外科學(xué)周圍血管疾病

周圍血管疾病第1頁病理變化狹窄閉塞擴(kuò)張破裂靜脈瓣膜關(guān)閉不全第2頁臨床體現(xiàn)疼痛1、間歇性：活動：間歇性跛行體位：動脈，靜脈溫度2、連續(xù)性：動脈性靜息痛；急性，慢性靜脈性靜息痛：早期，后期炎癥及缺血壞死性靜息痛腫脹1、靜脈性：凹陷性，曲張，色素，潰瘍2、AVF：局部腫脹，皮溫，震顫雜音3、淋巴性：象皮腫第3頁感覺異常：1、沉重：A，V2、異樣感覺：A：麻木，麻痹，針刺或蟻行

V：腫脹，皮膚感覺減退皮溫變化：

與肢體血流量有關(guān)，A，V，AVF，指背比較測溫，皮溫計，變溫帶色澤變化：1、正常和異常色澤：淡紅色，蒼白或發(fā)紺2、指壓性色澤變化：動脈血流減少或靜脈回流障礙，發(fā)紺后指壓無變化提醒不可逆壞死3、運動性色澤變化：動脈供血不足4、體位性色澤變化第4頁形態(tài)變化：1、動脈形態(tài)變化：①搏動削弱或消失②雜音③形態(tài)和質(zhì)地：粥樣硬化或炎平時，動脈呈屈曲狀，增硬和結(jié)節(jié)2、靜脈形態(tài)變化：曲張，AVF，炎癥時硬結(jié)，皮膚粘連腫塊：1、搏動性腫塊：動脈瘤或假性動脈瘤，蔓狀血管瘤2、無搏動性腫塊：淺靜脈擴(kuò)張，海綿狀血管瘤，淋巴管瘤營養(yǎng)性變化：1、皮膚營養(yǎng)障礙性變化：動脈缺血：皮膚，趾甲，肌肉；靜脈瘀血：足靴區(qū)；淋巴回流障礙2、潰瘍或壞疽：動脈性：肢體遠(yuǎn)側(cè)；靜脈性：足靴區(qū)；干性或濕性壞疽3、肢體增加變粗：先天性AVF第5頁周圍血管損傷病因：①直接損傷：銳性：刀、刺、槍彈、手術(shù)或血管腔內(nèi)操作；鈍性：擠壓、挫、外來壓迫②間接損傷：創(chuàng)傷造成動脈強(qiáng)烈連續(xù)痙攣，過伸引發(fā)血管撕裂傷，急驟減速血管震蕩傷病理：①血管連續(xù)性破壞②血管壁損傷③熱力造成血管損傷④繼發(fā)性病理變化：血栓形成，血腫，假性動脈瘤，損傷性AVF第6頁臨床體現(xiàn)和診斷體現(xiàn)：①確診：動脈搏動消失伴肢體遠(yuǎn)端缺血；搏動性出血；進(jìn)行性或搏動性血腫②擬診：與創(chuàng)傷不相稱局部腫脹；鄰近主干血管穿通傷并有伴行神經(jīng)損傷癥狀；休克③靜脈損傷：無動脈損傷，骨折或嚴(yán)重軟組織損傷病例，自傷口深部連續(xù)暗紅血液涌出；逐漸增大非搏動性血腫輔助檢查：①無損傷檢測：監(jiān)聽或統(tǒng)計遠(yuǎn)端動脈信號，單相低拋物線波形—近端動脈阻塞；無舒張期末逆向血流波—近端AVF②血管造影：指征：明確或排除主干血管損傷，明確血管損傷部位和范圍③術(shù)中檢查：辯認(rèn)血管壁損傷程度和范圍第7頁治療1、急救止血：創(chuàng)口墊以紗布，局部加壓包扎；創(chuàng)傷近端用止血帶或空氣止血帶，統(tǒng)計時間；血管鉗鉗夾止血2、手術(shù)處理：⑴止血清創(chuàng)：修剪已損傷無活力血管壁，清除血栓⑵處理損傷血管：主干動脈靜脈需積極修復(fù)，非主干動脈靜脈可結(jié)扎，修復(fù)辦法：①側(cè)壁縫合術(shù)②補(bǔ)片移植術(shù)③端端吻合術(shù)④血管移植術(shù)第8頁術(shù)后觀測及處理彩超定期檢測：通暢否、狹窄、阻塞，若肢體劇痛、腫脹、感覺和運動障礙、發(fā)熱和HR↑提醒肌間隔高壓，應(yīng)作深筋膜切開減壓抗生素?fù)Q藥第9頁血栓閉塞性脈管炎Buerger’s病（Thromboangiitisobliterans,TAO)第10頁病因1、吸煙2、寒冷3、潮濕4、外科、損傷、感染5、男性激素紊亂6、遺傳原因7、本身免疫功能紊亂8、高凝狀態(tài)第11頁病理①起始于動脈，累及靜脈，由遠(yuǎn)向近端進(jìn)展②病變呈節(jié)段性③活動期為血管壁全層非化膿性炎癥：EC，成纖維細(xì)胞增生，血栓④后期：炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成，動脈周圍有廣泛纖維組織形成，包埋靜脈和神經(jīng)⑤側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血性變化第12頁臨床體現(xiàn)①皮溫減少②皮色蒼白，發(fā)紺③感覺異常④疼痛：早期血管壁炎癥及鄰近末梢神經(jīng)受刺激，后來為缺血性疼痛，間歇性跛行或靜息痛⑤組織營養(yǎng)障礙變化⑥動脈搏動弱或消失⑦游走性淺靜脈炎⑧干性壞疽、潰瘍、濕性壞疽第13頁分期第一期：局部缺血期：間歇性跛行，足背脛后動脈搏動削弱，游走性血栓性淺靜脈炎，功能性原因（痙攣）大于器質(zhì)性原因（閉塞）第二期：營養(yǎng)障礙期：靜息痛，足背動脛后動脈搏動消失，患肢營養(yǎng)障礙，器質(zhì)性原因為主，肢體依靠側(cè)支循環(huán)境保護(hù)持存活第三期：組織壞死期：缺血性潰瘍，壞疽，繼發(fā)感染癥狀，疼痛日夜屈膝撫足而坐第14頁診斷重點

