第十三章-胸部疾病病人的護(hù)理2015

胸部損傷病人的護(hù)理

膿胸病人的護(hù)理

肺癌病人的護(hù)理

食管癌病人的護(hù)理第十三章胸部疾病病人的護(hù)理胸部損傷病人的護(hù)理【發(fā)病機(jī)制】【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷及合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】發(fā)病機(jī)制（一）肋骨骨折（二）損傷性氣胸（三）損傷性血胸解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對肋骨構(gòu)成。胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓：-8~-10cmH2O胸膜腔內(nèi)僅有少量液體，沒有氣體發(fā)病機(jī)制（一）肋骨骨折肋骨骨折在胸部損傷中最常見，常發(fā)生于第4～7肋骨?？煞譃閱胃鶈翁幑钦酆投喔嗵幑钦邸胃吖腔驍?shù)根肋骨單處骨折對呼吸影響不大表現(xiàn)：疼痛（呼吸等后加重）腫脹，壓痛，畸形骨摩擦感（音）氣胸/血胸/出血多跟多處肋骨骨折★局部胸壁因失去完整肋骨支撐→相應(yīng)部位的胸壁軟化→吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出（圖13-1）。這種現(xiàn)象稱為反常呼吸運(yùn)動(dòng)，其嚴(yán)重影響氣體交換，造成機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留。同時(shí)由于呼吸時(shí)兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，形成縱隔左右擺動(dòng)，影響靜脈血液回流，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭。圖13-1治療要點(diǎn)★1.單根肋骨骨折：鎮(zhèn)痛、固定胸廓、防治并發(fā)癥2.多根多處肋骨骨折：控制反常呼吸盡早包扎固定胸廓3.開放性骨折：盡早徹底清創(chuàng)，骨折內(nèi)固定，抗生素抗感染。發(fā)病機(jī)制（二）損傷性氣胸

1．閉合性氣胸

2．開放性氣胸

3．張力性氣胸發(fā)病機(jī)制

1．閉合性氣胸空氣通過胸壁或肺的傷口進(jìn)入胸膜腔后，傷口即閉合，氣體不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓，其表現(xiàn)取決于氣體進(jìn)入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。發(fā)病機(jī)制

2．開放性氣胸

胸壁有開放性傷口，使胸膜腔與外界相通，空氣隨呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力接近大氣壓?；紓?cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷；兩側(cè)胸膜腔的壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺也部分萎陷。吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓增大與患側(cè)壓力差增加，縱隔移向健例；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔又移向患側(cè)導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸而左右擺動(dòng)，稱為縱隔撲動(dòng)。（圖13-2）因此影響靜脈血液回流，導(dǎo)致循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。同時(shí)也造成嚴(yán)重缺氧。圖13-2發(fā)病機(jī)制

3．張力性氣胸

多見于較大的肺泡破裂、肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通且形成單向活瓣作用，吸氣時(shí)，氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體不能排出胸膜腔，使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷增高，又稱高壓性氣胸。張力性氣胸時(shí)，患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓，使患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓而有不同程度的萎陷，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙。同時(shí)高壓氣體可擠入縱隔，擴(kuò)展至頸、面、胸部等處的皮下，造成皮下氣腫或縱隔氣腫（圖13-3）。圖13-3治療要點(diǎn)閉合性氣胸：少量不必治療（肺壓縮少于30%），1-2周自行吸收大量：胸膜腔穿刺抽氣/胸膜腔閉式引流排除積氣吸氧，抗感染開放性氣胸：

立即封閉胸壁傷口，然后抽氣或者引流病情穩(wěn)定后爭取早期清創(chuàng)張力性氣胸：

立即排氣，降低胸膜腔壓力閉式引流吸氧，抗休克，抗感染支氣管嚴(yán)重?fù)p傷/心肺損傷/進(jìn)行性出血者應(yīng)剖胸探查術(shù)護(hù)理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評估（一）健康史

了解病人有無胸部受傷史及受傷后是否出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙。心理-社會(huì)狀況：焦慮不安，瀕死恐懼感輔助檢查X線：胸膜腔積液影，縱膈向健側(cè)移位血?dú)庑乜梢娨浩矫嫘啬で淮┐坛橐嚎梢源_立診斷。護(hù)理診斷及合作性問題1．低效性呼吸型態(tài)

