法醫(yī)學(xué)課件-醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故

第一節(jié)概述一、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的概念

（一）醫(yī)療糾紛（Medicaltangle）

1.概念指患方因?qū)υ\療護理過程中發(fā)生的不良醫(yī)療后果及其原因與醫(yī)方認識分歧而發(fā)生的糾紛,要求追究醫(yī)方責(zé)任和給予賠償,并且向衛(wèi)生行政部門提請行政處理或向法院提起訴訟的事件。2.特點(1)患者的生命權(quán)或健康權(quán)受到或懷疑受到侵害.(2)不良醫(yī)療后果可發(fā)生在診療護理的整個過程中.(3)不良醫(yī)療后果可發(fā)生在各級、各類醫(yī)療場所（甚至可以非法行醫(yī)診所）.(4)醫(yī)患雙方不能通過協(xié)商、調(diào)解解決糾紛，而要求行政處理或提起訴訟.(二)醫(yī)療事故(medicalnegligence,malpractice)概念：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。2.醫(yī)療事故的構(gòu)成條件：①主體的合法性；（取得相應(yīng)資格和執(zhí)業(yè)證書的各級各類醫(yī)療

機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員）②行為的違法性；③行為的損害性；④醫(yī)療過失與人身傷害之間存在因果關(guān)系。所謂醫(yī)療機構(gòu)，是指取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療單位。所謂醫(yī)務(wù)人員，是指依法取得相應(yīng)資格及執(zhí)業(yè)證書的各級各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。醫(yī)療事故責(zé)任主體中的醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)包括取得了相應(yīng)資格、從事醫(yī)療管理、后勤服務(wù)并直接造成醫(yī)療事故的人員。案例

某衛(wèi)生院值班醫(yī)生由于家中有事，就讓一位剛剛衛(wèi)校畢業(yè)的學(xué)生頂替自己上夜班。晚上收治了一名患大葉性肺炎的病人，遂給予輸液治療。夜里，當(dāng)?shù)谝黄恳后w滴完后，病人家屬找醫(yī)生續(xù)下一瓶液體。該學(xué)生睡眼惺忪，在昏暗的房間中信手拿起一個“葡萄糖”液瓶，以為是那瓶已事先加入抗生素準(zhǔn)備繼續(xù)給病人用的液體，換上液體后，繼續(xù)給病人滴注。大約10分鐘后，病人突然大聲驚叫，繼之抽搐，迅速死亡。再仔細檢查輸入藥物，發(fā)現(xiàn)是將裝在葡萄糖瓶中的煤油誤輸給病人了。

