為較為理想的ct檢查時間術后二周進行，以后根據情況動態(tài)觀察，成功的腦積水分流手術ct表現為：

1、腦室縮小逐漸恢復正常的大小、形態(tài)或接近正常。

2、腦室旁間質水腫景象消失。

3、腦溝恢復正常或略有增寬。32PPT課件腦積水分流術后的評價

大多數學者認為較為理想的ct檢查時間術腦積水中醫(yī)治療方法針灸治療本病，在古代醫(yī)學典籍尚未發(fā)現有關記載。而現代報道，則首見于1959年，介紹一例患兒經針刺委中、合谷等而獲愈。之后，一直到70年代，針灸界又開始注意到本病的治療。最近10余年來，較大樣本的臨床觀察文章日漸增多，不僅在穴位刺激方法上作了多方面的實踐，如以針刺配合艾條溫和灸、藥線灼灸、中藥外敷等，而且在臨床證治規(guī)律上作了比較深入的探索。已初步認為，從中醫(yī)辨證分型看，以腎陽虛者療效好，而脾腎陰虛者，針灸效果為差;而從西醫(yī)分類看，發(fā)現針灸治療交通性腦積水有效率高，遠期療效也較穩(wěn)定;阻塞性腦積水療效低，且預后亦差。沈陽張廣中醫(yī)采用祖?zhèn)鬟z方專業(yè)治療腦積水,擁有二十多年腦積水臨床經驗,藥到病除.針對不同病情病種,因病而異,選藥檔次上都有科學的分類方法。體針

(一)取穴主穴：百會透四神聰、三焦俞透腎俞、三陰交透復溜。配穴：分型選取。腎陽虛：患兒頭大，顱縫開裂，前囟飽滿，無嘔吐及落日征，肢體活動尚好，納食二便均正常。僅取主穴。

脾腎陽虛：患兒頭大，顱縫裂開，前囟飽滿，張力高，無嘔吐，落日征不明顯，腹脹便溏，神疲納可，四肢活動尚好。加大椎、足三里。脾腎陰虛：患兒頭大，顱縫裂開，前囟寬大飽滿，張力高，面色白，頭額青筋暴露，神呆煩躁，體瘦頸細，嘔吐驚厥，落日征明顯。加大椎、風池、風府、水分透中極、足三里、陰陵泉透三陰交。

33PPT課件腦積水中醫(yī)治療方法針灸治療本病，在古代醫(yī)學典籍尚未發(fā)現有關記(二)治法主穴每次均取，按中醫(yī)辨證分型除腎陽虛外，余均據癥選配穴。針刺采取短時間中等度刺激的方法，輕捻轉慢提插，每穴捻轉3次，緊插慢提1次，如此3遍后出針。每次針畢加捏脊3遍，即由尾骶部捏至背肩部作一遍，手勢要輕而緩，或沿督脈和膀胱經用皮膚針輕度叩打3遍。每日1次，30天為一療程，停針3～5天續(xù)治。三療程無明顯效果者，宜改用它法。

綜合法

(一)取穴主穴：分2組。1、水溝、支溝、四神聰、合谷、水分、陰交、中極、水道、陰陵泉、足三里、三陰交、復溜;2、風府、風池、大椎、命門、腰俞、殷門、委中、承山、絕骨。

(二)治法早期以點刺或作短時間的刺激為主，待適應后，四肢穴可留針20～30分鐘。每次刺針之前，先以皮膚針叩打夾脊穴，自上至下輕叩