2疼痛

3．焦慮

4．潛在并發(fā)癥：休克、膿胸。與胸部損傷所致的疼痛、胸部活動(dòng)受限、肺萎陷有關(guān)。發(fā)病機(jī)制（三）損傷性血胸

胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為損傷性血胸。血胸可與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑亍Ｐ啬で环e血來自：

①肺組織裂傷出血。

②肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血。最常見

③心臟大血管破裂出血。胸膜腔積血可使患側(cè)肺萎縮，影響呼吸功能，同時(shí)，由于血容量丟失及腔靜脈血回流受阻，又影響循環(huán)功能，大量持續(xù)出血所致的胸膜腔積血，稱進(jìn)行性血胸。胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。凝血塊機(jī)化后形成纖維組織，稱為機(jī)化性血胸。細(xì)菌在積血中生長繁殖，引起感染，形成膿胸。護(hù)理評估（二）身體狀況

1.少量血胸：成人0.5L以下，可無明顯癥狀2.中等量血胸：0.5-1.0L3.大量血胸：1.0L以上，急性失血性休克表現(xiàn)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)叩診濁音

護(hù)理措施（一）急救護(hù)理急救時(shí)護(hù)理人員要積極與醫(yī)生配合，進(jìn)行及時(shí)有效的處理：

①以搶救生命為首要原則，要給予鼻導(dǎo)管吸氧和立即建立靜脈輸液通路。

②多根多處肋骨骨折：現(xiàn)場急救時(shí)先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以消除或減輕反常呼吸。護(hù)理措施（一）急救護(hù)理

③開放性氣胸：立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。

④張力性氣胸，用一根粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間隙處刺入胸膜腔，能立即排氣減壓。在病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，將一橡膠手指套附扎在針頭的針?biāo)ㄍ?，指套的頂端?㎝大小的小口，可起活瓣作用，即呼氣時(shí)張開瓣口排氣，吸氣時(shí)瓣口閉合防止空氣進(jìn)入（圖13-4）。圖13-4護(hù)理目標(biāo)

病人能維持正常的呼吸和循環(huán)功能；疼痛能夠得到緩解和控制；情緒穩(wěn)定，能夠配合醫(yī)護(hù)人員治療及護(hù)理工作。治療要點(diǎn)

損傷性血胸出血量多者，盡早行胸腔穿刺抽出積血，必要時(shí)行胸腔閉式引流。進(jìn)行性血胸應(yīng)盡早輸液、輸血，及時(shí)剖胸止血。凝固性血胸或機(jī)化性血胸，及早剖胸清除血塊或進(jìn)行纖維組織剝除術(shù)。近年來，電視胸腔鏡已用于凝固性血胸，感染性血胸的處理，具有創(chuàng)傷小、療效好、住院時(shí)間短和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。2．損傷性氣胸和損傷性血胸

表13-1損傷性氣胸和損傷性血胸

閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸?fù)p傷性血胸肺萎陷超過30%，可出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛等癥狀體征氣促、呼吸困難、發(fā)紺甚至休克極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克甚至窒息中等量以上出血可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降和呼吸困難等患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸壁有傷口，呼吸時(shí)可聽見吸吮樣聲音，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，頸靜脈怒張，皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失護(hù)理措施（一）急救護(hù)理（二）病情觀察（三）治療配合（四）心理護(hù)理（五）胸膜腔閉式引流的護(hù)理（六）健康指導(dǎo)護(hù)理措施（二）病情觀察

嚴(yán)密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部體征及四肢活動(dòng)情況，警惕多發(fā)性損傷與合并感染等情況。病人若出現(xiàn)下列征象提示出現(xiàn)進(jìn)行性血胸，應(yīng)迅速做好剖胸止血術(shù)前準(zhǔn)備：

護(hù)理措施（二）病情觀察

①脈搏持續(xù)加快，血壓下降，或經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定。

②血紅蛋白量，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降。

③胸膜腔閉式引流引出的血量每小時(shí)超過200ml，并持續(xù)三小時(shí)。

④胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X線檢查顯示胸部陰影逐漸擴(kuò)大。護(hù)理措施（三）治療配合

