口服降糖藥的應用

2型糖尿病

口服降糖藥的應用糖尿病基本知識糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導致的慢性、全身性代謝疾病，以血漿葡萄糖水平增高為特征，主要是因體內(nèi)胰島素分泌不足或作用障礙引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂而影響正常生理活動的一種疾病。T2DMDeFronzoRA.Diabetes1988;37:667–687.胰島素抵抗

肝糖生成

葡萄糖攝取b-細胞功能衰退影響胰島素分泌遺傳、肥胖、久坐的生活方式2型糖尿病的病因胰島素抵抗和

-細胞功能衰退糖尿病現(xiàn)狀根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計：2000年全球的糖尿病患者為1.51億，目前已增至2.85億，按目前的增長速度計算，預計2030年全球?qū)⒂?億人患糖尿病。糖尿病現(xiàn)狀在中國：2008年調(diào)查結(jié)果顯示，我國20歲以上的成人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病患病數(shù)已達9240萬，其中農(nóng)村4310萬，城市4930萬。我國可能已經(jīng)成為糖尿病患者人數(shù)最多的國家。中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2000年）中國2型糖尿病控制目標目標值血糖（mmol/l）空腹3.9-7.2（70-130mg/dl）非空腹＜10（180mg/dl）HbA1c(%)＜7.0血壓（mmHg）＜130/80HDL-C(mmol/l)男性＞1.0（40mg/dl）女性＞1.3（50mg/dl）TG（mmol/l）＜1.7（150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心?。?.6（100mg/dl）合并冠心?。?.8（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI,kg/m2）＜24尿蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性＜2.5（22mg/g）女性＜3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率＜20μg/min（30mg/d）降糖治療的收益

UKPDS糖化血紅蛋白每下降1%

糖尿病相關(guān)死亡下降21%

心梗的發(fā)生下降14%

微血管并發(fā)癥下降37%

中風的發(fā)生下降12%

心衰的發(fā)生下降16%

UKPDS35.BMJ2000,321:405-12糖尿病的治療糖尿病綜合治療的五項原則

糖尿病健康教育

糖尿病營養(yǎng)治療體育鍛煉糖尿病藥物治療糖尿病病情監(jiān)測最大限度地保護和恢復β細胞功能最大限度地減少低血糖危險最大比率的糖尿病患者血糖全面、長期達標糖尿病治療的首要目標全面控制血糖長期達標2型糖尿病的藥物治療類型口服降糖藥物以口服降糖藥物為主，輔以基礎(chǔ)胰島素治療以胰島素治療為主，輔以口服降糖藥物治療口服降糖藥對糖尿病治療的意義在2型糖尿病人中，僅有15%~30%的病人發(fā)病開始時單純飲食運動療法可達到滿意的血糖控制標準。但是，一年后，這部分中多半的病人血糖逐漸升高，必須在飲食療法的基礎(chǔ)加上口服降糖藥才能使血糖控制滿意。因此，這意味著在2型糖尿病發(fā)病1年后，90%以上的病人必須使用口服降糖藥。朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海：復旦大學出版社，2000.7:192.選擇降糖藥物應注意的事項肥胖、副作用、過敏反應、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯(lián)合用藥宜采用不同作用機制的降糖藥物口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨胰島素治療三種降糖藥物之間的聯(lián)合應用的安全性和花費-效益比尚有待評估嚴重高血糖的患者應首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案中華醫(yī)學會糖尿病學分會．中國糖尿病防治指南.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004.口服降糖藥物的分類KobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl1):S32–S40.口服降糖藥物的作用位點葡萄糖

胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織肝臟胰腺肌肉腸IG碳水化合物胃

-糖苷酶抑制劑胰島素促泌劑雙胍類噻唑烷二酮類藥物口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類DPP-4抑制劑

