顱腦損傷護(hù)理常規(guī)

顱腦損傷護(hù)理常規(guī)（一）術(shù)前護(hù)理1.評(píng)估和觀(guān)察要點(diǎn)病情評(píng)估：評(píng)估病人的健康史，了解受傷的原因、部位、程度及現(xiàn)場(chǎng)急救情況。評(píng)估患者的生命體征、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史以及全身有無(wú)合并癥等；了解患者飲食、二便及睡眠情況。安全評(píng)估：評(píng)估有無(wú)顱高壓或腦疝的臨床表現(xiàn)，注意生命體征、意識(shí)、瞳孔等變化，觀(guān)察頭部傷口的情況評(píng)估患者年齡、精神狀況及自理能力。疾病認(rèn)知：了解患者及家屬對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度，評(píng)估患者及家屬的配合程度。心理狀況：了解患者和家屬的心理狀態(tài)。2.護(hù)理要點(diǎn)（1）術(shù)前檢查：1）常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)，生化全項(xiàng)，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗體，心電圖，胸部X光片。2）專(zhuān)科檢查：影像學(xué)檢查：頭顱CT注意事項(xiàng)：向患者及家屬講解術(shù)前檢查的目的、方法，積極協(xié)助其完成各項(xiàng)檢查；告知患者靜脈抽血前需要禁食水6小時(shí)以上；留取尿標(biāo)本時(shí)，應(yīng)取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：呼吸道：保暖，預(yù)防感冒，避免因受涼，囑病人勿用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕等，以免顱內(nèi)壓驟然升高導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染。胃腸道：全麻手術(shù)需禁食、水6-8小時(shí)，防止全身麻醉所導(dǎo)致的吸入性肺炎、窒息等。過(guò)敏試驗(yàn)：詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史，遵醫(yī)囑做抗生素皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，記錄結(jié)果。皮敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，應(yīng)在病歷、床頭卡和患者一覽表名牌上注明，并及時(shí)通知醫(yī)生。皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前由責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑為患者剃頭，范圍為全顱毛發(fā)，為手術(shù)做準(zhǔn)備。個(gè)人衛(wèi)生：術(shù)前給予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清潔，男性患者剃凈胡須。顱底骨折發(fā)生腦脊液漏患者不可填塞鼻腔、耳道，保持清潔。睡眠：創(chuàng)造良好環(huán)境，保證充足的睡眠，必要時(shí)，遵醫(yī)囑于術(shù)前晚給予口服鎮(zhèn)靜劑。術(shù)晨準(zhǔn)備：囑患者取下假牙、眼鏡、角膜接觸鏡，將首飾及貴重物品交予家屬妥善保存，入手術(shù)室前應(yīng)排空二便。手術(shù)前遵醫(yī)囑給予術(shù)前針，并將病歷、術(shù)中用藥等用物帶入手術(shù)室；檢查患者腕帶的信息是否清楚、準(zhǔn)確、齊全，以便術(shù)中進(jìn)行患者身份識(shí)別。床單位準(zhǔn)備：備全麻床、輸液架、血壓表、聽(tīng)診器、氧氣、污物袋等。心理護(hù)理：合理運(yùn)用溝通技巧，與患者進(jìn)行有效溝通；向患者進(jìn)行健康宣教，介紹手術(shù)名稱(chēng)及簡(jiǎn)單過(guò)程、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備的目的及內(nèi)容、術(shù)前用藥的作用，并向患者講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及需要的醫(yī)療處置；使患者有充分的心理準(zhǔn)備，解除顧慮，消除緊張情緒，增強(qiáng)信心，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。3.宣教和指導(dǎo)要點(diǎn)（1）病種宣教：就所患疾病對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，包括疾病的原因、臨床表現(xiàn)、治療原則、預(yù)后、預(yù)防等。（2）用藥宣教：對(duì)術(shù)前使用抗生素、脫水劑、擴(kuò)血管劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑的患者，向患者講解主要目的、方法及副作用，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。