男性青壯年大量吸煙居住潮濕寒冷處上述臨床體現(xiàn)無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動脈硬化原因第15頁輔助檢查1、一般檢查：

①跛行距離和跛行時間②皮溫測定③肢體抬高試驗（Buerger試驗）④解張試驗2、特殊檢查：

①電阻抗和光電血流儀：峰值減少，降支下降速度減慢

②超聲多普勒檢查：~聽診器，~血流儀，彩超

(Duplex)③動脈造影第16頁鑒別診斷1、動脈粥樣硬化閉塞癥：>45歲，冠心病、高血壓、高脂血癥或糖尿病，大、中動脈，動脈壁鈣化斑塊2、多發(fā)性大動脈炎：青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高，積極脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞3、糖尿病足：糖尿病史及體現(xiàn)，尿糖陽性，血糖升高第17頁處理標(biāo)準(zhǔn)

解除患肢血管痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善血供，減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合1、戒煙，休息，保暖，肢體Buerger運動止痛劑及鎮(zhèn)痛劑2、藥品：①中藥：陰寒型：陽和湯；血瘀型：血府逐瘀湯；濕熱型：四妙勇安湯；氣血兩虧型：顧步湯；毛冬青，復(fù)方丹參注射液②低右③血管擴(kuò)張藥：罌粟堿，α受體阻滯劑：妥拉蘇林，酚妥拉明，苯丙胺等④PGE1，MgSO4⑤營養(yǎng)支持3、針刺：體針，耳針4、高壓氧治療5、抗生素第18頁手術(shù)治療1、腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：解張試驗2、動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)3、動脈旁路移植術(shù)4、大網(wǎng)膜移植術(shù)5、分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)6、基因治療：VEGF第19頁壞疽處理：1、干性壞疽：保持干燥，避免感染，消毒無菌紗布包扎2、濕性壞疽：清除壞死組織，抗生素，清創(chuàng)截（趾、指）肢術(shù)疼痛處理：慎用易成癮止痛藥如嗎啡，哌替啶等，可用顱痛定，強(qiáng)痛定，0.1%Procain1000mliv/dropqd.連續(xù)硬膜外阻滯：鎮(zhèn)痛泵第20頁動脈硬化性閉塞癥Arteriosclerosisobliterans,ASO第21頁特點：發(fā)生于大中動脈，腹積極脈遠(yuǎn)側(cè)，髂-股-腘動脈最多見，后期累及腘動脈遠(yuǎn)側(cè)主干動脈，動脈狹窄或閉塞，下肢動脈慢性缺血體現(xiàn)，多見于男性，年紀(jì)>45歲易患原因：高脂血癥，高血壓，吸煙，糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白減少第22頁臨床體現(xiàn)：與血栓閉塞性脈管炎相同，病變位于腹主-髂動脈者，疼痛可發(fā)生于下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌，陽痿輔助檢查：①血脂、ECG、心功能、眼底檢查②彩超、節(jié)段動脈壓測定，電阻抗容積描記或光電容積描記③X線：鈣化④動脈造影⑤MRA、DSA第23頁動脈硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎鑒別

