新生兒黃疸的診斷與治療

新生兒黃疸診斷與治療廣州市小朋友醫(yī)院1-第1頁有關(guān)新生兒黃疸若干問題2-第2頁有關(guān)新生兒黃疸若干問題1.新生兒膽紅素代謝特點3-第3頁衰老紅細(xì)胞分解代謝80%

無效血紅素形成（旁路）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肝臟肝內(nèi)血紅素組織血紅素膽紅素+血漿白蛋白------血液內(nèi)膽紅素+Y、Z蛋白結(jié)合作用結(jié)合膽紅素毛細(xì)膽管光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)合膽紅素重吸取后90%腸肝循環(huán)------肝細(xì)胞葡萄糖醛酸90%O-葡萄糖結(jié)合物O-木糖結(jié)合物---腸腔細(xì)菌作用尿膽原80%排出10%腎臟門V尿：尿膽原（0-4mg/d）糞：尿膽素（40-280mg/d）圖正常膽紅素代謝10~20%尿膽原4-第4頁Conjugatedbilirubin

Bileduct

Intestinaltract

Urobilinogen

Stool新生兒肝炎Neonatalhepatitis先天性膽道閉鎖Congenitalatresiaofthebileducts新生兒溶血病Hemolyticdiseaseofnewborn新生兒敗血癥NeonatalsepticemiaUnconjugatedbilirubin

