社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用

小區(qū)取得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價及抗生素使用社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第1頁75%CAP患者在門診接收治療住院CAP患者10-20%入住ICU＞30%

最終將死亡死亡率門診患者<1%住院患者10%-14%入住ICU患者30%-40%CAP概述肺炎1.KelleyMA,etal.ClinInfectDis.Oct;31(4)1008-112.FileTMJr,MarrieTJ.PostgradMed.Mar;122(2):130-41.3.WSLim,etal.Thorax;64(SupplIII)iii1–iii55社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第2頁目錄CAP嚴(yán)重程度評價CAP合并危險原因病原學(xué)特點(diǎn)合并危險原因CAP患者治療策略社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第3頁合并危險原因往往增加CAP嚴(yán)重程度多變量分析顯示：引發(fā)重癥CAP危險原因包含年紀(jì)≥65歲、COPD、糖尿病、軍團(tuán)菌屬感染等IshiguroT,etal.InternMed.;52(3)317-2495%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P＜0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值日本一項(xiàng)于年1月-年12月間全部住院CAP患者進(jìn)行回顧性研究，分析CAP患者病因及與患者病情嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān)危險原因，研究共納入1032例CAP患者社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第4頁梁穎等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.;22(17):3725-3727.一項(xiàng)對照研究，搜集-年于北京某醫(yī)院呼吸科和呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房住院CAP患者臨床資料進(jìn)行分析。共納入60例CAP患者臨床資料，分為老年CAP組和非老年CAP組，其中老年CAP組35例，年紀(jì)均≥65歲患者百分比(%)老年CAP組患者肺炎嚴(yán)重程度評分(PSI)多為III-V級，而非老年組患者多為I-III級PSI評分老年(≥65歲)CAP患者肺炎嚴(yán)重指數(shù)更高

非老年組(n=25)老年組(n=35)社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第5頁SEwig,etal.Thorax;64:1062–1069一項(xiàng)依據(jù)年、年德國醫(yī)療健康質(zhì)量保障體系中關(guān)于CAP患者臨床基本資料進(jìn)行分析，共納入388406例CAP患者死亡率(%)(歲)隨年紀(jì)增加，CAP死亡率增加社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第6頁合并COPDCAP患者病情更嚴(yán)重與未合并COPDCAP患者相比，合并COPDCAP患者PaO2/FiO2更低，PSI評分更高，呼吸衰竭和肺炎更為嚴(yán)重LiapikouA,etal.EurRespirJ.Apr;39(4):855-61.-年間進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性對照研究，分析合并COPD對住院CAP患者預(yù)后影響。研究共納入1379例CAP患者，其中212例為合并COPDCAP患者動脈血氧分壓/吸入氧濃度P＜0.01P＜0.01PSI評分n=212n=1167n=1167n=212社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第7頁合并糖尿病CAP患者肺炎嚴(yán)重程度更高合并糖尿病CAP患者，CURB-65評分和多肺葉浸潤率顯著高于未合并糖尿病患者CAP肺炎嚴(yán)重程度更高SaibalMA,etal.BangladeshMedResCouncBull.Dec;38(3):98-103.CURB-65評分P＜0.00111/4727/4727/439/477/439/43患者百分比(%)P＜0.00110/4318/47多肺葉浸潤率(%)年2月-11月進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性觀察研究，比較合并和未合并糖尿病CAP患者臨床表現(xiàn)、病原菌、反抗生素敏感性及預(yù)后之間不一樣。共納入47例合并糖尿病CAP住院患者，43例未合并糖尿病CAP住院患者社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第8頁合并糖尿病顯著增加CAP患者死亡率合并糖尿病CAP患者住院率和死亡率顯著高于未合并糖尿病CAP患者FalgueraM,etal.Chest.Nov;128(5):3233-9.P=0.00240/55418/106死亡率(%)P＜0.001431/55499/106住院率(%)一項(xiàng)為期5年前瞻性研究，分析660例CAP連續(xù)發(fā)作放射學(xué)特點(diǎn)、病原譜和其它微生物學(xué)數(shù)據(jù)，以及患者預(yù)后。從中延伸出對106例合并糖尿病CAP患者分析，并與未合并糖尿病患者做對比社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第9頁小區(qū)取得性肺炎嚴(yán)重度評價

社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第10頁病情嚴(yán)重程度評價慣用肺炎嚴(yán)重度評價系統(tǒng)CURB-65評分系統(tǒng)肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)評分系統(tǒng)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID:44(Suppl2).S27社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第11頁CURB-65評分系統(tǒng)意識障礙Confusion(對人、地點(diǎn)、時間認(rèn)知障礙)腎功效不全Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)呼吸頻速Respiratoryrate(>30次/分)低血壓lowBloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)高齡