本案是否為醫(yī)療事故？分析本案不屬于醫(yī)療事故。因為該學(xué)生沒有得到任何部門的批準(zhǔn)和認可，不屬于醫(yī)務(wù)人員。但由于是因?qū)W生的過失導(dǎo)致了病人的死亡，根據(jù)《刑法》的規(guī)定，該學(xué)生應(yīng)承擔(dān)刑事責(zé)任。案例某瘧疾疫區(qū)，一男性青年因高熱、全身酸痛兩天到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，以“重感冒”、“勞力感寒”收住觀察，并給予抗感染、解熱鎮(zhèn)痛藥物輸液治療。第三天上午，患者上廁所時暈倒，搬回觀察室不久即進入昏迷狀態(tài)，經(jīng)多方搶救無效，于下午3時20分死亡。后經(jīng)當(dāng)?shù)胤酪卟块T血檢，確定為“惡性瘧”。經(jīng)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為“不屬于醫(yī)療事故”，患方不服，請衛(wèi)生行政部門移交再次鑒定。案例某瘧疾疫區(qū)，一男性青年因高熱、全身酸痛兩天到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，以“重感冒”、“勞力感寒”收住觀察，并給予抗感染、解熱鎮(zhèn)痛藥物輸液治療。第三天上午，患者上廁所時暈倒，搬回觀察室不久即進入昏迷狀態(tài)，經(jīng)多方搶救無效，于下午3時20分死亡。后經(jīng)當(dāng)?shù)胤酪卟块T血檢，確定為“惡性瘧”。經(jīng)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為“不屬于醫(yī)療事故”，患方不服，請衛(wèi)生行政部門移交再次鑒定。經(jīng)查實，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門有明文規(guī)定“在高瘧區(qū)，凡不明原因發(fā)熱病人，須作血檢，并報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門”，因而鑒定為“一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)次要責(zé)任”。分析本例患者，如醫(yī)生能按行政部門的規(guī)定進行血檢，及時確診、對癥治療，年輕的生命就不至于過早地失去。雖不是醫(yī)生直接造成病人的死亡，但其卻是違規(guī)過失行為導(dǎo)致的嚴重后果，構(gòu)成了事故，要承擔(dān)一定的責(zé)任。絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的過失行為是因違反診療護理規(guī)范、常規(guī)產(chǎn)生的。(三)醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的區(qū)別1.醫(yī)療糾紛不一定是醫(yī)療事故；2.兩者的主體不盡一致；3.兩者的鑒定及處理機構(gòu)不一致；醫(yī)療糾紛不一定要鑒定,如只要求賠償而不要求追究醫(yī)療事故責(zé)任時，可提請行政處理或提起訴訟。醫(yī)療事故的鑒定只能由中華醫(yī)學(xué)會及其所屬的省、自治區(qū)、直轄市管轄的地方醫(yī)學(xué)會組織專家進行。4.未上報的醫(yī)療事故不構(gòu)成醫(yī)療糾紛。案例：某女，2歲，因為腹瀉被家長帶到某個體診所診治，被診斷為腹瀉、脫水。該個體醫(yī)生對小女孩進行輸液治療，當(dāng)天未見效果。第二天，個體醫(yī)生在給小女孩輸液時，加入大劑量的潔霉素和慶大霉素，超正常值10倍左右，致使小女孩呼吸肌麻痹，呼吸中樞抑制窒息死亡。經(jīng)查，該個體醫(yī)生于事發(fā)前四個月領(lǐng)取了開業(yè)執(zhí)照。問題：是否是醫(yī)療事故？個體開業(yè)醫(yī)生能否成為醫(yī)療事故的主體？此事件已構(gòu)成醫(yī)療事故。該診所雖然為個體診所，但已取得開業(yè)資格，在行為主體資格上已具備醫(yī)療機構(gòu)的構(gòu)成要件，個體開業(yè)醫(yī)生可作為醫(yī)療事故主體。該個體醫(yī)生使用抗生素的劑量超過正常劑量，其行為構(gòu)成違法，其醫(yī)療后果造成患者死亡，死亡的直接原因是該個體醫(yī)生的過失醫(yī)療行為，過失行為與損害結(jié)果之間存在直接因果關(guān)系。案例：有一青年外科醫(yī)生，結(jié)婚不久其妻即有了外遇，雙方因此離婚。不久，前妻因闌尾炎來院診治，該醫(yī)生給她作了手術(shù)。前妻出院后身體健康，但一直未懷孕，為此雖去數(shù)家醫(yī)院檢查，未果。由此又引起前妻與再婚丈夫的離婚訴訟。前妻托人求專家檢查，并告知了自己婚前曾懷孕墮胎的隱私，經(jīng)專家鑒定：她的輸卵管已被切斷并已無法恢復(fù)。后經(jīng)司法機關(guān)審理此案，查明是其前夫在闌尾炎手術(shù)中故意所為。案例：有一青年外科醫(yī)生，結(jié)婚不久其妻即有了外遇，雙方因此離婚。不久，前妻因闌尾炎來院診治，該醫(yī)生給她作了手術(shù)。前妻出院后身體健康，但一直未懷孕，為此雖去數(shù)家醫(yī)院檢查，未果。由此又引起前妻與再婚丈夫的離婚訴訟。前妻托人求專家檢查，并告知了自己婚前曾懷孕墮胎的隱私，經(jīng)專家鑒定：她的輸卵管已被切斷并已無法恢復(fù)。后經(jīng)司法機關(guān)審理此案，查明是其前夫在闌尾炎手術(shù)中故意所為。據(jù)此，該醫(yī)生以故意傷害罪被判處有期徒刑3年。此案雖造成了患者不孕的不良后果，但由于是醫(yī)生的故意行為，因此,依據(jù)現(xiàn)行《醫(yī)療事故處理條例》就不能再按醫(yī)療事故處理。不屬于醫(yī)療事故的情形

1、在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；2、在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；3、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；4、無過錯輸血感染造成不良后果的；5、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；6、因不可抗力造成不良后果的。丈夫拒簽字致孕妻死亡案16：00：孕婦因呼吸困難生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。其呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來了麻醉師。16：30：面對身無分文的孕婦，醫(yī)院決定免費入院治療，而其丈夫卻竟然拒絕在醫(yī)院的剖腹產(chǎn)手術(shù)通知單上簽字，并在病歷上簽字“堅持用藥治療，拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負”。為確認其精神沒有異常，醫(yī)院緊急調(diào)來已經(jīng)下班的神經(jīng)科主任，認定其精神毫無異常。急救過程中，醫(yī)院一方面請110緊急調(diào)查戶籍，試圖聯(lián)系該孕婦其他家人；另一方面上報其上級醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局，得到的指示為：如果家屬不簽字，不得進行手術(shù)。幾名主治醫(yī)生只好動用所有急救藥物和措施，在呼吸機不起作用情況下，輪番對其進行心臟按摩。丈夫拒簽字致孕妻死亡案16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識模糊。17：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻擋。17：30：患者心率為0，血壓測不出，立即心肺復(fù)蘇。17：47：上呼吸機。家屬仍然拒絕在手術(shù)同意書上簽字。18：00：醫(yī)生強烈要求給患者實施剖宮手術(shù)，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內(nèi)。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復(fù)自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。事后死者丈夫堅持責(zé)任在院方死者父母起訴追究死者丈夫和醫(yī)院責(zé)任醫(yī)院有無責(zé)任?是否屬于見死不救?