β-Glucuronidase肝細(xì)胞攝取結(jié)合Hb

未結(jié)合膽紅素UnconjugatedbilirubinBacteria腸肝循環(huán)（Enterohepaticcirculation）新生兒膽紅素代謝特點5-第5頁有關(guān)新生兒黃疸若干問題2.膽紅素對機(jī)體利與弊6-第6頁有關(guān)膽紅素對機(jī)體利弊膽紅素具有神經(jīng)毒性膽紅素影響肺表面活性物質(zhì)生物活性膽紅素是一種抗氧化物質(zhì)，具有清除體內(nèi)自由基生理功能7-第7頁有關(guān)新生兒黃疸若干問題3.新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷思緒8-第8頁新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)黃疸檢測血清膽紅素生理性黃疸①生后2~3d出現(xiàn)3~5d加重2~3周消退②總膽紅素＜220.6(256.5)μmol/L每日增加＜85μmol/L③一般情況良好，無其他臨床體現(xiàn)病理性黃疸①生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸②總膽紅素＞220.6(256.5)μmol/L③膽紅素每日增加＞85μmol/L血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L④黃疸連續(xù)時間＞2周(早產(chǎn)兒4周)或黃疸退而復(fù)現(xiàn)臨床觀測動態(tài)隨訪深入分析黃疸原因9-第9頁新生兒黃疸診斷思緒黃疸總膽紅素和直接膽紅素測定生理性黃疸病理性黃疸直接膽紅素升高為主間接膽紅素升高為主新生兒敗血癥TORCH感染先天性膽道閉鎖新生兒肝炎膽汁淤積綜合征膽總管囊腫半乳糖血癥等血型判定、Coombs試驗Coombs陽性Coombs陰性同族免疫母子血型不合溶血血細(xì)胞壓積檢查正常或減少升高紅細(xì)胞形態(tài)、網(wǎng)織紅細(xì)胞高血粘滯度綜合征紅細(xì)胞增多癥異常正常酶學(xué)檢查、血紅蛋白電泳等異常正常球形紅細(xì)胞增多口形紅細(xì)胞增多橢圓形紅細(xì)胞增多等G-6-PD缺乏癥丙酮酸激酶缺乏癥地中海貧血等血管外出血：頭顱血腫、皮下出血腸肝循環(huán)增加：幽門狹窄、腸梗阻等胎糞排出延遲代謝異常：呆小病、半乳糖血癥等藥品或激素：母乳性黃疸等其他：窒息缺氧、酸中毒、感染等10-第10頁有關(guān)新生兒黃疸若干問題4.新生兒黃疸診斷途徑11-第11頁Algorithmforthemanagementofjaundiceinthenewbornnursery12-第12頁有關(guān)新生兒黃疸若干問題5.新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)13-第13頁新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)一般以血清總膽紅素＞205.2(或220.6)μmol/L，間接膽紅素增高為主，進(jìn)行光療，＞342.0μmol/L為換血標(biāo)準(zhǔn)。近年來發(fā)覺按總膽紅素標(biāo)準(zhǔn)存在過度治療和治療不足情況。2023年美國兒科學(xué)會提出小時膽紅素值超出第95百分位即為異常，應(yīng)給予干預(yù)，并列出光療與換血小時膽紅素列線圖，便于臨床使用。2023年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組制定了早期新生兒黃疸干預(yù)推薦方案。14-第14頁足月新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)膽紅素μmol/L(mg/dl)時齡考慮光療光療光療失敗換血換血~24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)~48≥154(≥9)≥205(≥12)≥291(≥17)≥342(≥20)~72≥205(≥12)≥257(≥15)≥342(≥20)≥428(≥25)＞72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)15-第15頁早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)胎齡出生體重膽紅素≥μmol/L(mg/dl)出生~24h~48h~72h光療換血光療換血光療換血~28w17~8686~12086~120120~154120154~171~1000g(1~5)(5~7)(5~7)(7~9)(7)(9~10)~31w17~10386~154103~154137~152154188~257~1500g(1~6)(5~9)(6~9)(8~13)(9)(11~15)~34w17~10386~171103~171171~257171~205257~291~2023g(1~6)(5~10)(6~10)(10~15)(10~12)(15~17)~36w17~12086~188120~205205~291205~239274~308~2500g(1~7)(5~11)(7~12)(12~17)(12~14)(16~18)16-第16頁Hour-specificbilirubinnomogramTermandneartermwellnewborns17-第17頁有關(guān)新生兒黃疸診斷、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)存在問題適于我國新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)？膽紅素值達(dá)成多少作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)？如何杜絕過度治療和治療不足？18-第18頁有關(guān)新生兒黃疸若干問題6.經(jīng)皮膽紅素測定19-第19頁有關(guān)經(jīng)皮膽紅素測定技術(shù)測定局部皮膚光發(fā)射參數(shù)反應(yīng)膽紅素情況易受膚色、血色素、皮膚厚薄、檢測部位等影響受檢測時膽紅素狀態(tài)影響，血中膽紅素水平過低或過高時不精確20-第20頁有關(guān)新生兒黃疸若干問題7.核黃疸和膽紅素腦病21-第21頁核黃疸和膽紅素腦病核黃疸是一種病理學(xué)名詞，當(dāng)大腦，主要是腦核團(tuán)和小腦被膽紅素浸染，并因膽紅素毒性引發(fā)慢性永久性損害，即稱為核黃疸。膽紅素腦病則是膽紅素神經(jīng)毒性引發(fā)對應(yīng)臨床癥狀。我國教科書將膽紅素腦病分為：警告期、痙攣期、恢復(fù)期、后遺癥期。近年歐美國家多將膽紅素腦病分為急性和慢性膽紅素腦病。22-第22頁核黃疸和膽紅素腦病急性膽紅素腦病分為3期：早期(輕度遲鈍、肌張力低下、運(yùn)動減少、吸吮欠佳、哭聲高尖)；中期(中度遲鈍、易激惹、肌張力增高、角弓反張、吸吮欠佳、哭聲高尖)；極期(極度遲鈍至昏迷、肌張力增高、角弓反張、拒食、哭聲高尖)。慢性膽紅素腦病主要體現(xiàn)為錐體外系運(yùn)動異常，常見手足徐動、斜視、凝視、聽力障礙，少數(shù)有智力缺陷。腦干誘發(fā)電位、腦電圖、功能磁共振成像有助于早期診斷。23-第23頁核黃疸和膽紅素腦病90年代推薦使用膽紅素(B)/白蛋白(A)比值評定膽紅素腦病危險度。比值越高，膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)越松，游離膽紅素水平越高，越不利于膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝，膽紅素易于通過血腦屏障而出現(xiàn)腦病。