（3）飲食指導(dǎo)：告知患者術(shù)后進(jìn)食高蛋白、豐富維生素及粗纖維的飲食，避免進(jìn)食酸、辣、刺激性飲食，以免因進(jìn)食不善引起出血。（4）體位指導(dǎo)：對(duì)于顱底骨折的病人應(yīng)采取半坐位，頭偏向患側(cè)，維持特定體位至停止漏液后3~5天，借助重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部粘連而封閉漏口。4.注意事項(xiàng)：（1）手術(shù)禁忌：注意患者有無(wú)上呼吸道感染癥狀，術(shù)前監(jiān)測(cè)生命體征，注意有無(wú)發(fā)熱，若有異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生予以處理；女性患者月經(jīng)來(lái)潮時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。（2）服藥禁忌：入院后及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者是否長(zhǎng)期服用抗凝或麻醉禁忌的藥物，服用者應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，術(shù)前應(yīng)停藥一周，以免引起術(shù)中出血或麻醉意外。5.效果評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)患者對(duì)是神經(jīng)損傷相關(guān)知識(shí)的了解程度，醫(yī)患配合效果；評(píng)估責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情和精神狀態(tài)的掌握程度。（二）術(shù)后護(hù)理1.評(píng)估和觀(guān)察要點(diǎn)（1）手術(shù)交接：患者安返病房后，責(zé)任護(hù)士與麻醉護(hù)士嚴(yán)格交班，了解患者的麻醉方式、術(shù)中病情變化、生命體征、出血量、意識(shí)恢復(fù)狀態(tài)、皮膚完整性及安置的引流管。（2）病情評(píng)估：密切觀(guān)察患者病情變化，如生命體征、意識(shí)、瞳孔、呼吸道通暢情況；觀(guān)察頭部傷口情況；觀(guān)察藥物作用及用藥后的反應(yīng)。（3）并發(fā)癥的觀(guān)察：觀(guān)察患者有無(wú)腦水腫、腦疝、顱內(nèi)壓增高或降低、癲癇、昏迷、蛛網(wǎng)膜下隙出血等并發(fā)癥的發(fā)生。（4）術(shù)后不適癥狀評(píng)估：觀(guān)察患者有無(wú)頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等常見(jiàn)術(shù)后反應(yīng)。2.護(hù)理要點(diǎn)(1)體位護(hù)理：全麻術(shù)后回病房6-8小時(shí)內(nèi)，應(yīng)保持呼吸道通暢，采取去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤吸入呼吸道發(fā)生窒息；鉆孔引流術(shù)后的病人妥善固定頭部引流管，保持引流通暢，采取平臥位或者頭低腳高位，利于引流；開(kāi)顱血腫清除術(shù)后患者應(yīng)抬高床頭15°~30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫；腦脊液耳漏或鼻漏病人平臥或患側(cè)臥位。(2)生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔，每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者心電監(jiān)護(hù)。(3)預(yù)防感染：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀(guān)察傷口情況，鉆孔引流術(shù)后的病人，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防引起顱內(nèi)感染；腦脊液耳漏或鼻漏病人，避免清潔鼻腔或耳道，避免擤鼻，嚴(yán)禁填塞或用水沖洗耳、鼻以及經(jīng)鼻吸痰和插胃管。(4)避免顱內(nèi)壓增高：保持病室安靜，減少探視，保持大便通暢，勿用力擤鼻、咳嗽等，以避免造成顱壓高，影響手術(shù)效果。(5)給氧：遵醫(yī)囑給氧，改善腦缺氧，使血管收縮，降低腦血流量。(6)心理護(hù)理：有失語(yǔ)的病人應(yīng)與病人有效溝通，及時(shí)滿(mǎn)足病人的生活需要，并幫助病人語(yǔ)言功能鍛練。(7)高熱護(hù)理：高熱可采用藥物或物理降溫。中樞性高熱多以物理降溫為主，必要時(shí)行低溫冬眠療法。(8)并發(fā)癥觀(guān)察與護(hù)理：1）腦水腫：主要表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、失語(yǔ)、偏盲、偏癱等癥狀和體征。當(dāng)發(fā)生彌漫性腦水腫時(shí)，則出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，晚期可能引發(fā)腦疝的出現(xiàn)。術(shù)后24小時(shí)應(yīng)密切觀(guān)察神志、瞳孔及生命體征。