咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座

主要內(nèi)容慢性咳嗽定義、治療成功關(guān)鍵慢性咳嗽病因分析、診療標(biāo)準(zhǔn)和流程咳嗽變異型哮喘診療和治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB一樣有效CVA與EB區(qū)分霧化吸入療法總結(jié)咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第1頁(yè)咳嗽——最常見呼吸道癥狀咳嗽是患者就診常見癥狀之一據(jù)調(diào)查，咳嗽是美國(guó)患者就診第1位原因，其中不明原因慢性咳嗽占呼吸科門診10%-38%歐洲呼吸學(xué)會(huì)對(duì)16個(gè)國(guó)家20-48歲18,277人進(jìn)行了調(diào)查，研究顯示30%人有夜間咳嗽，10%人有排痰性咳嗽，另有10%人為干咳MoriceA,etal.ERJ;24:481-492.何權(quán)贏.醫(yī)學(xué)研究雜志.;36:5-7.咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第2頁(yè)咳嗽分類初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等咳嗽癥狀連續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有主要癥狀無(wú)咯血有痰或無(wú)痰胸部放射影象正常無(wú)重復(fù)呼吸道感染疾病史成人慢性咳嗽≥8周兒童慢性咳嗽>4周胸片無(wú)顯著異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說(shuō)不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)非特異性咳嗽：咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸部X片未見異常慢性咳嗽，當(dāng)前臨床上慢性咳嗽主要指這一類特異性咳嗽：咳嗽伴有能夠提醒特異性病因其它癥狀或體佂中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志;28:738-744.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).中華兒科雜志;46:104-107.咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第3頁(yè)明確病因是慢性咳嗽治療成功關(guān)鍵臨床上，咳嗽病因繁多且包括面廣，尤其是胸部影像學(xué)無(wú)顯著異常慢性咳嗽最易被臨床醫(yī)生所疏忽很多患者長(zhǎng)久被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥品治療無(wú)效因診療不清重復(fù)進(jìn)行各種檢驗(yàn)不但增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)所以，明確病因是治療成功關(guān)鍵，研究顯示，70%-95%慢性咳嗽能夠明確診療，針對(duì)病因治療可取得顯著效果中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志;28:738-744咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第4頁(yè)主要內(nèi)容慢性咳嗽定義、治療成功關(guān)鍵慢性咳嗽病因分析、診療標(biāo)準(zhǔn)和流程咳嗽變異性哮喘診療性治療霧化吸入療法霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB一樣有效CVA與EB區(qū)分總結(jié)咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第5頁(yè)馬洪明等.中華結(jié)核和呼吸雜志.;26:675-8.容朝暉等.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志.;15(4):600-2.慢性咳嗽病因確診率和治療成功率我國(guó)相關(guān)研究顯示，慢性咳嗽病因確診率為90%-96%，治療成功率為80%-94%咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第6頁(yè)國(guó)際慢性咳嗽病因分析

研究者報(bào)導(dǎo)時(shí)間PNDsCVAGERCIrwinetal.198129%25%10%Poeetal.198926%35%5%Irwinetal.199041%24%21%Smyrniosetal.199640%24%15%Brightlingetal.199924%31%8%平均值34%25%20%MoriceA,etal.ERJ;24:481-492.僅供內(nèi)部人員使用咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第7頁(yè)國(guó)內(nèi)慢性咳嗽病因分布研究——

年廣州呼研所專科門診(n=86)患者百分比(%)馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志;26:675-8.咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第8頁(yè)賴克方等.中華結(jié)核和呼吸雜志;29:96-99.*慢性咳嗽定義為>3周國(guó)內(nèi)慢性咳嗽病因分布研究——

年廣州呼研所?？崎T診(n=194)咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第9頁(yè)成人慢性咳嗽常見病因