24-第24頁有關(guān)膽紅素腦病存在問題膽紅素腦病是否出現(xiàn)后遺癥，后遺癥嚴(yán)重程度及影響原因？膽紅素腦病早期診斷特異敏感辦法？我國膽紅素(B)/白蛋白(A)干預(yù)指標(biāo)？25-第25頁有關(guān)新生兒黃疸若干問題8.母乳性黃疸26-第26頁有關(guān)母乳性黃疸早發(fā)型母乳性黃疸主要原因：喂奶延遲、奶量不足或飼養(yǎng)次數(shù)少，腸蠕動慢，腸道正常菌群建立延遲，胎糞排出延遲，膽紅素腸肝循環(huán)增加。出現(xiàn)時間：生后3~4d；高峰期：生后5~7d遲發(fā)型母乳性黃疸主要原因：母乳中葡萄糖醛酸苷酶含量高、活性強(qiáng)，在腸道水解結(jié)合膽紅素成為未結(jié)合膽紅素，使之回吸取增加出現(xiàn)時間：生后6~8d；高峰期：生后數(shù)周~數(shù)月27-第27頁有關(guān)母乳性黃疸目前無確診母乳性黃疸試驗室檢測伎倆采取排他性診斷和治療性診斷(試停母乳，改喂配方乳3~5d)不主張放棄母乳飼養(yǎng)；主張少許數(shù)次喂哺，刺激腸蠕動，增加排便次數(shù)28-第28頁有關(guān)新生兒黃疸若干問題9.先天性膽道閉鎖和新生兒肝炎29-第29頁先天性膽道閉鎖與新生兒肝炎鑒別診斷先天性膽道閉鎖新生兒肝炎黃疸出現(xiàn)時間生理性黃疸期后連續(xù)加深生理性黃疸退而復(fù)現(xiàn)大便顏色生后即陶土色，也可由黃轉(zhuǎn)白先排黃色糞便，后轉(zhuǎn)白色全身癥狀無可有食欲正常較差，可有嘔吐、腹脹等膽紅素直膽連續(xù)升高，后轉(zhuǎn)雙相雙相，以直膽升高為主病程早期肝功能正常異常α-FP多為陰性，可陽性＜10μg/ml陽性，＞35μg/ml膽道超聲顯像顯示發(fā)育不良基本正常肝膽CT掃描膽道發(fā)育不良或缺如肝臟彌漫性病變qqm锝-IDA顯像未見放射性物質(zhì)出現(xiàn)放射性物質(zhì)低密度脂蛋白X陽性,＞400mg/dl有助于診斷陰性，日齡大者也有陽性12指腸液連續(xù)24h觀測無膽汁有膽汁，重癥也無膽汁5’-核苷酸酶顯著升高，＞25IU/L正?；蛏愿呒に刂委熢囼灍o效也許有效30-第30頁有關(guān)新生兒黃疸若干問題10.膽汁淤積綜合征31-第31頁有關(guān)膽汁淤積綜合征多見于早產(chǎn)兒、窒息缺氧時間長、重癥感染敗血癥及長時期施行TPN嬰兒。也許與禁食時間長、營養(yǎng)液配方不合理、攝入過量氨基酸及葡萄糖、短時間內(nèi)過快過多輸注脂肪乳、谷氨酰胺和?；撬崛狈σ约暗鞍彼嵩龆?、感染、氧化損傷、膽汁分泌或膽鹽形成障礙等有關(guān)。膽汁淤積綜合征最早期但非特異性指標(biāo)為γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，結(jié)合堿性磷酸酶可提升特異性；直接膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶增高是膽汁淤積綜合征晚期指征。32-第32頁有關(guān)膽汁淤積綜合征預(yù)防膽汁淤積主要是盡早開始經(jīng)胃腸道飼養(yǎng)，合理調(diào)整TPN營養(yǎng)液成份，縮短TPN時間；選擇小兒專用氨基酸溶液；積極預(yù)防和治療腸道感染；采取低能量營養(yǎng)，以50~55kcal/kg.d為宜。使用加有?；撬帷p少甘氨酸含量TPN有預(yù)防膽汁淤積作用。一旦發(fā)生膽汁淤積癥，尤其是伴有肝功能損害者，應(yīng)減少或停用脂肪乳，合適減少氨基酸輸注量，加用消炎利膽藥品，如茵梔黃、肝泰樂、肌苷及ATP可分別加入葡萄糖液中靜滴；口服消炎利膽片、熊去氧膽酸、思美泰、魯米那等。33-第33頁有關(guān)新生兒黃疸若干問題11.新生兒溶血病34-第34頁新生兒溶血病血清學(xué)檢查項目與意義血型母OORh陰性E陰性C陰性嬰ABRh陽性E陽性C陽性新生兒血清學(xué)檢查成果直接抗人球改良法+改良法++++間接抗人球抗D+抗E+抗C+釋放試驗釋放IgG抗A釋放IgG抗B游離抗體IgG抗A陽性IgG抗B陽性產(chǎn)婦血清檢查有抗D不完全抗體有抗E不完全抗體有抗C不完全抗體臨床意義ABO溶血病(抗A)ABO溶血病(抗B)Rh溶血病(抗D)Rh溶血病(抗E)Rh溶血病(抗C)35-第35頁有關(guān)新生兒黃疸若干問題12.早產(chǎn)兒黃疸36-第36頁有關(guān)早產(chǎn)兒黃疸早產(chǎn)、低出生體重兒出生時血清白蛋白含量常較低，在較低膽紅素水平即有也許發(fā)生膽紅素腦病，宜早干預(yù)，并及時補(bǔ)充白蛋白。早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧酸中毒。白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)力受血pH值影響，當(dāng)pH為7.4時1g白蛋白約可聯(lián)結(jié)15mg膽紅素；若pH下降至7.0，白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)力可降為0。對早產(chǎn)兒要注意供氧、糾酸。應(yīng)用脂肪乳時，血中游離脂肪酸增高，可與膽紅素競爭聯(lián)結(jié)白蛋白位點，造成高UCB血癥。黃疸患兒，慎用脂肪乳，但非絕對禁忌。胎糞排出延遲可造成早產(chǎn)兒黃疸加重。37-第37頁有關(guān)新生兒黃疸若干問題13.新生兒黃疸光療法38-第38頁39-第39頁光療原理和辦法原理：膽紅素分子在波長425~475nm藍(lán)光成份和波長510~530nm綠光照射下發(fā)生光氧化及異構(gòu)，產(chǎn)生膽綠素和無毒水溶性雙吡咯，經(jīng)膽汁、尿液和糞便排出。辦法：連續(xù)照射；間歇照射方式：藍(lán)光箱；藍(lán)光床；藍(lán)光毯；綠光箱；冷光源；陽光；日光燈40-第40頁光療指征和禁忌證光療指征總膽紅素達(dá)204~255μmol/L(12~15mg/dl)者早產(chǎn)兒總膽紅素達(dá)171μmol/L(10mg/dl)即可光療黃疸出現(xiàn)過早并迅速進(jìn)展，應(yīng)盡早光療產(chǎn)前已確診Rh溶血，生后出現(xiàn)黃疸即可光療換血前做準(zhǔn)備工作時及換血后需光療光療禁忌證結(jié)合膽紅素超出68.4μmol/L(4mg/dl)有出血傾向41-第41頁影響光療效果原因光源波譜藍(lán)光、綠光、冷光源光照強(qiáng)度6~40μwatts/cm2/nm(一般采取7~10)隨燈管與暴露皮膚間距離增加而光照強(qiáng)度削弱藍(lán)光燈管使用300h后能量減少20%(2023h-45%)皮膚暴露面積42-第42頁光療副作用發(fā)熱：熒光燈產(chǎn)熱腹瀉：光療代謝產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時刺激腸壁皮疹：原因不明核黃素缺乏與溶血：核黃素吸取高峰在450nm，藍(lán)光治療時與膽紅素同步分解，光療超出24h可造成體內(nèi)核黃素缺乏。而核黃素缺乏影響黃素腺嘌呤二核苷酸合成，使紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶活性減少，造成溶血加重青銅癥：膽汁郁積，光療制止膽管對膽紅素光氧化物排泄43-第43頁光療副作用低血鈣：也許由于光源中所含紫外線通過皮膚產(chǎn)生大量維生素D，使鈣沉著于骨而致血清鈣減少貧血：母嬰血型不合溶血癥光療時因抗體存在而有繼續(xù)溶血現(xiàn)象。G-6-PD缺陷患兒光療時貧血加重，與核黃素被氧化有關(guān)，紅細(xì)胞內(nèi)核黃素減少，抑制輔酶Ⅱ產(chǎn)生，使G-6-PD與谷胱甘肽還原酶活性減少而加重溶血