Age65yearsorgreater(>65歲)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID:44(Suppl2).S27社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第12頁CURB-65評分系統(tǒng)上述指標(biāo)每項(xiàng)1分該評分系統(tǒng)與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)0-1分：門診治療2分需要住院治療≥3分需要入住ICUIDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID:44(Suppl2).S27社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第13頁危險等級,分值死亡風(fēng)險死亡率(%)I(<50)低0.1II(50-70)低0.6III(71-90)低2.8IV(91-130)高8.2V(>130)高29.2老年、合并基礎(chǔ)疾病等是評定CAP患者死亡風(fēng)險主要指標(biāo)，合并這些危險原因患者是高危CAP患者患者基本特征年紀(jì)1分/歲男性

年紀(jì)女性

年紀(jì)-10居住在養(yǎng)老院+10合并基礎(chǔ)疾病-腫瘤+30-肝臟疾病+20-充血性心衰+20-腦血管病+10-腎臟疾病+10體格檢驗(yàn)異常-意識不清+20-呼吸頻率+20-收縮壓+20-體溫+15-心動過速+15試驗(yàn)室檢驗(yàn)/影像學(xué)檢驗(yàn)異常-動脈血酸堿度+30-血尿素氮+20-鈉離子+20-葡萄糖+10-紅細(xì)胞比容+10-胸腔積液+10-氧合作用+10CAP患者危險分層-PSI評分FineMJ,etal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第14頁P(yáng)SI評分系統(tǒng)

肺炎嚴(yán)重度指數(shù)PneumoniaSeverityIndex(PSI)評分系統(tǒng)PSI分級I和II級患者：門診治療PSI分級III級需要入住觀察病房或短期住院治療PSI分級IV和V必須住院治療評分系統(tǒng)包含20個變量，較復(fù)雜，難以快速完成，急診受限IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID:44(Suppl2).S27社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第15頁兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級死亡率%<51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5>130V26.7

CURB-65PSI得分死亡率%00.712.129.2314.5440557IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID:44(Suppl2).S27社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第16頁重癥肺炎(ICU)標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)（滿足一項(xiàng)即可）

氣管插管機(jī)械通氣感染性休克，需要血管收縮藥品

次要標(biāo)準(zhǔn)（滿足三項(xiàng)即可）

呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白細(xì)胞降低癥（WBC≤4000/ul）血小板降低癥（PLT≤100,000/ul）低體溫（中心體溫﹤36度）低血壓，需要主動液體復(fù)蘇

IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID:44(Suppl2).S27社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第17頁目錄CAP嚴(yán)重程度評價CAP合并危險原因病原學(xué)特點(diǎn)合并危險原因CAP患者治療策略社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第18頁CAP常見致病原

門診患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G-桿菌呼吸道病毒嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌吸入性細(xì)菌呼吸道病毒IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID:44(Suppl2).S27社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第19頁流行病學(xué)調(diào)查研究顯示：肺炎鏈球菌和非經(jīng)典病原體是CAP患者主要病原體伴有不一樣危險原因CAP患者病原學(xué)有何特點(diǎn)？社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第20頁我國：老年(年紀(jì)≥65歲)CAP患者病原學(xué)特點(diǎn)肺炎鏈球菌和非經(jīng)典病原體仍為老年CAP主要致病菌，其它致病菌有流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團(tuán)菌等TaoLL,etal.ChineseMedicalJournal;125(17):2967-2972.年6月-年8月，在中國進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性監(jiān)測研究，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性。共納入593例CAP患者，其中185例(31.3%)為年紀(jì)≥65歲老年患者，最終共從225例患者中分離得到242株病原體P＜0.01P＜0.01P＜0.05P＜0.05社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第21頁CatiaCillóniz,etal.CHEST.;144(3):999–1007.國外：老年CAP患者病原學(xué)特點(diǎn)5353一項(xiàng)為期12年前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，其中，伴合并癥CAP患者1710例(79.6%)。意在評定年紀(jì)＞65歲CAP患者，年紀(jì)及合并癥對病原學(xué)組成影響社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第22頁伴合并癥危險原因CAP患者中

最常見病原菌為肺炎鏈球菌78/856檢出率(%)54/856CatiaCillóniz,etal.CHEST.;144(3):999–1007.一項(xiàng)為期12年前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，其中，伴合并癥CAP患者1710例(79.6%)。意在評定年紀(jì)＞65歲CAP患者，年紀(jì)及合并癥對病原學(xué)組成影響社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第23頁伴合并癥老年CAP患者銅綠假單胞菌檢出率低