該案引發(fā)了知情同意相關(guān)的一系列法律問題：簽字的必要性、簽字者、法律效力、家屬身份的核實、醫(yī)生特別干預(yù)權(quán)的行使等。網(wǎng)上調(diào)查：誰應(yīng)該對此事件負責(zé)？共有109828人參加

選項比例票數(shù)1死者丈夫69.31%7612722醫(yī)院23.7%2602733不好說6.99%7674

專家觀點一某衛(wèi)生法學(xué)專家:現(xiàn)有相關(guān)法律并不存在空白點，目前國內(nèi)外所有的醫(yī)療法條，均須醫(yī)療機構(gòu)遵循醫(yī)療告知義務(wù)，保障患者的知情選擇權(quán)利。在此事件中，丈夫在孕婦生命垂危時，簽字“拒絕手術(shù)，后果自負”。作為實質(zhì)的“丈夫”，并經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定為精神正常，已經(jīng)明確了家屬對醫(yī)療行為的選擇，不屬于《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中第三十三條中列出的“無法取得患者意見又無家屬或關(guān)系人在場，或其他特殊情況”，因此，醫(yī)院和醫(yī)生只能尊重患者家屬的知情選擇。該事件屬于極端個例，并不能說明法律不健全。專家觀點二病人的知情同意權(quán)不能被剝奪，如果醫(yī)院可以不顧家屬的意見強制治療，會導(dǎo)致醫(yī)療權(quán)力的濫用，從一個極端走向了另一個極端。專家們還提出應(yīng)對《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》進行完善和修訂，特別是對關(guān)系人的界定和劃分，使更多情況下的危重患者都可以得到及時的救助。專家觀點三：對病人生命權(quán)的救濟措施機制需反思按照我國現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)，醫(yī)院在實施手術(shù)時，必須征得病人或者其家屬、特定關(guān)系人等的簽字，這是對病人就醫(yī)權(quán)的一個保護。但有法學(xué)專家也指出，這樣的規(guī)定使得一些特殊情況下，病人的生命權(quán)無法得到完備的保護，需要對現(xiàn)行的規(guī)定采取一些救濟措施，一個人的生命權(quán)不能像這起事件一樣完全取決于另外一個人的簽字。比如可以采取一些對醫(yī)院實行免責(zé)的措施，規(guī)定在什么情況下，醫(yī)院可以實行手術(shù)而不需要承擔(dān)責(zé)任，把醫(yī)院從現(xiàn)行的規(guī)定中解放出來，“畢竟救人始終是第一位的”。《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)負責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施。

知情同意書的簽署一般情況下，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。醫(yī)院是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任？患者有同意能力的情況下，由患者決定；在患者不具有同意能力而其親屬又做出不利于患者利益的決定的情況下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照一個正常人的心理推定患者同意接受有利于維護其生命健康權(quán)的治療行為。生命權(quán)高于一切權(quán)利，生命權(quán)只屬于本人，維護患者生命權(quán)和維護患者的知情權(quán)是統(tǒng)一的?；谝粋€法律假設(shè)—推定的同意它建立在每一個理性人都有自保的心理，在面對生死抉擇時，每一個理性人都會珍惜自己的生命；當(dāng)手術(shù)成為挽救生命的唯一途徑時，他會選擇手術(shù)治療。醫(yī)院必須推定患者的意愿為生，尊重生命的價值。即使患者本人意志清醒時做出放棄治療的決定，醫(yī)院尚不能放棄治療（世界絕大多數(shù)國家尚不承認安樂死就是明證），在患者沒有做出放棄治療的決定時，醫(yī)院更有義務(wù)對患者治療。在美國，遇到緊急救治時，病人的手術(shù)決定權(quán)掌握在醫(yī)生手里。3個以上主治醫(yī)生會診，就可決定患者是否需要手術(shù)。醫(yī)生會診后，只需把病人的病情和急救措施告知家屬即可。如果在緊急情況下，因家屬不同意手術(shù)，最終導(dǎo)致患者失去生命，醫(yī)院還將負連帶責(zé)任。即使病人的家屬不起訴醫(yī)院，美國聯(lián)邦政府也會對醫(yī)院提起公訴，追究醫(yī)院責(zé)任。臺灣就有類似的規(guī)定，“醫(yī)院實施手術(shù)時，應(yīng)取得病人或其配偶、親屬或關(guān)系人之同意，簽具手術(shù)同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫(yī)師應(yīng)向其本人或配偶、親屬或關(guān)系人說明手術(shù)原因，手術(shù)成功率或可能發(fā)生之并發(fā)癥及危險，在其同意下，始得為之。但如情況緊急，不在此限。”

醫(yī)院的免責(zé)如果醫(yī)院在手術(shù)過程中，操作完全合乎規(guī)范，不存在違法性，不存在故意或者重大過失，手術(shù)行為和患者的死亡或者傷害不存在侵權(quán)行為法上的因果關(guān)系，那么，醫(yī)院完全可以免除侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)院有無責(zé)任?是否屬于見死不救?