磺脲類藥物是作用最強的口服降糖藥干預措施HbA1c下降幅度（％）磺脲類藥物1.0-2.0雙胍類藥物1.0-2.0格列酮類藥物0.5-1.4格列奈類藥物0.5-1.5α－糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰島素不等GLP-10.5-1.0DPP40.5-0.8NathanD,BuseJ,DavidsonM,FerraniniE,HolmanR,SherwinR,andZinmanB.最新ADA/EASD2型糖尿病管理共識OnlineinDiabetesCare2008;31(12)andDiabetologiaOctober2008磺脲類促泌劑β細胞生成胰島素并儲存在分泌小體中ATPADP丙酮酸電壓門控鈣通道Ca++Ca++GGGGGG葡萄糖轉(zhuǎn)運子GGGGGGGGGGGK+通道K+NXK+通道阻斷──細胞膜建立極性SRK+此外，磺脲類藥物尚可通過活化蛋白激酶C，增強胰島素介導的肌肉組織攝取葡萄糖，從而改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性?；请孱愃幬锓诸怞oslin’sDiabetesMellitus.2007;41:717第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達美康）格列吡嗪（美吡達）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）格列本脲（Glibenclamide，優(yōu)降糖）為第二代磺脲類的第一個品種。半衰期較長，口服后與B細胞結(jié)合后緩慢釋放，持續(xù)作用時間長。降糖效果與其他磺脲類藥物相當。從小劑量開始，每日一次，按需要緩慢調(diào)整。有胃腸道反應。嚴重低血糖發(fā)生率高?？墒贵w重中度增加。對不同KATP通道相對缺乏特異性。Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:717格列齊特（Gliclazide，達美康?）為中效磺脲類降糖類藥在血中持續(xù)作用時間可達10-15小時對大多數(shù)患者，一日服用2次即可朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海：復旦大學出版社，2000.7:194.

格列吡嗪（Glipizide，美吡達?）

吸收迅速、生物利用完全，為速效、短效制劑。降糖效果等同于格列本脲。應在餐前給藥，攝食對其吸收有輕度延遲。Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:717格列吡嗪控釋片（GlipizideXL，瑞易寧?）是較特殊的胃腸道控釋系統(tǒng)設(shè)計的控釋片。每日一次，劑量為5～20mg,可使全天血藥濃度維持在一個較穩(wěn)定的水平。降糖作用與速效格列吡嗪相似。Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:717格列喹酮（Gliquidone，糖適平?）迅速吸收?？诜?-3小時出現(xiàn)血藥峰值，屬短效。主要由肝臟代謝。對輕度腎功能損害患者可考慮應用。朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海：復旦大學出版社，2000.7:194.

格列美脲（Glimepiride，亞莫利?）

對β細胞KATP通道的選擇性更強。不能恢復1相胰島素分泌，可增加2相胰島素分泌*?？诜?小時濃度明顯上升，2-3小時達峰值，但其降糖作用在24小時仍然存在。在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物通過腎臟排泄。每日一次給藥，劑量范圍1～8mg。低血糖發(fā)生率低于格列本脲。Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:718*VanderWalPS,etal.DiabetMed1997;14:556-563磺脲類藥物適應癥胰腺β細胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進食不會忘記進餐的2型糖尿病患者，并且對飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受不宜應用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術(shù)的糖尿病患者處于嚴重創(chuàng)傷或者應激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現(xiàn)問題的患者，或者對磺脲類藥物過敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合征患者同時使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人磺脲類藥物的不良反應

磺脲類主要不良反應為低血糖 —老年人慎用，個體差異較大體重增加（高胰島素血癥）5%的胃腸道反應皮膚瘙癢、斑丘疹（＜0.1%）少數(shù)血液學反應，血小板減少、粒細胞缺乏等朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海：復旦大學出版社，2000.7:195.