且隨年紀(jì)增加逐步降低21/598CatiaCillóniz,etal.CHEST.;144(3):999–1007.一項(xiàng)為期12年前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，其中，伴合并癥CAP患者1710例(79.6%)。意在評定年紀(jì)＞65歲CAP患者，年紀(jì)及合并癥對病原學(xué)組成影響社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第24頁CAP合并COPD患者病原學(xué)特點(diǎn)合并COPDCAP患者，其主要病原體仍為肺炎鏈球菌，非經(jīng)典病原體常見，混合感染百分比高嗜肺軍團(tuán)菌在未合并COPDCAP患者中更為常見LiapikouA,etal.EurRespirJ.Apr;39(4):855-61.-年間進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性對照研究，分析合并COPD對住院CAP患者預(yù)后影響。研究共納入1379例CAP患者，其中212例為合并COPDCAP患者檢出率(%)P=0.04肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎支原體銅綠假單胞菌嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌大腸埃希菌社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第25頁CAP合并糖尿病患者病原學(xué)特點(diǎn)合并糖尿病CAP患者，與未合并糖尿病患者病原菌無較大差異，主要為肺炎鏈球菌、非經(jīng)典病原體等FalgueraM,etal.Chest.Nov;128(5):3233-9.肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團(tuán)菌檢出率(%)一項(xiàng)為期5年前瞻性研究，分析660例CAP連續(xù)發(fā)作放射學(xué)特點(diǎn)、病原譜和其它微生物學(xué)數(shù)據(jù)，以及患者預(yù)后。從中延伸出對106例合并糖尿病CAP患者分析，并與未合并糖尿病患者做對比社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第26頁與其它CAP患者相比，伴有不一樣危險原因CAP患者病原學(xué)特點(diǎn)是否存在差異？研究顯示：合并相關(guān)危險原因(如老年，COPD，糖尿病)，主要病原體依舊為肺炎鏈球菌，非經(jīng)典病原體等合并危險原因CAP患者，即使主要致病菌依舊相同，但研究顯示：這部分患者致病菌耐藥情況更為嚴(yán)重……社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第27頁CAP合并相關(guān)危險原因，增加

肺炎鏈球菌耐藥危險年ATS-IDSA《成人小區(qū)取得性肺炎管理指南》指出易感DRSP*危險原因：MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases.;44:S27–72.DRSP*：drug-resistantS.pneumoniae，耐藥肺炎鏈球菌既往3個月內(nèi)曾應(yīng)用抗生素等易感DRSP危險原因年紀(jì)＞65歲或＜2歲酗酒合并癥(肺部合并癥、糖尿病等)免疫抑制疾病或治療社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第28頁老年、糖尿病和COPD是PRSP危險原因多變量分析顯示：老年、糖尿病和COPD是易感耐青霉素肺炎鏈球菌危險原因95%CI：0.38-6.1095%CI：0.44-4.0295%CI：0.55-5.68Clavo-SánchezAJ,etal.ClinInfectDis.1997Jun;24(6):1052-9.一項(xiàng)前瞻性多中心臨床研究，分析肺炎鏈球菌對青霉素和其它抗生素耐藥危險原因。研究共95例肺炎鏈球菌感染患者，其中66.31%為肺炎，僅48例(50.53%)對青霉素敏感社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第29頁黃大明.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.,20(13)：1968-1970CAP合并危險原因增加陽性球菌耐藥情況一項(xiàng)來自我國，年7月-年7月間進(jìn)行前瞻性臨床研究，研究共納入489例CAP并發(fā)COPD患者，研究總結(jié)了患者常見病原菌及其耐藥情況，為臨床合理選取抗菌藥品提供依據(jù)合并COPDCAP患者，肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率約為20%、對氟喹諾酮類(如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)耐藥率約為10%金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率為45.9%耐藥率(%)青霉素苯唑西林頭孢唑林慶大霉素左氧氟沙星環(huán)丙沙星紅霉素阿奇霉素克林霉素磺胺甲噁唑/甲氧芐啶四環(huán)素社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第30頁一項(xiàng)對連續(xù)患者進(jìn)行觀察性、前瞻性研究，評定來自小區(qū)住院肺炎患者易感MDR菌風(fēng)險原因。研究共納入935例患者，其中473例(51%)有最少1項(xiàng)感染MDR菌風(fēng)險原因研究表明，合并基礎(chǔ)疾病、過去90天曾住院等肺炎患者，易感MDR菌ColodnerR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.Mar;23(3):163-7.EpubFeb19.易感MDR*菌危險原因MDR*：Extended-Spectrumb-Lactamases，多重耐藥95%CI：1.12-11.24OR值95%CI1.90-12.495%CI：1.35-11.99P=0.014P=0.001P=0.031注：基礎(chǔ)疾病包含糖尿病、慢性腎衰竭等社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第31頁CAP患者中MDR菌并不常見MaHM,etal.JAmMedDirAssoc.Oct;13(8):727-31.P=0.047MDR菌檢出率(%)CAP和NHAP中，MDR菌感染均不常見，且感染MDR菌CAP患者百分比顯著低于感染MDR菌NHAP*患者3/403/223一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究，比較NHAP和CAP患者基本特征、病情嚴(yán)重程度等，同時分析與CAP相比，MDR菌感染是否在NHAP中更常見。研究共納入488例患者，其中116例(23.8%)為NHAP患者，最終共分離得到6株MDR菌*NHAP：NursingHome-acquiredPneumonia

