缺血性腦卒中急性期診療指導規(guī)范

缺血性腦卒中急性期診療指導規(guī)范第一節(jié)院前處理盡早識別疑似腦卒中患者，現(xiàn)場進行簡要評估和必要急救處理，盡快將患者送到卒中中心進一步診治。第二節(jié)急診處理一、建立腦卒中診治快速通道由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和做出診斷至關(guān)重要，應(yīng)對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等基本評估并做出治療決定。醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。二、病情評估（一）病史和體征1.病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征；血管及心臟病危險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙及嗜酒等）；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2.體格檢查：評估意識狀態(tài)、氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3.量表評估疾病嚴重程度：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)，是目前國際上最常用量表。（二）腦及其血管檢查在選擇有關(guān)檢查時，應(yīng)根據(jù)患者病情、醫(yī)院條件及治療方案選擇合適的方法。注意勿因檢查而延誤治療時機。1．腦部檢查：常用檢查方法包括計算機斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI），腦病變檢查是所有疑似腦卒中患者必須完成的檢查項目。2．腦血管檢查：

常用檢查包括頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振腦血管成像（MRA）、CT血管造影（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。（三）實驗室檢查對疑似卒中患者應(yīng)進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類卒中或其他病因。1.所有患者都應(yīng)做的檢查：（1）血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；（2）心電圖和心肌缺血標志物；（3）全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；（4）凝血酶原時間（PT）/國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）；（5）氧飽和度。2．部分患者必要時可選擇的檢查：（1）毒理學篩查；（2）血液酒精水平；（3）妊娠試驗；（4）動脈血氣分析（若懷疑缺氧）；（5）腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾?。?；（6）腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）；（7）胸部X線檢查。三、診斷及病因分型（一）診斷根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的定義，急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷需符合如下標準：急性起?。痪衷钌窠?jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀或體征持續(xù)時間不限（當缺乏影像學責任病灶時）；排除非血管性病因；腦CT/MRI排除腦出血。（二）病因分型對急性缺血性腦卒中患者進行病因/發(fā)病機制分型有助于指導治療、判斷預后和選擇二級預防措施。當前國際廣泛使用急性卒中Org10172治療試驗（TOAST）病因/發(fā)病機制分型，將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。第三節(jié)救治原則一、一般處理1.氣道與呼吸功能維持：應(yīng)維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。2.心臟監(jiān)測：應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，（有條件時）進行持續(xù)心電監(jiān)護24小時或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。3.體溫控制：對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。4.血壓管理：遵循我國現(xiàn)行指南：（1）準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg（2）缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。（3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理病因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注0.9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。

5．血糖管理：

（1）血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7mmol/L至10mmol/L。（2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療，目標是達到正常血糖。

