上消化道出血的診斷及內(nèi)鏡下治療

上消化道出血診斷及內(nèi)鏡下治療大連市友誼醫(yī)院消化內(nèi)科楊曉明1精選ppt課件第1頁上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引發(fā)出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血量20%。常見病由于潰瘍、靜脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動、靜脈畸形等，膽胰疾病出血少見。2精選ppt課件第2頁臨床體現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人3精選ppt課件第3頁嘔血與黑糞是上消化道出血特性性體現(xiàn)都有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別4精選ppt課件第4頁外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識含糊脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)下列，呈休克狀態(tài)5精選ppt課件第5頁氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸取，致血中氮質(zhì)升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如連續(xù)升高，提醒出血未停頓。如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍連續(xù)升高，提醒腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭6精選ppt課件第6頁發(fā)熱大量出血后，二十四小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超出38℃，可連續(xù)3～5天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)整中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超出39℃，連續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。7精選ppt課件第7頁

血細胞變化分析失血性貧血出血早期可顯著變化，經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血正細胞正色素性貧血出血二十四小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如連續(xù)升高，提醒出血未停頓出血后2～5小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常8精選ppt課件第8頁潰瘍出血后疼痛減輕機制：出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能影響：肝功能深入損害，腹水、黃疸、肝昏迷等9精選ppt課件第9頁并發(fā)癥失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血10精選ppt課件第10頁診斷與鑒別診斷上消化道大出血早期識別是否是真性上消化道出血出血量評定出血是否停頓判斷出血病因和部位判斷11精選ppt課件第11頁失血量估計12精選ppt課件第12頁出血是否停頓判斷反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)連續(xù)升高補液與尿量足夠時，血尿素氮仍連續(xù)升高13精選ppt課件第13頁診斷和鑒別診斷

在上消化道出血診斷過程中，必須注意下列幾個問題：

一、排除消化道以外出血原因二、判斷上消化道還是下消化道出血

14精選ppt課件第14頁

排除消化道以外出血原因

1、排除來自呼吸道出血，大量咳血時，可吞咽入消化道而引發(fā)嘔血或黑便。

2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史問詢和局部檢查。

3、排除進食引發(fā)黑便，如動物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意問詢病史即可鑒別。15精選ppt課件第15頁判斷上消化道還是下消化道出血

鑒別重點上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，反胃。中下腹不適或下墜，排大便出血方式嘔血伴柏油樣便。便血，無嘔血便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊。暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時可有血塊。16精選ppt課件第16頁治療17精選ppt課件第17頁急性上消化道出血迅速評定血流動力學狀態(tài)監(jiān)測迅速補液準備輸血

出血停頓（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）藥品治療

復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）深入評定確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療

急性上消化道出血病人處理流程18精選ppt課件第18頁一般治療

臥床休息胃管測中心靜脈壓監(jiān)測血壓、脈搏測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等靜脈穿刺19精選ppt課件第19頁臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧避免嘔血時血液吸入引發(fā)窒息20精選ppt課件第20頁病情觀測嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況每小時尿量定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護21精選ppt課件第21頁糾正失血性休克積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用具，盡快補充血容量。補液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐二十四小時內(nèi)不宜超出1000ml應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最佳保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引發(fā)肺水腫，老年病人最佳根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量22精選ppt課件第22頁常規(guī)止血藥止血敏減少毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需物質(zhì)。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。23精選ppt課件第23頁抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達克普?。┡送桌蚶棕惱虬Ｋ髅览颍托牛?4精選ppt課件第24頁pH對止血過程影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8下列 止血反應(yīng)異常pH6.0下列 血小板解聚凝血時間延長pH5.4下列 血小板聚集及凝血不能pH4.0下列 纖維蛋白血栓溶解25精選ppt課件第25頁PPI與H2拮抗劑作用比較

抑制質(zhì)子泵(泌酸最后步驟)作用強大，完全制止多種刺激引發(fā)胃酸分泌連續(xù)用藥無耐受性作用持久、遞增，3～5天后達穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時后作用削弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動較大PPIH2受體拮抗劑26精選ppt課件第26頁PPI作用機制弱堿性PPIs聚積于胃壁細胞（強酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸殘基上巰基