在這起事件中，醫(yī)院盡到了告知的義務(wù)，沒有進行手術(shù)完全是因為病人家屬拒簽手術(shù)通知單造成的，醫(yī)院沒有任何責(zé)任。在3個小時的急救過程中，醫(yī)院上報了市衛(wèi)生系統(tǒng)的各級領(lǐng)導(dǎo)，得到的指示為：如果家屬不簽字，不得進行手術(shù)。因為“因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的”不屬于醫(yī)療事故。二、醫(yī)療糾紛的類型

醫(yī)療過失糾紛醫(yī)源性醫(yī)方其他原因引起的糾紛(一)按原因分類無醫(yī)療過失糾紛非醫(yī)源性患方其他原因引起的糾紛

涉及死亡的醫(yī)療糾紛(二)按結(jié)果分類涉及傷殘的醫(yī)療糾紛涉及器官組織功能障礙的其它醫(yī)療糾紛醫(yī)療過失糾紛醫(yī)方其他原因引起的糾紛：

醫(yī)務(wù)人員⑴服務(wù)態(tài)度、解釋不到位。⑵語言表達不準(zhǔn)確：一些個別醫(yī)務(wù)人員在病員床前、手術(shù)臺上、搶救過程中，隨便亂發(fā)一些議論，被患方聽到。切記：“失之一言，糾紛數(shù)年”醫(yī)源性醫(yī)療糾紛

無醫(yī)療過失糾紛：（1）疾病的自然轉(zhuǎn)歸（2）難以避免的并發(fā)癥（3）醫(yī)療意外患方原因引起的糾紛：⑴缺乏醫(yī)學(xué)知識，對疾病復(fù)雜性不認識⑵為滿足私欲無理取鬧或栽贓陷害。

非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛案例：某女，因糾紛被他人致傷，在住院期間病情逐漸好轉(zhuǎn)，擬出院的前一天，突然發(fā)生強烈陣發(fā)性抽搐，接著劇烈惡心、嘔吐伴腹痛，不久昏迷，多方搶救無效死亡，而引起醫(yī)療糾紛。案例：某女，因糾紛被他人致傷，在住院期間病情逐漸好轉(zhuǎn)，擬出院的前一天，突然發(fā)生強烈陣發(fā)性抽搐，接著劇烈惡心、嘔吐伴腹痛，不久昏迷，多方搶救無效死亡，而引起醫(yī)療糾紛。

法醫(yī)解剖并無檢見能解釋死因的病變和發(fā)現(xiàn)明顯醫(yī)療過失。

后提取的胃內(nèi)容物和心血送作毒物分析，檢出毒鼠強。三、醫(yī)療事故的分級國務(wù)院新頒布的《醫(yī)療事故處理條例》

衛(wèi)生部《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》醫(yī)療事故被分為四級，其中醫(yī)療事故一級乙等至三級戊等分別對應(yīng)傷殘等級一至十級。三、醫(yī)療事故的分級

根據(jù)對患者人身造成的損害程度分為四級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡（一級甲等）、重度殘疾的（一級乙等）；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙、其他器官無法代償?shù)?；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。三、醫(yī)療事故的分級

（一）一級醫(yī)療事故：

患者死亡、重度殘疾。一級甲等醫(yī)療事故：死亡一級乙等醫(yī)療事故：重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理。

植物人；極重度智能障礙；臨床判定不能恢復(fù)的昏迷；四肢癱，肌力0級，臨床判定不能恢復(fù)等（二）二級醫(yī)療事故：患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙的。二級醫(yī)療事故分為甲、乙、丙、丁四等。二級醫(yī)療事故

（一）二級甲等醫(yī)療事故：器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的：

1、雙眼球摘除或雙眼經(jīng)客觀檢查證實無光感；

2、小腸缺失90%以上，功能完全喪失；

3、雙側(cè)有功能腎臟缺失或孤立有功能腎缺失，用透析替代治療；

4、四肢肌力Ⅱ級（二級）以下（含Ⅱ級），臨床判定不能恢復(fù)；

5、上肢一側(cè)腕上缺失或一側(cè)手功能完全喪失，不能裝配假肢，伴下肢雙膝以上缺失。二級醫(yī)療事故

（二）二級乙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴重缺損、嚴重畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的：

1、重度智能障礙；

2、單眼球摘除或經(jīng)客觀檢查證實無光感，另眼球結(jié)構(gòu)損傷，閃光視覺誘發(fā)電位（VEP）P100波潛時延長>160ms（毫秒），矯正視力<0.02，視野半徑<5°；

3、雙側(cè)上頜骨或雙側(cè)下頜骨完全缺失；

4、一側(cè)上頜骨及對側(cè)下頜骨完全缺失，并伴有顏面軟組織缺損大于30cm2；

5、一側(cè)全肺缺失并需胸改術(shù)；二級醫(yī)療事故

（三）二級丙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的：

1、面部重度毀容；

2、單眼球摘除或客觀檢查無光感，另眼球結(jié)構(gòu)損傷，閃光視覺誘發(fā)電位（VEP）>155ms（毫秒），矯正視力<0.05，視野半徑<10°；