磺脲類藥物的失效

原發(fā)性失效繼發(fā)性失效

原發(fā)性口服藥物失效

在使用口服藥治療的第一個月內(nèi)，無法達到滿意的血糖控制(FPG≥

14mmol/L)，這種情況稱為原發(fā)性口服藥失效或稱為口服藥無效。繼發(fā)性口服藥失效口服藥治療一年以上，曾經(jīng)能有效控制血糖，最近2-3個月內(nèi)，口服藥已使用到最大日劑量但仍不能有效控制血糖，即：空腹血糖≥

7.8mmol/L

口服降糖藥物需要內(nèi)源性胰島素的存在B細胞功能障礙是口服降糖藥原發(fā)和繼發(fā)失效的主要原因補充外源性胰島素是糖尿病治療的重要手段口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類DPP-4抑制劑甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍?）與磺脲類藥物不同，該藥不進入細胞內(nèi)，不抑制蛋白合成，不影響胰島素直接分泌口服后迅速吸收，15min起效，45～50分鐘達峰值半衰期1小時左右，3～4小時后作用基本消失。模擬胰島素的生理性分泌進餐時服藥，發(fā)生空腹和餐后低血糖的可能性減小主要通過肝臟代謝，形成無降糖作用的產(chǎn)物由膽汁排出老年及腎功能不全患者可以安全使用Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:718-719

諾和龍的藥代動力學特點諾和龍?可模擬生理性胰島素分泌應答快速起效、快速達峰，確保餐時胰島素快速應答快速代謝，兩餐間胰島素分泌恢復到基礎(chǔ)水平起效時間：0-30分鐘達峰時間：1小時半衰期：1小時清除時間：4-6小時諾和龍產(chǎn)品說明書不同的胰島素促泌劑的清除途徑1諾和龍

基本不經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全不會造成藥物在體內(nèi)的蓄積21.《中國藥品手冊年刊》第八、九版，《藥品信息手冊》2003版

2.EurJClinPharmacol2001;57:147-152.瑞格列奈劑量及用法餐前服用餐前服用1.瑞格列奈的不良反應

瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖*，通過給碳水化合物較容易糾正。*參考SFDA批準的藥品說明書口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類DPP-4抑制劑二甲雙胍的作用機制高血糖二甲雙胍葡萄糖生成減少肌肉葡萄糖生成增加肝臟胰島素分泌減少胰腺雙胍類藥物種類二甲雙胍苯乙雙胍（降糖靈）作用機理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化減少小腸葡萄糖的吸收不刺激胰島素分泌Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:721雙胍類藥物不良反應

消化道反應 金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉

乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在維生素B12吸收不良Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:722二甲雙胍的禁忌癥腎功能下降：肌酐清除率<60ml/min，或血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.5mg/dl需要藥物治療的充血性心力衰竭患者年齡≥80歲，除非肌酐清除率顯示其腎功能還允許使用肝臟疾患長期酗酒者膿毒血癥或其他組織灌注下降的急性疾病靜脈注射造影劑期間Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:723雙胍類藥物－總結(jié)由于其作用特點，故不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對多見，二甲雙胍在治療劑量使用時少見單獨使用不會引起低血糖二甲雙胍劑量二甲雙胍:常用劑量1.5-2.0g/day

二甲雙胍緩釋片：起始劑量0.5g/day最大劑量2g/dayJoslin’sDiabetesMellitus.2007;41:721口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類DPP-4抑制劑α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖米格列醇α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---阿卡波糖特點抑制α-糖苷酶，延緩單糖吸收減輕餐后高血糖單獨應用不引起低血糖不增加體重阿卡波糖的不良反應主要不良反應為消化道反應，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā)酵導致腹脹、腹痛、腹瀉個別患者出現(xiàn)黃疸發(fā)生低血糖時，需要用葡萄糖糾正Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:728a-糖苷酶抑制劑治療的禁忌癥有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）肝、腎功能損害者妊娠期和哺乳期對此藥呈過敏反應者18歲以下糖尿病患者慎用嚴重貧血及有嚴重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海：復旦大學出版社，2000.7:200.拜唐蘋不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單藥治療時不引起低血糖碳水化合物吸收十二指腸空腸回腸未服用拜唐蘋