1．保持呼吸道通暢

2．減輕疼痛

3．預(yù)防感染護(hù)理措施

1．保持呼吸道通暢

常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧，鼓勵(lì)和協(xié)助病人有效排痰，及時(shí)清除口腔和呼吸道血液，痰液及嘔吐物。不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用氣管插管或氣管切開給氧、吸痰或輔助呼吸，同時(shí)觀察呼吸頻率、節(jié)律及幅度。對劇烈咳嗽者予鎮(zhèn)咳劑。護(hù)理措施

2．減輕疼痛

①肋骨骨折行胸帶或?qū)捘z帶固定胸壁。

②遵醫(yī)囑給予止痛劑或用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉。

③病人咳嗽咳痰時(shí)指導(dǎo)病人用雙手按壓患側(cè)胸壁。護(hù)理措施

3．預(yù)防感染

胸部損傷時(shí)，易導(dǎo)致肺或胸腔感染。護(hù)理時(shí)應(yīng)做到:①密切觀察體溫變化。②遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。③嚴(yán)格無菌操作。④鼓勵(lì)病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。⑤保持胸膜腔引流通暢。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理

保持環(huán)境安靜、整潔，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，解釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)時(shí)間及預(yù)后，說明各種診療、護(hù)理操作及手術(shù)的必要性和安全性，關(guān)心、理解、同情病人，幫助病人樹立信心，配合治療。護(hù)理措施（五）胸膜腔閉式引流的護(hù)理

1．原理及目的

2．置管的位置及種類

3．裝置

4．護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理措施

1．原理及目的胸腔閉式引流是根據(jù)胸膜腔生理性負(fù)壓機(jī)制設(shè)計(jì)的，即依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離。主要用于治療氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后引流。其目的是：①排出胸膜腔積氣、積液、積血。②重建胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張。③平衡胸膜腔內(nèi)的壓力，保持縱隔正常位置。護(hù)理措施

2．置管的位置和種類

①排出氣體時(shí)，一般放置在患側(cè)鎖中線第二肋間，選擇質(zhì)地較軟既能引流又可減少局部刺激和疼痛的、管徑為1cm的塑料管。

②引流液體時(shí)常放置在患側(cè)腋中線或腋后線的第6～8肋間，選擇質(zhì)地較硬、不易折疊和堵塞且利于引流通暢的、管徑為1.5～2cm橡皮管。

③引流膿液時(shí)應(yīng)放置在膿腔最低位。護(hù)理措施

3．裝置傳統(tǒng)的胸腔膜閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶三種（圖13-5）（圖13-6）。目前臨床廣泛使用的是一次性的塑料胸腔引流裝置。圖13-5圖13-6護(hù)理措施

4．護(hù)理要點(diǎn)（1）保持管道密閉（2）保持引流通暢（3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染（4）妥善固定引流裝置（5）觀察并記錄（6）拔管

護(hù)理措施

（1）保持管道密閉

①引流裝置應(yīng)安裝正確，銜接緊密。

②水封瓶長玻璃管應(yīng)插入液面下3～4cm

，并保持直立。

③胸腔引流管周圍皮膚用油紗布包蓋嚴(yán)密。

④搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，應(yīng)雙重夾閉引流管。

⑤若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。護(hù)理措施

（2）保持引流通暢

①病人應(yīng)取半臥位并經(jīng)常改變體位。

②鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰和做深呼吸運(yùn)動(dòng)。

③定時(shí)擠捏引流管，防止引流管折疊、扭曲、受壓。

④水封瓶不可倒置或傾斜，不可高于胸部。若引流瓶意外打破，影立即將引流管折曲。若引流管脫落，應(yīng)迅速用無菌敷料堵塞，包扎胸壁引流管處傷口。護(hù)理措施

（3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染

①引流裝置應(yīng)保持無菌。

②按常規(guī)更換引流瓶和引流接管，操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

③保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應(yīng)及時(shí)更換。

④引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸腔。護(hù)理措施

（4）妥善固定引流裝置

①引流管長度約為100㎝，應(yīng)妥善固定于床旁。

②引流瓶放置應(yīng)低于胸腔引流口水平并妥善安置。

③運(yùn)送病人時(shí)，雙鉗夾管，將水封瓶放置于床上病人雙下肢之間，防止滑脫。護(hù)理措施

（5）觀察并記錄密切觀察長玻璃管水柱波動(dòng)情況，觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。一般情況下，開胸術(shù)后24小時(shí)內(nèi)流出的血性液體不超過500ml