問詢病史，體檢，若胸片無(wú)顯著異常，可結(jié)合對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)，考慮以下引發(fā)慢性咳嗽常見原因：鼻后滴流綜合征(PNDs)咳嗽變異型哮喘(CVA)胃食道反流(GERC)嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎(EB)PAGE約占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽百分比70%-95%中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志;28:738-744咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第10頁(yè)兒童慢性咳嗽原因需考慮年紀(jì)原因年紀(jì)病因嬰兒期(<1周歲)呼吸道感染與感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)核，其它先天性心胸異常等幼兒期(1-周歲)呼吸道感染與感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期(3-周歲)呼吸道感染與感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等，支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期(6周歲至青春期前)上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).中華兒科雜志;46:104-107.CVA是引發(fā)兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽常見原因之一咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第11頁(yè)慢性咳嗽病因診療標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽病因診療應(yīng)遵照以下標(biāo)準(zhǔn)：重視病史，包含耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史依據(jù)病史選擇相關(guān)檢驗(yàn)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜先檢驗(yàn)常見病，后少見病診療和治療二者應(yīng)同時(shí)或次序進(jìn)行如前者條件不具備時(shí)，依據(jù)臨床特征進(jìn)行診療性治療，并依據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇相關(guān)檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合是最正確治療策略中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志;28:738-744MoriceA,etal.ERJ;24:481-492.咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第12頁(yè)成人慢性咳嗽診療流程(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)）ACEI：血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑CVA：咳嗽變異性哮喘PNDs：鼻后滴流綜合征EB：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎SPT：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)IgE：免疫球蛋白EGERC：胃-食管反流性咳嗽AC：變應(yīng)性咳嗽問詢病史體格檢驗(yàn)X線胸片無(wú)顯著病變通氣功效+激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢驗(yàn)針對(duì)性治療鼻竇片、鼻咽鏡食管PH值纖支鏡CTSPTlgEAC針對(duì)性治療有效無(wú)效PNDSGERC其他無(wú)效有效CVAEB其他可疑診療選擇性檢驗(yàn)顯著病變明確診療PNDs是否服用ACEI停用ACEI是否中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志;28:738-744咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第13頁(yè)符合兒童慢性咳嗽診療標(biāo)準(zhǔn)胸X線片和（或）肺通氣功效檢驗(yàn)未見異常觀察隨訪無(wú)效詳細(xì)問詢病史和體格檢驗(yàn)有明確病因線索特異性咳嗽判別診療耳鼻咽喉科就診支氣管激發(fā)試驗(yàn)有效有效治療感染后咳嗽上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異型哮喘有效選擇性檢驗(yàn)鼻竇X線片，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，支氣管鏡，CT，血清總lgH和特異性lgE，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢驗(yàn)等明確診療與治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).中華兒科雜志;46:104-107.兒童慢性咳嗽診療流程(中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)會(huì)）確診確診診療性治療：按上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，胃食管反流性咳嗽次序進(jìn)行咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第14頁(yè)主要內(nèi)容慢性咳嗽定義、治療成功關(guān)鍵慢性咳嗽病因分析、診療標(biāo)準(zhǔn)和流程咳嗽變異性哮喘診療性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB一樣有效CVA與EB區(qū)分霧化吸入療法總結(jié)咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第15頁(yè)氣道炎癥在慢性咳嗽中作用PNDsGERC致敏咳嗽感受器CVA氣道粘膜炎癥EB咳嗽誘發(fā)刺激時(shí)翠芹等.中國(guó)綜合臨床;27:773-776.咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第16頁(yè)慢性咳嗽由肺內(nèi)、肺外疾病引發(fā)，氣道炎癥可能是其共同特征，咳嗽本身也可引發(fā)氣道炎癥性改變，控制氣道炎癥是慢性咳嗽治療一個(gè)有效伎倆氣道炎癥可能是慢性咳嗽共同特征CVA：嗜酸性粒細(xì)胞EB：嗜酸性粒細(xì)胞炎癥PNDs：中性粒細(xì)胞GERC：中性粒細(xì)胞炎癥炎癥時(shí)翠芹等.中國(guó)綜合臨床;27:773-776.咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第17頁(yè)吸入激素是控制氣道慢性炎癥首選藥品GINA糖皮質(zhì)激素多路徑多步驟控制氣道慢性炎癥咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第18頁(yè)布地奈德混懸液治療兒童