3、一側(cè)上頜骨或下頜骨完全缺失，伴顏面部軟組織缺損大于30cm2；

4、同側(cè)上下頜骨完全性缺失；

二級醫(yī)療事故（四）二級丁等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：

1、中度智能障礙；

2、難治性癲癇；

3、完全性失語，伴有神經(jīng)系統(tǒng)客觀檢查陽性所見；

4、雙側(cè)重度周圍性面癱；

5、面部中度毀容或全身瘢痕面積大于70%;

6、雙眼球結(jié)構(gòu)損傷，較好眼閃光視覺誘發(fā)電位（VEP）>155ms（毫秒），矯正視力<0.05，視野半徑<10°；

（三）三級醫(yī)療事故：患者輕度殘疾、器官組織損傷，導(dǎo)致一般功能障礙。三級醫(yī)療事故分為甲、乙、丙、丁、戊五等。（四）四級醫(yī)療事故：患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。案例病員林女，68歲。因患慢性支氣管炎繼發(fā)感染、肺氣腫、肺心病，心力衰竭，第22次住院治療。由于病情危重，于入院后第15天進入昏迷狀態(tài)，相繼呼吸、心跳停止，經(jīng)氣管插管復(fù)蘇搶救，20分鐘后心跳呼吸相繼恢復(fù)，但仍昏迷不醒?？紤]氣管插管即將超過48小時，為避免喉頭水腫和有利吸痰，保持呼吸道暢通，應(yīng)做氣管切開。開始家屬不同意，科領(lǐng)導(dǎo)出面做家屬工作，直至病人氣管內(nèi)分泌物增多，經(jīng)醫(yī)師多次動員，才勉強同意。由五官科醫(yī)師施行氣管切開術(shù)。正當(dāng)手術(shù)分離肌層時(尚未切進氣管)，病員心跳再次驟停，經(jīng)盡力搶救無效死亡。家屬認為是氣管切開手術(shù)致死，屬醫(yī)療事故。問：本案是否屬于醫(yī)療事故？經(jīng)鑒定，結(jié)論是：正常死亡理由是：病員所患呼吸系統(tǒng)疾患合并心衰，已久治不愈。此次發(fā)病又極其危重，醫(yī)院從人道主義出發(fā)，收入院治療，是盡職盡責(zé)的表現(xiàn)，在治療和搶救中，醫(yī)師也是積極、認真、負責(zé)的。病員由于反復(fù)發(fā)作，病情危重，是目前醫(yī)學(xué)難以救治的，最后死于呼吸循環(huán)衰竭，屬病情發(fā)展的自然轉(zhuǎn)歸，與氣管切開的操作無關(guān)，不存在醫(yī)療過失。醫(yī)療糾紛的新問題安樂死糾紛；新生殖技術(shù)引起的糾紛；醫(yī)學(xué)美容糾紛；胎兒性別鑒定糾紛；第二節(jié)醫(yī)療事故發(fā)生的環(huán)節(jié)一.診斷過程二.治療過程三.護理過程第三節(jié)常見醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故發(fā)生的原因

一、醫(yī)源性醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因手術(shù)性醫(yī)療事故麻醉性醫(yī)療事故輸血輸液引起的醫(yī)療事故用藥不當(dāng)?shù)尼t(yī)療事故藥物過敏引起的醫(yī)療事故誤診、誤治導(dǎo)致的醫(yī)療事故診療技術(shù)失誤造成的醫(yī)療事故護理失誤導(dǎo)致的醫(yī)療事故第三節(jié)常見醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故發(fā)生的原因

一、醫(yī)源性醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因醫(yī)療美容導(dǎo)致的醫(yī)療事故預(yù)防接種導(dǎo)致的醫(yī)療事故醫(yī)療器械故障導(dǎo)致的醫(yī)療事故醫(yī)院管理混亂導(dǎo)致醫(yī)療事故手術(shù)性醫(yī)療事故術(shù)前失誤：

術(shù)前診斷錯誤、準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致手術(shù)決策錯誤、手術(shù)效果不良或患者死亡；混淆不同患者、弄錯手術(shù)部位等術(shù)中失誤：