動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年紀(jì)多見于>45歲表壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病常見常無受累血管大、中動脈中、小動靜脈其他部位動脈病變常見無受累動脈鈣化可見無動脈造影廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，病變節(jié)段性閉塞，硬化動近、遠(yuǎn)側(cè)血管壁光脈擴(kuò)張、扭曲滑第24頁治療1、非手術(shù)治療：減少血脂和血壓，解除血液高漲狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，減輕體重、禁煙、合適活動，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉蘇林2、手術(shù)治療：⑴經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)⑵動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)⑶旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：腹主-髂或股動脈，腋-股動脈，雙側(cè)股動脈（股動脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)），股-腘（脛）動脈第25頁動脈栓塞

Arterialembolism概念動脈栓塞是指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)異物成為栓子，伴隨血流沖入并停頓在口徑與栓子大小相同動脈內(nèi)，造成動脈阻塞，引發(fā)急性缺血臨床體現(xiàn)第26頁病因：血栓、空氣、脂肪、癌栓、折斷導(dǎo)管起源：

①心源性：風(fēng)心病，冠心病，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，人工心臟瓣膜

②血管源性：動脈瘤、人工血管腔內(nèi)，動脈粥樣斑塊脫落

③醫(yī)源性：折斷導(dǎo)管病理：早期痙攣，EC變性，血栓形成，6~12h

組織壞死第27頁臨床體現(xiàn)：5“P”：疼痛(pain),感覺異常（paresthesia),麻痹(paralysis),無脈

(pulselessness)和蒼白(pallor),全身影響：左心衰竭,休克,高鉀血癥,肌紅蛋白尿，代謝性酸中毒，腎功能衰竭檢查和診斷：病因+癥狀→診斷+檢查→定位診斷

①皮溫：變溫帶②超聲多普勒（彩超）

③動脈造影④ECG，心臟X線，生化和酶學(xué)檢查第28頁治療:

標(biāo)準(zhǔn)上定位診斷明確,積極手術(shù)治療1、非手術(shù)治療：適應(yīng)征：①小動脈栓塞②全身情況嚴(yán)重③肢體已出現(xiàn)顯著壞死辦法：抗凝，纖溶，擴(kuò)血管藥品2、手術(shù)療法①切開動脈直接取栓②Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)后：觀測肢體血供，繼續(xù)抗凝、纖溶、擴(kuò)管治療，注意肌病腎病性代謝綜合癥，必要時肌筋膜間隔切開術(shù)，截肢術(shù)第29頁靜脈疾病分為二類：下肢靜脈倒流性疾病下肢靜脈回流障礙性疾病第30頁解剖

脛前股深深脛后腘股淺股總腓下肢靜脈淺小隱大隱：腹壁淺，旋髂淺，陰部外，股內(nèi)側(cè)，股外側(cè)交通支第31頁下肢靜脈血液回流原因1、心臟搏動唧筒作用2、呼吸時胸腔內(nèi)負(fù)壓3、下肢肌肉收縮作用4、靜脈瓣膜單向開放作用第32頁單純性下肢靜脈曲張Simplelowerextremityvaricoseveins第33頁病因：