H+，K+-ATP酶（α亞基）共價二硫鍵使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌27精選ppt課件第27頁降門脈壓藥血管收縮藥垂體后葉素加壓素血管擴張藥硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生長抑素善寧（人工合成八肽）施它寧（天然十四肽）心得安（心率減慢25％）28精選ppt課件第28頁

近十余年來，我國消化道內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展迅速。伴隨儀器不停改善、更新，上消化道出血內(nèi)鏡下止血治療取得較好療效，使許多患者免除了手術(shù)之苦，病人順應(yīng)性好，同步顯著地減少了死亡率。29精選ppt課件第29頁內(nèi)鏡下上消化道出血治療1.適應(yīng)癥⑴活動性出血，如噴血、涌血、滲血等。⑵近期內(nèi)出血，有血管斷端暴露或出血灶有新鮮血凝塊附著。胃液內(nèi)有大量出血性物質(zhì)。⑶過去經(jīng)常有出血病史，病灶能看到外露血管。30精選ppt課件第30頁2．手術(shù)指征雖然是最出色內(nèi)鏡專家，內(nèi)鏡下止血成功率也只有80—90%，因此少部分患者仍需進行手術(shù)治療。符合下列之一者應(yīng)考慮進行手術(shù)治療。（1）內(nèi)鏡不能控制動脈出血（2）嘔血或黑便同步伴有低血壓再出血患者（3）總輸血量超出3200ml31精選ppt課件第31頁內(nèi)鏡治療前準備１．一般準備按常規(guī)胃鏡檢查準備，對于急性出血期病人，應(yīng)確保有良好靜脈通道，重癥者監(jiān)測生命指標。對于過度擔心或煩躁不合作者，可給予安定5~10mg肌肉或靜脈注射。但對嚴重肝功能損壞者慎用。胃腸蠕動過強，可給予解痙劑。32精選ppt課件第32頁