護(hù)理院取得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第32頁易感產(chǎn)ESBL*細(xì)菌危險原因長久住院重病者有創(chuàng)醫(yī)療器械導(dǎo)尿管氣管插管中央靜脈導(dǎo)管ESBL*：Extended-Spectrumb-Lactamases，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶易感產(chǎn)ESBL細(xì)菌高危原因其它易感產(chǎn)ESBL細(xì)菌危險原因抗生素過分應(yīng)用(尤其是第三代頭孢菌素)應(yīng)用其它抗生素繼發(fā)ESBL菌感染(如氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑等)近期手術(shù)血液透析治療褥瘡營養(yǎng)情況差等PatersonDL,BonomoRA.ClinMicrobiolRev.Oct;18(4):657-86.產(chǎn)ESBL-菌危險原因與常見CAP危險原因有較大差異社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第33頁目錄CAP嚴(yán)重程度評價CAP合并危險原因病原學(xué)特點(diǎn)合并危險原因CAP患者治療策略社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第34頁依據(jù)相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)(PSI)區(qū)分患者病情嚴(yán)重程度參考指南推薦合并危險原因CAP用藥方案選擇覆蓋廣、臨床療效好抗菌藥品依據(jù)合并危險原因CAP患者特點(diǎn)選擇抗菌治療方案合并危險原因CAP患者治療策略危險分層選擇抗菌藥品評定療效調(diào)整改療方案治療結(jié)果社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第35頁抗菌素治療策略

分級經(jīng)驗(yàn)性治療注意一些特殊感染罹患誘因不推薦針對單一病原體治療推薦強(qiáng)有力治療起病后8小時內(nèi)用藥IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID:44(Suppl2).S27社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第36頁不一樣人群常見病原體初始治療抗生素選擇青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；需住院治療但不需收住ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包含厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原體、呼吸道病毒等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類、；β內(nèi)酰

胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，，29（10）:651-655我國指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提議社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第37頁我國指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提議不一樣人群常見病原體初始治療抗菌藥品選擇需入住ICU重癥患者A組：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險原因A組常見菌+銅綠假單孢菌含有抗銅綠假單孢菌β內(nèi)?？股兀ㄈ珙^孢他啶、頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖甙類；含有抗銅綠假單孢菌β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，，29（10）:651-655社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第38頁IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素選擇

–非住院者１既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者

首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選多西環(huán)素

２存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑，3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其它種類藥品）ａ．呼吸道喹諾酮ｂ．Β-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯３在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌(MIC>16μg/ml)

流行區(qū)域（耐藥率>25%)

考慮使用２推薦藥品IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID:44(Suppl2).S27社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第39頁IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素選擇

–非ICU患者呼吸道喹諾酮β－內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯兩種治療一樣有效，但應(yīng)依據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID:44(Suppl2).S27社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第40頁IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素選擇

–ICU患者

β－內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素或β－內(nèi)酰胺類＋呼吸道喹諾酮青霉素過敏者：呼吸道喹諾酮＋氨曲南懷疑小區(qū)取得性MRSA感染：加用萬古霉素或者利奈唑胺IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID:44(Suppl2).S27社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第41頁IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素選擇

–ICU患者

懷疑綠膿桿菌感染同時具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性β－內(nèi)酰胺類（哌拉西林＋三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）＋環(huán)丙沙星／左氧氟沙星750ｍｇ上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋阿奇霉素上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋具抗肺炎鏈球菌活性氟喹諾酮類（青霉素過敏者：氨曲南替換上述β－內(nèi)酰胺類）IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID:44(Suppl2).S27社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第42頁靜脈/口服續(xù)貫治療血流動力學(xué)穩(wěn)定病情明確好轉(zhuǎn)能口服且胃腸道功效正常靜脈轉(zhuǎn)口服最好為同類藥品社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第43頁靜脈/口服續(xù)貫治療策略時間口服治療過渡治療策略包含臨床改進(jìn)早期判斷及靜脈抗生素改口服和早期出院兩部分IV治療疾病嚴(yán)重程度住院改口服治療出院治愈住院病人治療門診病人治療社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重程度評價和抗生素的使用第44頁需要結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病考慮覆蓋易感病原體COPD和/或吸煙結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴(kuò)張等)疑有吸入原因肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌厭氧菌老年人或有基礎(chǔ)疾病患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療抗菌藥品選擇二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.;29(10):651-655.合并危險原因CAP患者治療推薦意見，來自年我國CAP診治指南社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴(yán)重