視網(wǎng)膜受損44-第44頁有關(guān)新生兒黃疸若干問題14.換血療法45-第45頁換血療法指征產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血Hb＜120g/L伴水腫、肝脾腫大和心衰者血清膽紅素超出下列指標(biāo)均可換血生后12h內(nèi)膽紅素升高超出每小時12μmol/L生后6h＞102μmol/L(6mg/dl)生后24h＞204μmol/L或1周內(nèi)＞342μmol/L生后1周以上雖然膽紅素＞204μmol/L，如無膽紅素腦病體現(xiàn)，可先行光療或其他治療有早期膽紅素腦病癥狀早產(chǎn)兒或上一胎溶血嚴(yán)重者，尤其伴缺氧酸中毒、敗血癥等時。指征應(yīng)放寬46-第46頁血液選擇Rh血型不合時用Rh系統(tǒng)與母同型，ABO系統(tǒng)與新生兒同型或O型血。在Rh(D)溶血病無Rh陰性血時，不得已可用無抗D(IgG)Rh陽性血。ABO溶血病用O型紅細(xì)胞與AB型血漿混懸液(或O型血其抗A抗B效價<1:32)。也可選用O型或與患兒同型血。如Coombs試驗陰性高膽紅素血癥、敗血癥等用Rh及ABO血型均與嬰兒相同全血。

47-第47頁換血量新生兒血容量2倍，以150~180ml/kg計算