２．清除胃內(nèi)積血及變換體位

可反復(fù)用冰水沖洗、吸引，但想完全把積血、積物吸凈是很困難。尤其左側(cè)臥位時胃底、大彎側(cè)位置最低，在胃內(nèi)容物未完全清除前，進鏡或翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀測此處是否有出血是比較困難，更談不上治療。此時，病人可采取反轉(zhuǎn)右側(cè)臥位。胃內(nèi)容物將轉(zhuǎn)流至胃竇和幽門部，容易清楚觀測到胃底穹隆及賁門，確定有沒有出血病灶及止血治療。33精選ppt課件第33頁非靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡治療一．消化性潰瘍出血治療二．出血性胃炎三．血管畸形（杜氏?。┧模[瘤出血第一部分34精選ppt課件第34頁1消化性潰瘍2出血性胃炎3血管畸形（杜氏病）4惡性腫瘤（食道腫瘤）出血原因35精選ppt課件第35頁主要辦法局部注射止血銀夾止血氬離子激光凝固止血止血藥品噴灑微波止血36精選ppt課件第36頁37精選ppt課件第37頁一．消化性潰瘍出血治療（注射治療)１．注射腎上腺素＋高滲鹽水：在出血灶周圍注射，每點2ml左右，取4－5點，總量10ml病情需要也可合適加量。2．無水酒精注射：出血灶見有血管斷端可在血管斷端周圍取3－5點同步在血管內(nèi)注射0.1－0.2ml總量1－2ml。3．1％乙氧硬化醇注射：辦法同上。每點2ml左右，一般在10ml以內(nèi)。4．生理鹽水注射：這種辦法最為安全。止血效果與上無差異。38精選ppt課件第38頁39精選ppt課件第39頁二．出血性胃炎治療１．氬離子激光凝固止血效果較好２．微波止血治療微波能量可經(jīng)內(nèi)鏡活檢管道，通過直徑為2.7mm圓軸導(dǎo)線至組織，初次止血率100％。３．藥品噴灑止血療法孟氏液或8mg％正腎水噴灑40精選ppt課件第40頁NASIDs所致糜爛性胃炎41精選ppt課件第41頁三．血管畸形（杜氏?。保y夾止血辦法：根據(jù)血管走行在出血灶前后行銀夾結(jié)扎。２．注射止血如見血管斷端也可行局部注射止血，注射辦法同上。42精選ppt課件第42頁43精選ppt課件第43頁44精選ppt課件第44頁四．腫瘤１．氬離子激光凝固止血辦法氬激光束直接噴到腫瘤表面病灶止血２．微波止血45精選ppt課件第45頁膽道出血由膽囊炎、膽石癥引發(fā)者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引發(fā)者以黃疸為主要體現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛膽囊46精選ppt課件第46頁膽道出血47精選ppt課件第47頁EST術(shù)后出血48精選ppt課件第48頁食管賁門粘膜撕裂傷伴出血49精選ppt課件第49頁靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡治療第二部分一．硬化劑注射治療二．套扎治療三．組織粘合劑注射治療50精選ppt課件第50頁51精選ppt課件第51頁52精選ppt課件第52頁食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴重并發(fā)癥之一。如何有效地控制大出血和預(yù)防反復(fù)出血，是一種主要臨床課題。近年來，由于內(nèi)鏡技術(shù)及器械發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑，組織粘合劑等栓塞劑，套扎法治療食管、胃底靜脈曲張出血取得較滿意療效。53精選ppt課件第53頁一．硬化劑注射治療硬化劑療法主要作用：１．靜脈內(nèi)血栓形成２．增厚靜脈管壁３．靜脈周圍粘膜凝固壞死形成纖維化。增強靜脈覆蓋層，從而避免曲張靜脈破裂出血。54精選ppt課件第54頁硬化劑療法適應(yīng)癥：１．食管靜脈曲張破裂大出血２．既往曾接收分流術(shù)、或脾臟切除術(shù)后再出血。３．重度食管靜脈曲張，有出血史，全身情況不能耐受外科手術(shù)者。硬化劑療法禁忌癥：Ⅱo以上胃底靜脈曲張。(擴張靜脈直徑5-10mm，呈單發(fā)性成片狀）55精選ppt課件第55頁常用硬化劑：1％乙氧硬化醇5％魚肝油酸鈉操作辦法：注射辦法有3種1血管旁硬化法2血管內(nèi)硬化法3血管旁和血管內(nèi)聯(lián)合硬化法56精選ppt課件第56頁注射點在賁門連接處上2cm處，血管旁注射每點2－3ml，靜脈內(nèi)多者達8－10ml，總量不超出30ml。靜脈旁注射注意不能過深。螺旋式注射。邊注射邊拔針，如有注射針眼出血可用鏡身壓迫止血。57精選ppt課件第57頁并發(fā)癥：出血：對穿刺點出血，可用鏡身壓迫，或噴灑止血劑一般就可止血。潰瘍：有淺表潰瘍及深潰瘍，一般多無癥狀，3－4周內(nèi)自愈。穿孔：避免注射過深可預(yù)防。狹窄：避免注射過深、藥品過量可預(yù)防。其他并發(fā)癥：胸骨后疼痛，吞咽困難，低熱。一般在術(shù)后2－3天消失。58精選ppt課件第58頁二、套扎療法套扎療法作用：套扎后使血管內(nèi)形成血栓，粘膜和粘膜下層有局部缺血壞死，在結(jié)扎后4－5天內(nèi)有急性炎癥反應(yīng)，肉芽組織增生及壞死組織脫落，形成淺潰瘍并逐漸被成熟疤痕組織取代，使血管消失。適應(yīng)癥及禁忌癥：同硬化療法。59精選ppt課件第59頁套扎辦法：套扎安全有效，并發(fā)癥少。套扎分為：5連環(huán)，6連環(huán)，10連環(huán)，單環(huán)氣動式。多環(huán)套扎器辦法相同。單環(huán)氣動式需加用食道外套管。首先在套扎器裝置在內(nèi)鏡前端，去放器在手柄。氣動式二人操作。從賁門口上方螺旋形套扎，直視下與靶組織接觸后進行吸引，將靶組織吸入套扎器腔內(nèi)，此時視野呈紅色，即行套扎（施放膠皮圈）