咳嗽變異性哮喘療效觀察(一)張藝.中華當(dāng)代兒科學(xué)雜志.;2:490-491.90例年紀(jì)2-12歲，符合咳嗽變異性哮喘標(biāo)準(zhǔn)患兒隨機(jī)分3組試驗(yàn)組(n=30)布地奈德混懸液0.5mgbid×6d霧化吸入對(duì)照組1(n=30)布地奈德氣霧劑200μgbid×6d對(duì)照組2(n=30)氯雷他定<5歲2mgqd×6d；>5歲5mgqd×6d3組均口服相同支氣管舒張劑和袪痰藥品咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第19頁(yè)布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘

——顯著改進(jìn)咳嗽癥狀張藝.中華當(dāng)代兒科學(xué)雜志.;2:490-491.咳嗽癥狀改進(jìn)情況咳嗽癥狀改進(jìn)總有效率咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第20頁(yè)布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘

——顯著增加無(wú)咳嗽癥狀天數(shù)張藝.中華當(dāng)代兒科學(xué)雜志.;2:490-491.組別夜間咳嗽日間咳嗽運(yùn)動(dòng)后咳嗽異味誘發(fā)咳嗽P試驗(yàn)組2.581.384.54.33對(duì)照組15.235.4>6>60.05對(duì)照組25.124.66>6>60.05咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第21頁(yè)布地奈德混懸液治療兒童

咳嗽變異性哮喘療效觀察(二)83例年紀(jì)5個(gè)月-10歲，符合全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組制訂咳嗽變異性哮喘診療標(biāo)準(zhǔn)患兒隨機(jī)分四組觀察組(n=22)布地奈德混懸液0.5mgbid全樂寧0-4歲0.25ml；≥4歲0.5ml2-3次/天對(duì)照組1(n=20)全樂寧0.25ml0-4歲；≥4歲0.5ml2-3次/天對(duì)照組2(n=21)沙丁胺醇<5歲0.5-1mg；≥5歲2mgtid酮替芬<3歲0.5mgbid；≥3歲1mg1-2次/天對(duì)照組3(n=20)袪痰、止咳、抗感染等各組療程均為6個(gè)月，癥狀未控制，每七天隨訪1-2次，癥狀控制后，每個(gè)月隨訪1-2次，隨訪時(shí)間為6個(gè)月-30個(gè)月翁學(xué)軍.江蘇醫(yī)藥;30:64.咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第22頁(yè)布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘

——顯著降低CVA復(fù)發(fā)率患者百分比(%)**觀察組與對(duì)照組1、2相比，P<0.05翁學(xué)軍.江蘇醫(yī)藥;30:64.咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第23頁(yè)布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘

——顯著降低CVA轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)典哮喘百分比患者百分比(%)**觀察組與對(duì)照組1、2相比，P<0.05，與對(duì)照組3相比，P<0.01翁學(xué)軍.江蘇醫(yī)藥;30:64.咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第24頁(yè)研究方案MclaughlinT,etal.CurrentMedicalReseachandOrinion,,23:1319-1328.住院或急診住院前期6個(gè)月6個(gè)月控制治療隨訪31天180天-180天住院后期急性發(fā)作兒童哮喘患者接收布地奈德霧化治療后

急性發(fā)作再發(fā)危險(xiǎn)度研究10176名兒童，年紀(jì)≤8歲(平均年紀(jì)4.7歲)，研究期間最少一次因哮喘急診或住院。在急性發(fā)作緩解后，均進(jìn)行了≤30天哮喘相關(guān)藥品治療研究主要觀察指標(biāo)：急性發(fā)作后第31天到第180天時(shí)間內(nèi)患者急診或住院再發(fā)生危險(xiǎn)性回顧性分析咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第25頁(yè)兒童哮喘患者接收布地奈德霧化治療后

急性發(fā)作再發(fā)危險(xiǎn)度研究MclaughlinT,etal.CurrentMedicalReseachandOrinion,,23:1319-1328.患者接收哮喘控制治療藥品：布地奈德霧化吸入(BIS)非霧化吸入型激素(Non-nebulizdICS)吸入型倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、氟替卡松/沙美特羅、莫米松、氫羥強(qiáng)松龍白三烯受體拮抗劑(LTRA)孟魯司特、扎魯司特肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑(MCSs)色甘酸鈉、奈多羅米長(zhǎng)久有效β2受體激動(dòng)劑(LABA)氟替卡松/沙美特羅、福莫特羅、沙美特羅其它哮喘藥品如口服激素等咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第26頁(yè)布地奈德霧化吸入治療后哮喘急性