服用拜唐蘋

空腸回腸空腸回腸未服用拜唐蘋

服用拜唐蘋

碳水化合物吸收碳水化合物拜糖平-作用機制獨特Zick,AcarboseFibel2001時間持續(xù)性血糖監(jiān)測:拜唐蘋?3x50mg/日治療7周前后比較血糖水平(mg/dL)拜糖平降糖治療-消峰去谷口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類DPP-4抑制劑噻唑烷二酮類Rosiglitazone（羅格列酮）Pioglitazone（吡格列酮）噻唑烷二酮類的作用機制

高選擇性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,過氧化物酶增殖體激活受體γ)增加肌肉胰島素介導的葡萄糖攝取增強皮下脂肪組織的脂肪合成，而對內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用增加外周組織對胰島素的敏感性增加肝臟的胰島素敏感性Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:724噻唑烷二酮類藥物的作用特點主要經(jīng)過肝臟代謝,從腎臟和糞膽排出羅格列酮的血漿半衰期為3～4小時，吡格列酮及其活性代謝物的半衰期在16~24小時左右，每日服藥一次即可極少引起低血糖Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:725噻唑烷二酮類藥物的不良反應與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖部分患者的體重增加可加重水鈉瀦留可增加心臟負荷－心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細胞減少Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:726當前針對羅格列酮爭論熱點：

潛在的不良缺血性心血管事件

StevenE,etal.NEnglJMed2007;356:1-15作用特點降糖不良反應治療評價磺酰脲類降低空腹血糖為主+++低血糖體重增加非肥胖2型糖尿病一線藥物苯甲酸類起效迅速,降低餐后血糖++低血糖體重增加非肥胖2型糖尿病一線藥物二甲雙胍降低體重;不引起低血糖++乳酸酸中毒胃腸道不適肥胖2型糖尿病一線藥物噻唑烷二酮類（格列酮類）改善胰島素抵抗;++肝臟損害;液體瀦留;水腫；體重增加肥胖2型糖尿病一線藥物α–糖苷酶抑制劑降低餐后血糖;改善心血管危險因子++胃腸道不適糖尿病基礎(chǔ)治療（無論肥胖或非肥胖；不同疾病階段）不同降糖藥物總結(jié)口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類DPP-4抑制劑腸促胰素效應:

口服葡萄糖和靜脈注射葡萄糖效應的比較靜脈血糖濃度(mg/dL)時間(分鐘)C肽(nmol/L)2001000016012018001601201800.00.51.01.52.0時間(分鐘)0202腸促胰素效應口服葡萄糖

靜脈用葡萄糖*******平均值±SE;N=6;*p.05;01-02=葡萄糖輸注時間。NauckMA,etal.JClinEndocrinolMetab.1986;63:492-498.Copyright1986,TheEndocrineSociety?.兩種主要的腸促胰素的比較GLP-1GIP主要合成部位L細胞(回腸和結(jié)腸)K細胞(十二指腸和空腸)2型糖尿病患者中分泌 是否餐后胰高糖素是否食物攝入是否延緩胃排空是否促進β細胞增殖是是促進胰島素生物合成是是DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929-2940.GLP-1:兩種腸促胰素之一GLP-1及GIP為體內(nèi)兩種主要的腸促胰素：胰高糖素樣肽1(GLP-1)主要由位于回腸和結(jié)腸的L細胞合成和分泌作用于體內(nèi)多個部位:胰腺β細胞和α細胞、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟等其作用是通過特異受體介導的空腹狀態(tài)時GLP-1水平低，進餐后迅速升高DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929-2940;ThorensB.DiabetesMetab.1995;21:311-318;BaggioLL,DruckerDJ.Gastroenterology.2007;132:2131-2157;NybergJ,etal.JNeurosci.2005;25:1816-1825.胃:

幫助調(diào)節(jié)胃排空GLP-1在人體中的作用促進飽感降低食欲Β細胞:

增強葡萄糖依賴的胰島素分泌抗凋亡，增加胰島細胞數(shù)量肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出α細胞:減少餐后胰高糖素分泌AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;Ad