違反操作規(guī)范和常規(guī)，誤判，誤傷、誤切、誤扎、誤摘等。術(shù)后疏忽：

術(shù)后觀察疏忽，護理不當(dāng)，危急情況出現(xiàn)時未積極搶救案例某患者因胃穿孔入院行手術(shù)。術(shù)中主治醫(yī)師憑肉眼診斷為“胃潰瘍穿孔”而行“胃穿孔修補術(shù)”。一個月后出現(xiàn)“消化道瘺”而再次行“空腸置管造瘺術(shù)”，3個月后死亡。尸檢結(jié)果：胃幽門低分化腺癌繼發(fā)胃穿孔。尸檢結(jié)果：胃幽門低分化腺癌繼發(fā)胃穿孔。漏診及病情惡化的主要原因？案例某患者因發(fā)熱3天就診，T38.4℃，以發(fā)熱待查入院，次日靜脈滴注抗生素半小時后出現(xiàn)面色蒼白、寒戰(zhàn)，心律及血壓均測不出，10小時后死亡。尸檢所見：胸腹部、雙手皮膚散在出血點，重度腦水腫，左心室心內(nèi)膜下條紋狀出血，腎小球毛細血管及入球小動脈管腔見大量透明血栓。檢驗輸液器具具致熱源，兩次結(jié)果均為陽性。死因診斷：輸液器具污染引起輸液發(fā)熱反應(yīng)致DIC而死。案例某患者因腭扁桃體癌進行60鈷照射16天后死亡。尸檢所見：脾小體、腸系膜淋巴結(jié)的淋巴細胞稀疏，數(shù)目顯著減少，散在肺膿腫及出血性壞死性肺炎。死因診斷：急性骨髓型放射?。O期）及心力衰竭。案例某患者因腭扁桃體癌進行60鈷照射16天后死亡。尸檢所見：脾小體、腸系膜淋巴結(jié)的淋巴細胞稀疏，數(shù)目顯著減少，散在肺膿腫及出血性壞死性肺炎。死因診斷：急性骨髓型放射?。O期）及心力衰竭。事故原因：

60鈷治療機故障，放射源脫落到濾過板而未能及時發(fā)現(xiàn)，致20名腫瘤患者在12天連續(xù)放療中發(fā)生超量輻射，其中3名患者死亡，17名患者出現(xiàn)不同程度急性放射病。二、非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因(一)疾病的自然轉(zhuǎn)歸(二)無法避免的并發(fā)癥(三)醫(yī)療意外：指受目前醫(yī)學(xué)科學(xué)水平所限，或因病員體質(zhì)特異或病情特殊，在正常診療護理過程中出人意料之外發(fā)生的不良醫(yī)療后果。(四)患方的原因第四節(jié)醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的鑒定一、鑒定的目的和意義保護醫(yī)患雙方的合法利益保障正常的醫(yī)療秩序和醫(yī)療安全促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和維護社會的安定團結(jié)二、與醫(yī)療糾紛處理有關(guān)的法律、法規(guī)

第四節(jié)醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的鑒定

當(dāng)前我國處理醫(yī)療糾紛的方式，主要有雙方協(xié)商、行政處理、法院訴訟3種，而其中以法院訴訟最為常見。由于醫(yī)療糾紛發(fā)生率和醫(yī)療損害賠償案件數(shù)目逐年上升，患者向法院提起醫(yī)療損害賠償?shù)拿袷略V訟案件也逐漸增多。對這類案件如何進行專門性鑒定，成為目前進入司法程序解決醫(yī)療糾紛案例的重點課題之一。

醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定的歷史1987年，國務(wù)院頒布并實施《醫(yī)療事故處理辦法》——醫(yī)療糾紛鑒定體制的開端，由衛(wèi)生行政機關(guān)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的一元制模式。1988年，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于<醫(yī)療事故處理辦法>中若干問題的說明》明確：鑒定委員會在同級政府的領(lǐng)導(dǎo)下工作，其辦事機構(gòu)設(shè)在相應(yīng)的衛(wèi)生行政機關(guān)。