觀(guān)察病人四肢肌力，傷口疼痛程度及持續(xù)時(shí)間。遵醫(yī)囑按時(shí)快速輸入脫水藥20%甘露醇125~250ML2）腦疝：小腦幕切際疝表現(xiàn)為意識(shí)、瞳孔的改變及生命體征紊亂，同時(shí)伴有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)及運(yùn)動(dòng)障礙。枕骨大孔疝表現(xiàn)為劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，生命體征紊亂和頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，意識(shí)改變出現(xiàn)較晚，沒(méi)有瞳孔的改變而呼吸驟停發(fā)生較早。大腦鐮下疝表現(xiàn)為對(duì)側(cè)下肢輕癱，排尿障礙等癥狀。護(hù)士應(yīng)掌握病人顱內(nèi)占位或腦外傷病情，有預(yù)見(jiàn)性觀(guān)察病人的病情變化。觀(guān)察頭痛的程度，有無(wú)腦疝征象。遵醫(yī)囑按時(shí)給予各種脫水藥物。翻身等護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少頭部振動(dòng)。創(chuàng)造安靜、舒適的修養(yǎng)環(huán)境。3）顱內(nèi)壓增高或降低：術(shù)后3天內(nèi)腦組織水腫易引起顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等。如病情允許，可抬高床頭15°~30°。遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水、利尿藥物。避免劇烈咳嗽、屏氣、用力排便等引起顱內(nèi)壓增高的因素；引流過(guò)多可造成顱內(nèi)壓降低，要注意觀(guān)察及聽(tīng)取患者主述有無(wú)頭暈、頭疼等不適，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。4）癲癇：由于腦外傷或手術(shù)創(chuàng)傷形成新的癲癇灶可引起癲癇發(fā)作，應(yīng)密切觀(guān)察癲癇癥狀發(fā)作的先兆、持續(xù)時(shí)間、類(lèi)型，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物。給予舒適、安靜的修養(yǎng)環(huán)境，避免強(qiáng)烈刺激。設(shè)專(zhuān)人留陪，放置床檔，確保安全。5）昏迷：由于腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙，腦干水腫，腦疝，或由于腦水腫、腦血腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損傷都可發(fā)生昏迷。=1\*GB3①?lài)?yán)密觀(guān)察神志、瞳孔、生命體征變化。=2\*GB3②遵醫(yī)囑按時(shí)給予各種藥物如脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)藥物。=3\*GB3③保持呼吸道通暢，及時(shí)清理口腔、鼻腔分泌物。=4\*GB3④給予病人舒適體位，如病情允許頭部抬高15°~30°，減輕腦水腫。翻身時(shí)要注意保持肢體功能位置。6）蛛網(wǎng)膜下隙出血：表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、頸強(qiáng)直等。可遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥處理。病情穩(wěn)定、排除顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)壓增高、腦疝后，為解除頭痛可協(xié)助醫(yī)生行腰椎穿刺，放出血性腦脊液。3.宣教和指導(dǎo)要點(diǎn)（1）用藥宣教：告知患者術(shù)后給予抗生素、脫水劑、擴(kuò)血管劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑的目的。（2）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況，個(gè)性化的有針對(duì)性的指導(dǎo)患者進(jìn)食，以清淡、高蛋白、豐富維生素及粗纖維易消化飲食為主，避免進(jìn)食酸、辣、刺激性飲食。注意飲食衛(wèi)生，以免發(fā)生腹瀉、腹脹的不適。（3）安全指導(dǎo)：術(shù)后觀(guān)察患者有無(wú)乏力、頭暈等癥狀，指導(dǎo)患者首次下床時(shí)應(yīng)漸進(jìn)下床活動(dòng)，防止虛脫摔倒；教會(huì)患者使用床旁呼叫系統(tǒng)，如出現(xiàn)胸悶、頭暈、心慌等不適癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；老年人活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意地面濕滑，防止摔倒，兒童患者注意不要隨處跑動(dòng)，以免撞傷。有視力下降或失明的病人應(yīng)臥床休息，活動(dòng)時(shí)有專(zhuān)人陪護(hù)，防