6．營養(yǎng)支持：（1）建議對患者進行定期營養(yǎng)風險評估；（2）有嗆咳吞咽困難者，行飲水試驗以評估吞咽功能；（3）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復者可早期安置鼻胃管進食。二、?？铺幚恚ㄒ唬┤芩ㄈ芩ㄖ委熓悄壳白钪匾幕謴脱鞔胧亟M組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)有指南推薦“時間就是大腦”原則、在時間窗內(nèi)開展溶栓治療。1.靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA和尿激酶，目前指南推薦rtPA靜脈溶栓治療前循環(huán)缺血性梗死的時間為發(fā)病后4.5小時內(nèi)（≤4.5小時），尿激酶為6小時內(nèi)（≤6小時）。有關(guān)椎基底動脈所致的腦梗死溶栓治療的時間窗、安全性與有效性研究不多，遵循現(xiàn)行指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況個體化處理。（1）靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證：由于溶栓治療有出血等風險，因此使用不同藥物、在不同時間窗靜脈溶栓具有較嚴格的適應(yīng)證與禁忌證，具體標準詳見下表表1發(fā)病3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證適應(yīng)證1．缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)＜3小時3.年齡≥18歲4.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證1.近3個月有嚴重頭顱外傷史或卒中史2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4．既往有顱內(nèi)出血5.顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6.近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg8.活動性內(nèi)出血9.急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100x10^9/L或其他情況10.48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）11．已口服抗凝劑者INR＞1.7或PT＞15秒12.目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT,INR,血小板計數(shù)、ECT；TT或恰當?shù)腦a因子活性測定等）13.血糖＜2.7mmol/L14.CT提示多腦葉梗死（低密度影＞1/3大腦半球范圍）相對禁忌證下列情況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風險與獲益（即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓）1.輕型存在或者癥狀快速改善的卒中2.妊娠3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴重外傷5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6.近3個月內(nèi)有心肌梗死史表2發(fā)病3-4.5小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國際標準化比率適應(yīng)證1.缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損2.癥狀持續(xù)3-4.5小時3.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表1相對禁忌證在表1的基礎(chǔ)上另行補充如下：1.年齡＞80歲2.嚴重卒中（NIHSS評分＞25分）3.口服抗凝藥（不考慮INR水平）4.有糖尿病和缺血性卒中病史表3發(fā)病6小時內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1.缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)＜6小時3.年齡18-80歲4.意識清楚或嗜睡5.腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表1（2）靜脈溶栓的使用方法：rtPA:0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1小時，用藥期間及用藥24小時內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者（見表4）；尿激酶：100-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者（見表4）。表4靜脈溶栓的監(jiān)護及處理1.患者收入重癥監(jiān)護并非或卒中單元進行監(jiān)護2.定期進行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2小時內(nèi)，每15分鐘進行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30分鐘1次，持續(xù)6小時；以后每小時1次直至治療后24小時3.如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物5.鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6.溶栓24小時后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復查顱腦CT/MRI2.動脈溶栓：動脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血發(fā)生率，并不減少死亡率。動脈溶栓越早，效果越好，應(yīng)盡早實施治療。（1）適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證：可參考靜脈溶栓相關(guān)內(nèi)容，需特別指出動脈溶栓有益于經(jīng)過嚴格選擇的急性缺血性腦卒中患者：發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后進行動脈溶栓；發(fā)病24小時內(nèi)、后循環(huán)大血管閉塞的重癥腦卒中患者，經(jīng)過嚴格評估可行動脈溶栓；部分靜脈溶栓禁忌癥的患者評估后可選擇動脈溶栓。（2）用法：動脈溶栓rtPA劑量一般為靜脈溶栓的1/3，一般劑量不超過22mg，注射速度通常為1mg/min，或采用脈沖注射的方法：尿激酶的最高劑量一般不超過60萬單位。（3）靜脈-動脈序貫溶栓是一種可供選擇的方法。（二）血管內(nèi)介入治療包括動脈溶栓（詳見前述）、機械取栓、血管成形術(shù)和支架置入術(shù)。近年來國際大型臨床研究證實血管內(nèi)取栓治療急性大動脈閉塞的有效性與安全性。國內(nèi)外指南仍強調(diào)靜脈溶栓的重要性，推薦靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療，血管內(nèi)介入治療需在有條件且圍手術(shù)期并發(fā)癥低的醫(yī)院進行。1.血管內(nèi)取栓治療：（1）對于符合IV-tPA的患者盡可能選擇靜脈溶栓治療（同靜脈溶栓）；（2）符合以下標準患者可選擇血管內(nèi)治療：本次卒中前mRS為0-1分；4.5小時內(nèi)接受了靜脈溶栓治療；懷疑ICA和MCA-MI段閉塞；年齡≥18歲；NIHSS≥6分，ASPECTS≥6分，起病6小時內(nèi)可以開始治療（股動脈穿刺）（3）超過6小時開始治療，獲益不確定；（4）在嚴格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)合使用；（5）部分靜脈溶栓禁忌證患者評估后可選擇血管內(nèi)治療；（6）禁忌證、相對禁忌證參照靜脈溶栓有關(guān)內(nèi)容。2.血管成形術(shù)及支架置入術(shù)：顱外段頸動脈或椎動脈血管成形術(shù)和（或）支架置入術(shù)可用于急性缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸部動脈粥樣硬化重度狹窄或夾層導致的急性缺血性腦卒中，急性顱內(nèi)動脈球囊成形術(shù)/支架置入術(shù)的有效性尚不確定，應(yīng)根據(jù)患者個體情況選擇使用。（三）抗血小板治療1.不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改為預防劑量（50-300mg/d）。2.發(fā)病在24小時內(nèi)的輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評分≤3），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天，但應(yīng)嚴格觀察出血風險。3.溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時后開始使用。4.對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。（四）抗凝治療1.對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。2.關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇。3.特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24小時后使用抗凝劑。4.對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實。5.凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用。（五）降纖治療對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療，目前國內(nèi)使用的降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用。（六）擴容治療

對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容；對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴容治療。（七）擴張血管對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療。（八）其他改善腦血循環(huán)藥物丁基本酞是I類新藥，急性腦梗死患者口服丁基本酞可使神經(jīng)功能缺損和生活能力評分得到顯著改善，安全性好。人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個I類新藥，急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的功能結(jié)局有明顯改善。（九）神經(jīng)保護1.缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療2.依達拉奉、胞二磷膽堿、吡拉西坦等藥物，在臨床實踐中可根據(jù)具體情況個體化使用。（十）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實。（十一）中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死，建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療。三、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高1.避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。2.抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30度。3.可使用甘露醇和高張鹽水靜脈滴注減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，必要時也可用甘油果糖、速尿或白蛋白等。需注意藥物副作用，使用甘露醇時應(yīng)檢測腎功能，急性腎功能不全時慎用甘露醇；使用高張鹽水應(yīng)檢測血清滲透壓和血鈉濃度，評估患者的容量負荷狀況，心功能不全、肝硬化等患者慎用。4.對積極藥物治療后病情仍惡化的患者可請神經(jīng)外科會診，根據(jù)患者的年齡、病情，與家屬充分溝通權(quán)衡利弊后決定是否手術(shù)，可選擇去骨瓣減壓術(shù)和/或腦室引流術(shù)。（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）1.癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物。對于口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K、新鮮凍干血漿和/或凝血酶原復合物；對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療；對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。2.梗死性出血后開始抗凝和抗血小板治療的時間：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