休克患者護理個案

一例休克患者個案護理第1頁23點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本主要內(nèi)容個案護理總結(jié)1疾病概況第2頁休克是機體受到強烈致病原因侵襲后，造成有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為特點一種危急臨床綜合征。

。依賴三個原因維持：①充足血容量；②有效心搏出量③合適周圍血張力按病因分類：低血容量性休克,心源性休克,感染性休克,過敏性休克,神經(jīng)源性休克。病理生理有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克共同病理生理基礎(chǔ)，其微循環(huán)變化分為：三個階段微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）、微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）、微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）休克--定義第3頁4分期程度神志皮膚黏膜（體表）脈搏血壓尿量估計失血量色澤溫度血管休克代償期輕度清楚，精神擔(dān)心，躁動不安開始蒼白正?；虬l(fā)冷正常100次/分下列，尚有力舒張壓升高，收縮壓正?；蛏愿?，脈壓縮?。?0mmHg正?；蛏陨伲?0%(＜800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情冷淡，反應(yīng)遲鈍蒼白或發(fā)紺發(fā)冷表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩100次/分以上，較弱收縮壓下降為70～90mmHg，脈壓更小＜20mmHg減少20%—40%(800—1600ml)重度意識含糊，嗜睡，甚至昏迷顯著蒼白，青紫或花斑狀、瘀斑厥冷（肢端尤其顯著）毛細血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷很弱或摸不清收縮壓在70mmHg下列或測不到很少或無尿>40%(>1600ml)第4頁第5頁第6頁診斷標準1.有休克誘發(fā)原因；2.伴故意識變化；3.脈搏細數(shù)大于100次/分；4.四肢濕冷，皮膚花斑，尿量減少；5.收縮壓低于90mmHg；6.脈壓差不大于20mmHg，或者既往有高血壓病史，收縮液不大于本來血壓30%；符合以上條件即可診斷休克。發(fā)生休克積極尋找病因，早起液體復(fù)蘇，確保臟器灌注。癥狀：體征：第7頁個案介紹患者孟吉苓，女47歲，主因活動后喘憋20余天，加重10天于2023年3月6日9：50以“胸悶原因待查”收住急診科。于3月7日8:00活動后突然出現(xiàn)喘憋，面色晦暗，大汗，血壓84／58mmHg，經(jīng)急救治療后于10:15以“休克原因待查”轉(zhuǎn)入ICU加強監(jiān)護治療?；杳誀顟B(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反應(yīng)敏捷，呼吸淺慢，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。心律齊，心音低鈍，全身皮膚濕冷，面色、口唇青紫。右上腹腹肌擔(dān)心。T35.4℃P83次∕分,BP98／58mmHg，血氧飽和度90%。入ICU后立即妥善安頓患者，開放氣道，吸痰，清除氣道分泌物，心電監(jiān)護，吸氧。妥善固定輸液管道，進行補液，補充血容量，應(yīng)用升壓藥品。于10:20患者意識轉(zhuǎn)清，呼吸急促，BP85／56mmHg，血氧飽和度99%，心率125次。連續(xù)應(yīng)用升壓藥品，并行右股靜脈置管術(shù)，置管順利，接輸液器輸液治療。并輸注紅細胞、血漿，應(yīng)用抗生素抗感染治療。嚴密觀測患者病情變化，隨時做好急救準備。3月8日，患者神志清，精神差，面色萎黃，呼吸平穩(wěn)，有陣發(fā)性心慌、頭暈不適，腹部平軟，劍突下稍壓痛，四肢活動正常，血壓仍低，繼續(xù)應(yīng)用升壓藥品。患者陣發(fā)性心慌，頭暈不適減輕，自覺較前好轉(zhuǎn)，連續(xù)應(yīng)用升壓藥品，血壓維持在100／70mmHg左右，3.12轉(zhuǎn)急診病房繼續(xù)治療中。第8頁病情介紹-基本資料姓名：孟吉苓性別：女年紀：47歲入院類型：轉(zhuǎn)入入院方式：平車轉(zhuǎn)入時間：2023-03-07職業(yè)：農(nóng)民過敏史：無既往史：活動后喘憋20余天第9頁

1雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。心律齊，心音低鈍，全身皮膚濕冷，面色、口唇青紫。右上腹腹肌擔(dān)心。。四肢肌張力稍高、肌力檢查不配合，生理反射削弱，病理反射未引出。四肢肢體輕度浮腫。2點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本全身體查：體溫：35.4℃，脈搏：83次/分，呼吸：14次/分，血壓：98/58mmHg,

指尖血氧90%，昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反應(yīng)敏捷，呼吸淺慢，營養(yǎng)較差，檢查不能合作。病情介紹-體格檢查