鑒定屬于行政鑒定，帶有明顯的地方保護和行業(yè)保護的行政色彩，其公正性受到理論和實踐的質(zhì)疑。2002年9月，國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》正式實施：明確規(guī)定“醫(yī)學(xué)會是組織醫(yī)療事故鑒定的唯一合法機構(gòu)，主要是對醫(yī)務(wù)人員是否違反醫(yī)療法律、法規(guī)，是否構(gòu)成醫(yī)療事故的行為進行行政鑒別。本質(zhì)上鑒定還是屬于行政鑒定，沒有實質(zhì)上的進步。2003年1月6日，最高人民法院下發(fā)《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》中，規(guī)定《條例》實施后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴訟到法院者參照《條例》的有關(guān)規(guī)定辦理，人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或依職權(quán)決定，需進行醫(yī)療事故司法鑒定的交由醫(yī)學(xué)會組織鑒定，因醫(yī)療事故以外原因引起的醫(yī)療賠償糾紛需進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。2005年9月22日，全國人大常委會《全國人大常委會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》：正式確立了我國醫(yī)療糾紛的二元制鑒定模式。由于“二元制”鑒定模式兩者之間存在很大的差異．給醫(yī)患委托、鑒定實行和法律適用均帶來了空前的難度和挑戰(zhàn)，二者之間的矛盾也愈演愈烈。2010年7月1日，侵權(quán)責(zé)任法》頒布：在一定程度上改善了醫(yī)療損害賠償糾紛的雙軌制現(xiàn)狀，使醫(yī)療損害賠償在訴因、賠償標(biāo)準(zhǔn)法律適用上達到了統(tǒng)一。但沒有對我國目前爭議頗大的醫(yī)療鑒定二元制作出規(guī)定。醫(yī)事法學(xué)界學(xué)者普遍認為，在《侵權(quán)責(zé)任法》實施之后，司法鑒定將逐漸取代醫(yī)療事故技術(shù)鑒定．成為醫(yī)療侵權(quán)損害賠償案件中法官判案的唯一鑒定依據(jù)，而醫(yī)療事故技術(shù)鑒定將逐漸被司法實踐所冷落，最終退出歷史舞臺。二元制的鑒定模式醫(yī)療事故技術(shù)鑒定?司法鑒定醫(yī)療事故技術(shù)鑒定醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)醫(yī)療事故的鑒定程序醫(yī)療事故的鑒定內(nèi)容一、鑒定機構(gòu)由醫(yī)學(xué)會組織鑒定兩級鑒定制度首次鑒定：設(shè)區(qū)的市級地方醫(yī)學(xué)會和省、自治區(qū)、直轄市直管的縣或縣級市地方醫(yī)學(xué)會負責(zé)組織。再次鑒定：省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會負責(zé)組織。特殊鑒定：中華醫(yī)學(xué)會（必要時）1、屬于疑難的醫(yī)療事故爭議；2、屬于復(fù)雜的醫(yī)療事故爭議；3、在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議二、專家?guī)欤ㄒ唬＜規(guī)斓某蓡T1、成員條件1）有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德；2）受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研機構(gòu)并擔(dān)任相應(yīng)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)3年以上；3）健康狀況能夠勝任醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。4）1、3項規(guī)定條件并具備高級技術(shù)職務(wù)任職資格的法醫(yī)可以受聘進入專家?guī)臁?、不受地域限制。聘用期：4年（二）專家?guī)斓膶W(xué)科專業(yè):包含臨床各專科、法醫(yī)等25個專業(yè)組三、專家鑒定組的組成合議制：3名以上專家組成專家組→共同討論→形成鑒定結(jié)論（少數(shù)服從多數(shù)）專家學(xué)科及人數(shù)要求：主要學(xué)科1/2；死因、傷殘鑒定應(yīng)有法醫(yī)；單數(shù)。從專家?guī)熘须S機抽?。横t(yī)學(xué)會對專家隨機編號，雙方當(dāng)事人隨機抽取相同數(shù)量的專家編號，最后一個由醫(yī)學(xué)會隨機抽取。涉及死因、傷殘等級鑒定的，應(yīng)各自隨機抽取一名法醫(yī)參加回避原則自行回避或當(dāng)事人申請回避鑒定書的簽發(fā)與送達簽發(fā)：專家鑒定組組長印章：醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專用印章送達：醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)及時將醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書送達移交鑒定的衛(wèi)生行政部門。經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核，對符合規(guī)定作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，應(yīng)當(dāng)及時送達雙方當(dāng)事人；由雙方當(dāng)事人共同委托的，直接送達雙方當(dāng)事人。鑒定書的主要內(nèi)容

（一）雙方當(dāng)事人的基本情況及要求；（二）當(dāng)事人提交的材料和醫(yī)學(xué)會的調(diào)查材料；（三）對鑒定過程的說明；

（四）醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)；（五）醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系；（六）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；（七）醫(yī)療事故等級；（八）對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護理醫(yī)學(xué)建議。經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)包括上款（四）至（八）項內(nèi)容；經(jīng)鑒定不屬于醫(yī)療事故的，應(yīng)當(dāng)在鑒定結(jié)論中說明理由。重新鑒定

醫(yī)學(xué)會對經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核認為參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別或者鑒定程序不符合規(guī)定，需要重新鑒定的，應(yīng)當(dāng)重新組織鑒定。重新鑒定時不得收取鑒定費。如參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別不符合規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)重新抽取專家組織專家鑒定組進行重新鑒定。如鑒定的程序不符合規(guī)定而參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別符合規(guī)定的，可以由原專家鑒定組進行重新鑒定。司法鑒定

司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用科學(xué)技術(shù)或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。

司法鑒定司法鑒定的機構(gòu)司法鑒定的程序司法鑒定的內(nèi)容委托受理鑒定復(fù)核

補充鑒定出具司法鑒定文書

重新鑒定

復(fù)核鑒定1、司法機關(guān)委托2、單獨委托同一司法鑒定事項應(yīng)由兩名以上司法鑒定人進行。司法鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)由本機構(gòu)內(nèi)具有本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的司法鑒定人復(fù)核有下列情形之一的，司法鑒定機構(gòu)可以接受委托，進行補充鑒定：