靜脈壁軟弱，瓣膜缺陷，淺靜脈內(nèi)壓力增高病理：

“多米諾骨牌”效應(yīng)，隱股靜脈瓣破壞逐漸影響遠(yuǎn)側(cè)，交通靜脈瓣膜和小隱靜脈；離心愈遠(yuǎn)，靜脈壁和瓣膜強(qiáng)度愈差，而承受壓力愈高。靜脈曲張?zhí)攸c：后期比早期進(jìn)展迅速，小腿比大腿顯著第34頁臨床體現(xiàn)：1、下肢沉重、酸脹2、淺靜脈隆起，擴(kuò)張，蜿蜒成團(tuán)，站立時顯著3、色素沉著，濕疹樣變化4、潰瘍，血栓性靜脈炎，紅腫熱痛5、惡變第35頁輔助檢查：1、Perthes試驗：深靜脈通暢試驗2、Trendelenburg試驗：理解大隱靜脈及交通支內(nèi)瓣膜情況3、Pratt試驗：交通靜脈瓣膜功能試驗4、超聲多普勒：Duplex（彩超）5、容積描記6、下肢靜脈壓測定7、靜脈造影：下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管造影第36頁鑒別診斷：①原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：測壓，下肢靜脈造影②下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：下肢深靜脈造影③AVF：皮溫，震顫，雜音，壓力，血O2，先天性AVF時患肢長而粗第37頁治療：1、穿彈力襪或彈力繃帶，抬高患肢避免久站，適應(yīng)于：癥狀輕，妊娠期間，耐受力差者2、硬化劑注射壓迫療法：適應(yīng)于手術(shù)殘留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā)3、大隱靜脈高位結(jié)扎并抽剝術(shù)4、新進(jìn)展：激光，透鏡下旋切第38頁并發(fā)癥治療：1、血栓性靜脈炎：抬高，熱敷，彈力襪，手術(shù)2、小腿慢性潰瘍：抬高，換藥，抗生素，手術(shù)，植皮3、出血：抬高，加壓包扎，縫扎止血4、潰瘍惡變：病理切片，切除，截肢第39頁原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全Primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency第40頁病因：①瓣膜構(gòu)造薄弱②超負(fù)荷血流和壓力致靜脈腔擴(kuò)大③瓣膜發(fā)育異常：無瓣，單葉，不在同一平面三葉第41頁臨床體現(xiàn)：輕度：下肢重垂適，靜脈曲張中度：色素沉著，中度腫脹重度：腫脹顯著，色素，濕疹，潰瘍1、靜脈造影：順行：深靜脈全程通暢，壁光滑，顯著擴(kuò)張，失去正常竹節(jié)形態(tài)而呈直筒狀；Valsalva試驗，血液通過瓣膜向遠(yuǎn)側(cè)逆流；

逆行：分五級：0級,Ⅰ級,Ⅱ級,Ⅲ級,Ⅳ級2、靜脈測壓3、無損傷血管檢查：超聲多普勒血流儀，光電容積描記儀，彩超第42頁原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全

和深靜脈血栓后遺癥鑒別

原發(fā)性深靜脈瓣膜深靜脈血栓后遺癥關(guān)閉不全深靜脈血栓形成病史無有淺靜脈曲張局限于下肢范圍廣泛，可包括下腹壁Perthes試驗陰性大都陽性靜脈造影深靜脈通暢、擴(kuò)張，深靜脈部分或完全再通，形呈直筒狀，瓣膜影含糊態(tài)不規(guī)律，瓣膜影消失第43頁治療：①靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)②股靜脈瓣膜環(huán)形縮窄術(shù)③帶瓣膜靜脈段移植術(shù)④半腱肌-股二頭肌腱袢腘靜脈瓣膜替代術(shù)（腘窩肌襻成形術(shù)）⑤大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)第44頁深靜脈血栓形成

Deepvenousthrombosis

指深靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常凝結(jié)，好發(fā)下肢深靜脈，可致肢體功能不全和肺栓塞。第45頁病因：

1946年Virchow提出1、靜脈血流遲緩：長期臥床，術(shù)中、后，肢體固定2、靜脈內(nèi)膜損傷：注射，刺激性藥品3、血液高凝狀態(tài)：妊娠，產(chǎn)后，術(shù)后，創(chuàng)傷，感染，避孕藥，腫瘤病理：白血栓，混合血栓，紅血栓，肺栓塞，機(jī)化，再通第46頁臨床體現(xiàn)：1、上肢深靜脈血栓形成：腫脹，脹痛