第10頁輔助檢查：第11頁試驗室檢查血常規(guī)：3-073-083-093-103-113-12WBC5.717.628.508.326.285.65RBC2.913.13.013.053.53.8HGB697271716766PLT134125110109103105第12頁電解質(zhì)：3-073-083-093-103-11鉀離子3.383.444.554.624.45鈉離子147.3142.4145.7147.3145.9鈣離子2.202.082.061.981.86血糖5.415.535.565.014.72肌酐100.8109.4130.8137.7124.33-073-083-10白蛋白26.13035.4第13頁血氣分析：3-073-083-09PH7.4487.4307.410PCO246.942.337.6PO280.3152170HCO331.927.623.4BE7.13.4-0.4乳酸2.01.10.8第14頁s處理標準：針對造成休克原因和不一樣發(fā)展階段特點采取對應(yīng)措施：1、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量2、積極處理原發(fā)疾病3、糾正微循環(huán)障礙4、保護主要器官功能5、預(yù)防MODS第15頁護理評定1234管道：胃管、

尿管、股靜脈置管壓瘡評分12分，骶尾及兩側(cè)髖部皮膚受壓后易紅一般情況：昏迷狀態(tài)，，體型一般不能自主咳痰，長期臥床心理社會支持：良好第16頁護理評定67生活自理程度：不能自理，ADL評分0分尿少，經(jīng)擴容治療，抗感染后，尿液恢復(fù)，50ml/h5營養(yǎng)：連續(xù)胃管內(nèi)進食無顯著儲留，營養(yǎng)較差第17頁有關(guān)原因護理預(yù)期目標評價氣體交換障礙與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)變化有關(guān)病人呼吸道通暢脈氧90%以上保持病室空氣清新、溫濕度合適幫助病人排痰,給予機械排痰氧療通過鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機輔助呼吸

病情觀測遵醫(yī)囑抗炎祛痰治療病人呼吸道通暢，SPO2＞90%。第18頁體液不足:與大量失血、失液有關(guān)。1、補充血容量糾正組織低灌注和缺氧關(guān)鍵，應(yīng)迅速建立靜脈通道，根據(jù)監(jiān)測指標估算輸液量及判斷補液效果。2、處理原發(fā)傷創(chuàng)傷病人，應(yīng)做包扎、固定、制動、止血。常用止血辦法為局部壓迫法和結(jié)扎帶結(jié)扎止血法等，必要時可使用抗休克褲止血，在控制腹部和下肢出血同步，可促使血液回流，改善主要臟器血供。3、其他措施鎮(zhèn)定止痛、保暖。4一般護理體位：平臥位或抗休克體位。急救病人可取去枕平臥位，或臨時安頓病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°臥位，以增加回心血量及減輕呼吸困難。第19頁病情觀測1、意識和精神：是腦組織血液灌注和全身循環(huán)情況反應(yīng)。若神志清醒，說明循環(huán)血量已基本滿足假如表情冷淡、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，則說明缺血缺氧已致腦功能障礙。2、生命體征：病人脈搏細速、呼吸急促、收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg,表白休克存在。血壓回升、脈壓增大，表白休克好轉(zhuǎn)。呼吸大于30次/分或不大于8次/分表達病情危重。多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人常有高熱。若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃下列，均提醒病情危重。3、休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）正常值約為0.5左右≥1.0提醒有休克>2.0提醒嚴重休克4、皮膚色澤和溫度是體表灌流情況標志。大多休克病人皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或呈花斑狀，甚至有瘀斑，四肢濕冷。假如肢體皮膚干燥、紅潤，四肢轉(zhuǎn)暖，說明末梢循環(huán)恢復(fù)5、尿量可反應(yīng)腎血流灌注情況，是觀測休克變化簡便而有效指標。尿量少于25ml/h，表白血容量不足。尿量不大于17ml/h、尿比重低而固定者，表白已發(fā)生急性腎功能衰竭。尿量大于30ml/h時，表白休克在改善。6、輔助動態(tài)監(jiān)測定期監(jiān)測血、尿、糞便常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析、CVP及PCWP等檢查，理解休克狀態(tài)和治療效果。第20頁治療配合1、擴容護理擴容是利用輸液、輸血等辦法使病人有效循環(huán)血量迅速得到恢復(fù)，是治療休克最基本也是最有效措施。（1）建立靜脈通道：盡快建立兩條以上靜脈輸液通道，大量迅速補液。若周圍血管穿刺困難，應(yīng)立即行中心靜脈穿刺插管，同步監(jiān)測CVP。2）合理補液：中心靜脈壓及血壓與補液關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理標準低低血容量嚴重不足充足補液低正常血容量不足合適補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗**補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提醒血容量不足；若血壓不變而CVP升高3～5cmH2O，則提醒心功能不全。第21頁體溫過高或體溫過低:與感染或組織灌注不良有關(guān)。維持正常體溫注意保暖，若病人出現(xiàn)畏寒、體溫下降，可提升室溫、加蓋棉被等。禁用熱水袋、電熱毯等體表局部加溫辦法，以免皮膚血管擴張致休克加重和耗氧量增加，同步也避免燙傷病人。及時更換被汗液浸濕衣、被等。做好病人皮膚護理。第22頁2、應(yīng)用血管活性藥品護理緩和周圍血管舒縮功能紊亂，改善組織灌注，維持主要器官如心、腦、肺、腎血供。①使用血管活性藥品要從小劑量、低濃度開始，遵醫(yī)囑控制輸入速度。②血管擴張藥品必須在補足血容量基礎(chǔ)上使用，不然會造成血壓急劇下降③避免血管收縮劑漏到皮下造成組織壞死。假如注射部位紅、腫、痛，應(yīng)立即更換滴注部位，患處給予普魯卡因等局部封閉解除血管痙攣。第23頁3、配合處理原發(fā)病針對休克病史，積極配合醫(yī)生采取對應(yīng)措施處理原發(fā)疾病，如對失血性休克需要手術(shù)止血者做好急癥手術(shù)前準備。感染性休克者需遵醫(yī)囑使用抗生素并配合處理原發(fā)病灶。4、糾正代謝紊亂護理①休克病人大多伴隨酸中毒，一般病人經(jīng)補液擴容即可緩和，嚴重者應(yīng)遵醫(yī)囑補充堿性溶液，常用藥品為5%碳酸氫鈉。②為了調(diào)整休克病人應(yīng)激反應(yīng)，常需要遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素，多采取大劑量短程突擊療法。③改善細胞代謝，常用輔酶A、細胞色素C等藥品，可增加細胞內(nèi)能量供應(yīng)、恢復(fù)細胞功能，有助于保護主要臟器功能。第24頁5、維護主要器官功能護理①保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，維護肺功能②對休克合并心力衰竭、急性肺水腫者，可遵醫(yī)囑用藥以增強心肌收縮功能。③對于休克伴尿少病人，遵醫(yī)囑在積極擴容基礎(chǔ)上使用利尿劑，預(yù)防急性腎衰竭。6、心理護理關(guān)懷、撫慰病人和家屬，多進行溝通、心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒。合適向病人或家屬說明病情變化以及有關(guān)治療辦法、護理措施意義，正確結(jié)識疾病及其變化過程，使他們能夠較好地配合治療與護理。第25頁潛在并發(fā)證：受傷、壓瘡、MODS等。①在進行各項護理時要嚴格遵循無菌操作技術(shù)標準，加強手衛(wèi)生避免醫(yī)源性感染②對有外傷或創(chuàng)面病人，應(yīng)及時換藥，保持傷口或創(chuàng)面清潔干燥。③加強口腔和呼吸道護理，預(yù)防肺部感染④加強留置導(dǎo)尿管護理，預(yù)防泌尿道感染⑤遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素⑥.監(jiān)測體溫，發(fā)熱及時對癥處理。第26頁