（一）發(fā)現(xiàn)新的相關(guān)鑒定材料；

（二）原鑒定項目有遺漏。

補充鑒定可以由原司法鑒定人進行，也可以由其他司法鑒定人進行。補充司法鑒定文書是原司法鑒定文書的組成部分。

（一）司法鑒定機構(gòu)、司法鑒定人超越司法鑒定業(yè)務(wù)范圍或者執(zhí)業(yè)類別進行鑒定的；

（二）送鑒的材料虛假或者失實的；

（三）原鑒定使用的標(biāo)準(zhǔn)、方法或者儀器設(shè)備不當(dāng)，導(dǎo)致原鑒定結(jié)論不科學(xué)、不準(zhǔn)確的；

（四）原鑒定結(jié)論與其他證據(jù)有矛盾的；

（五）原司法鑒定人應(yīng)當(dāng)回避而沒有回避的；

（六）原司法鑒定人因過錯出具錯誤鑒定結(jié)論的。重新鑒定所提供的鑒定材料必須是與初次鑒定相同的鑒定材料；鑒定材料有異的鑒定，不是重新鑒定。

重新鑒定復(fù)核鑒定

對鑒定結(jié)論有異議需進行復(fù)核鑒定的，其他資質(zhì)較高的司法鑒定機構(gòu)可以接受委托，進行復(fù)核鑒定。

復(fù)核鑒定人須有不低于原司法鑒定人的專業(yè)技術(shù)職務(wù)的任職資格。

司法鑒定書的內(nèi)容

司法鑒定文書應(yīng)當(dāng)載明受理日期、委托人、委托事由、鑒定要求、送鑒材料情況、檢驗或者檢查過程、鑒定（檢驗）結(jié)論或者審查（咨詢）意見、鑒定（檢驗、審查、咨詢）人以及其它應(yīng)當(dāng)包括的內(nèi)容。司法鑒定文書不得使用文言、方言和土語，不得涉及國家秘密，不得載有案件定性和確定當(dāng)事人法律責(zé)任的內(nèi)容。二元制的鑒定模式醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定?醫(yī)療損害的司法鑒定區(qū)別：法律依據(jù)不同?鑒定程序不同?鑒定內(nèi)容不同對鑒定結(jié)論質(zhì)證的規(guī)定不同法律依據(jù)不同醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)是《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)配套的衛(wèi)生法規(guī)，同時參照現(xiàn)行有效的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)療損害司法鑒定的主要法律依據(jù)則是《民事訴訟法》、《侵權(quán)責(zé)任法》及全國人大常委會《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》以及司法鑒定相關(guān)部門規(guī)章和技術(shù)性規(guī)范。鑒定程序不同醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由各級醫(yī)學(xué)會組織醫(yī)學(xué)專家?guī)熘械膶＜疫M行鑒定。?司法鑒定則由有資質(zhì)的司法鑒定機構(gòu)完成，司法鑒定機構(gòu)接受委托后，由司法鑒定機構(gòu)指定有資質(zhì)的司法鑒定人完成鑒定委托事項。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定可由雙方當(dāng)事人共同委托、縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門委托或司法機關(guān)(法院)委托而啟動。司法鑒定由司法機關(guān)、仲裁機構(gòu)或律師事務(wù)所委托而啟動。司法鑒定機構(gòu)不接受當(dāng)事人的自行委托。當(dāng)事人只能向法院或仲裁機構(gòu)提出申請后，再由其進行委托鑒定。鑒定內(nèi)容不同

醫(yī)療事故鑒定內(nèi)容主要包括：醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)；醫(yī)療行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系；醫(yī)療行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度、醫(yī)療事故等級、對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護理醫(yī)學(xué)建議等內(nèi)容。司法鑒定內(nèi)容重點是對醫(yī)療過錯與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系、責(zé)任比例或損失參與度的認定。對鑒定結(jié)論質(zhì)證的規(guī)定

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論作為證據(jù)在法庭質(zhì)證時．雙方當(dāng)事人可以自由表達贊成或反對意見，但不能申請法院傳喚鑒定專家到庭接受質(zhì)詢。而質(zhì)證司法鑒定結(jié)論時．不服結(jié)論一方可以申請人民法院傳喚司法鑒定人到庭接受質(zhì)詢。司法鑒定人應(yīng)當(dāng)按照司法機關(guān)或者仲裁機構(gòu)的要求按時出庭。司法鑒定人出庭時，應(yīng)當(dāng)依法客觀、公正、實事求是地回答與司法鑒定相關(guān)的問題。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定司法鑒定啟動程序雙方當(dāng)事人共同委托衛(wèi)生行政部門委托法院委托司法部門委托律師事務(wù)所委托組織醫(yī)學(xué)會司法鑒定機構(gòu)鑒定人員醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)熘械膶＜宜痉ㄨb定人鑒定內(nèi)容偏重于是否屬于醫(yī)療事故行為是否有過錯行為與結(jié)果有無因果關(guān)系鑒定異議省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)學(xué)會再次鑒定資質(zhì)較高的司法鑒定機構(gòu)問題：在醫(yī)療糾紛中選擇醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還是司法鑒定？當(dāng)前醫(yī)療糾紛的新特點

數(shù)量逐年增多：投訴多，要求鑒定的多，（有的地區(qū)年增長已達50%;院方敗訴增多：新的《醫(yī)