發(fā)作再發(fā)危險(xiǎn)性最低00.20.40.60.811.21.41.61.82布地奈德霧化吸入非霧化吸入激素肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑長(zhǎng)期有效β2受體激動(dòng)劑白三烯受體拮抗劑哮喘急性發(fā)作再發(fā)危險(xiǎn)比（±95％CI）MclaughlinT,etal.CurrentMedicalReseachandOrinion,,23:1319-1328.咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第27頁(yè)布地奈德霧化吸入治療后哮喘急性

發(fā)作再發(fā)危險(xiǎn)性最低危險(xiǎn)比95%可信區(qū)間危險(xiǎn)性相對(duì)下降布地奈德霧化吸入治療vs未接收布地奈德霧化吸入治療0.710.57-0.8929%布地奈德霧化吸入治療vs非霧化吸入激素治療0.470.28-0.7853%MclaughlinT,etal.CurrentMedicalReseachandOrinion,,23:1319-1328.咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第28頁(yè)主要內(nèi)容慢性咳嗽定義、治療成功關(guān)鍵慢性咳嗽病因分析、診療標(biāo)準(zhǔn)和流程咳嗽變異性哮喘診療性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB一樣有效CVA與EB區(qū)分霧化吸入療法總結(jié)咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第29頁(yè)布地奈德吸入治療嗜酸粒細(xì)胞性

支氣管炎療效觀察11名診療為EB患者咳嗽>3周PEF變異率<20%PC20-FEV1>16mg/mL胸片未見異常痰嗜酸性粒細(xì)胞>3%接收布地奈德干粉劑400μgbid連續(xù)治療4周BrightlingCE,etal.ERJ;15:682-686.咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第30頁(yè)布地奈德吸入治療嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

——顯著降低痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比布地奈德治療后，患者痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)百分百幾何平均值顯著下降，與治療前相比含有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)BrightlingCE,etal.ERJ;15:682-686.治療前治療后痰Eos計(jì)數(shù)百分百幾何平均值(%)*治療前后相比P<0.05咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第31頁(yè)布地奈德吸入治療嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

——顯著降低咳嗽敏感性布地奈德治療后，致咳嗽2次和5次辣椒素濃度顯著增高，與治療前相比含有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)●咳嗽5次辣椒素濃度▲咳嗽2次辣椒素濃度BrightlingCE,etal.ERJ;15:682-686.辣椒素濃度μM治療前治療后治療前治療后*治療前后相比P<0.05咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第32頁(yè)主要內(nèi)容慢性咳嗽定義、治療成功關(guān)鍵慢性咳嗽病因分析、診療標(biāo)準(zhǔn)和流程咳嗽變異性哮喘診療性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB一樣有效CVA與EB區(qū)分霧化吸入療法總結(jié)咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第33頁(yè)CVA和EB區(qū)分中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志;28:738-744EBCVA咳嗽嗜酸性粒細(xì)胞糖皮質(zhì)激素治療有效咳嗽嗜酸性粒細(xì)胞糖皮質(zhì)激素治療有效支氣管擴(kuò)張劑治療有效氣道高反應(yīng)性PEF變異率>20%咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第34頁(yè)主要內(nèi)容慢性咳嗽定義、治療成功關(guān)鍵慢性咳嗽病因分析、診療標(biāo)準(zhǔn)和流程咳嗽變異性哮喘診療性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB一樣有效CVA與EB區(qū)分霧化吸入療法總結(jié)咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第35頁(yè)霧化吸入療法特點(diǎn)藥品被直接送到呼吸道和肺部，起效更加快、更有效可同時(shí)吸入幾個(gè)藥品

無(wú)需患者主動(dòng)吸氣配合，尤其適合用于嬰幼兒、年老體弱或急性發(fā)作哮喘患者咳嗽變異性哮喘診斷性治療專家講座第36頁(yè)霧化吸入治療霧化吸入治療是借助氣溶膠（Aerosol）發(fā)生裝置將藥品遞送至氣道，以發(fā)揮其局部藥理作用氣溶膠是指能懸浮于空氣中微小液體或固體