提出護理問題及措施第27頁護理問題3:營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量。護理目標：維持出入量平衡，維持機體需要量護理干預(yù)：1.正確評定患者營養(yǎng)篩查風(fēng)險評定單，必要時請營養(yǎng)科會診。2.腸內(nèi)營養(yǎng)：TPF500ml、TPF-T400ml3.腸外營養(yǎng)：氨基酸200ml、J長鏈脂肪乳250ml4.監(jiān)測血糖，，控制血糖在正常范圍內(nèi)。5.在實行腸內(nèi)營養(yǎng)時，循序漸進，從少到多，從慢到塊標準，搖高床頭防誤吸，觀測有沒有腹瀉、腹脹等胃腸道反應(yīng)，定期回抽胃液判斷胃液潴留，觀測大、小便情況。6.定期監(jiān)測患者生化全套，觀測營養(yǎng)評定指標。評價：患者出入量基本平衡，無顯著消瘦，無嘔吐誤吸，不過白蛋白數(shù)值未提升。提出護理問題及措施第28頁護理問題4潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損、深靜脈血栓

護理目標保持皮膚完整性，避免發(fā)生雙下肢深靜脈血栓。護理干預(yù)1.按時翻身，受壓部位皮膚予潤膚油和塞膚潤外涂，保持床單位平整，會陰部保持干爽，及時清理大便2.觀測D-二聚體、四肢彩超成果，觀測患者足背動脈搏動。3.遵醫(yī)囑使用那曲肝素鈣，觀測患者粘膜，皮膚有沒有瘀斑、出血點，口腔黏膜有沒有出血。評價患者無失禁性皮炎、無發(fā)生壓瘡，未發(fā)生雙下肢深靜脈血栓。提出護理問題及措施第29頁效果：通過上述治療、護理、患者神志清，生命體征