，且引流量逐漸減少，顏色逐漸變淡。若有大量氣泡或血性液體持續(xù)逸出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；引流量過少，應(yīng)查看引流管是否通暢。護(hù)理措施

（6）拔管

①指征：引流管無氣體逸出或引流量明顯減少且顏色變淡，即24小時(shí)引流液＜50ml或膿液＜10ml

，X線檢查示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管。

②方法：囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，并立即用凡士林紗布和敷料覆蓋引流處傷口并包扎固定，拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。護(hù)理措施（六）健康指導(dǎo)

1．向病人說明吸氧、胸腔穿刺、胸腔閉式引流等操作的意義及注意事項(xiàng)，以取得合作。

2．向病人解釋半臥位深呼吸有效咳嗽排痰的意義，指導(dǎo)病人練習(xí)腹式呼吸。

3．胸部損傷后出現(xiàn)肺功能下降或嚴(yán)重的肺纖維化的病人，應(yīng)戒煙或避免刺激物的吸入。護(hù)考增加：少量凝固性血胸，通過胸部理療多可吸收，不需手術(shù)；中等以上凝固性血胸，除可繼發(fā)感染外，尚可發(fā)展為機(jī)化性血胸，影響肺功能，應(yīng)及早剖胸清除積血和血塊。血塊機(jī)化形成機(jī)化性血胸后，可于傷后4-6周行胸膜纖維板剔除術(shù)。護(hù)理措施（六）健康指導(dǎo)

4．鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)并說明其意義。

5．出院指導(dǎo)：①注意安全，防止發(fā)生意外事故。②肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有輕微的疼痛，但不影響患側(cè)肩部功能鍛煉；并告之病人3個(gè)月后復(fù)查胸部X線檢查，以了解骨折部位愈合情況。③注意合理休息和加強(qiáng)營養(yǎng)。④心肺損傷嚴(yán)重者定期來院復(fù)診。膿胸病人的護(hù)理膿胸病人的護(hù)理【病因及發(fā)病機(jī)制】【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷及合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】病因及發(fā)病機(jī)制

膿胸是化膿性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔積膿。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等。致病菌侵入胸膜腔的途徑有：①肺膿腫或鄰近組織的膿腫破裂。②胸部外傷、手術(shù)污染、食管或支氣管胸膜瘺引起繼發(fā)感染。③血源性播散，如膿毒癥。感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水腫、滲出。早期滲出液為漿液性，病情加重后，變?yōu)槟撔裕S后纖維蛋白沉積于胸膜表面，形成纖維素膜，最后機(jī)化形成致密的纖維板，固定肺組織并限制胸廓活動(dòng)，從而減低呼吸功能。護(hù)理評估按病理發(fā)展過程，膿胸可分為急性和慢性。急性膿胸病人常有高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力等。胸膜腔積液較多時(shí)可有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克。患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，語顫減弱，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，胸部X線檢查顯示胸腔積液；胸腔穿刺抽出膿液，可做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。治療原則為：控制感染、去除病因，胸膜腔穿刺或胸膜腔閉式引流排凈膿液，加強(qiáng)全身支持療法。護(hù)理評估慢性膿胸病人常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀，有時(shí)尚有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀?；紓?cè)胸廓內(nèi)陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管偏向患側(cè)，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失?？捎需茽钪福ㄖ海?，嚴(yán)重者形成脊柱側(cè)凸。治療原則是：改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良；積極治療病因，必要時(shí)手術(shù)治療消滅膿腔；盡可能使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。護(hù)理診斷及合作性問題1．氣體交換受損2．營養(yǎng)失調(diào)3．體溫過高護(hù)理診斷及合作性問題1．氣體交換受損

2．營養(yǎng)失調(diào)

3．體溫過高與膿液壓迫肺組織，胸廓運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問題1．氣體交換受損

2．營養(yǎng)失調(diào)

3．體溫過高低于機(jī)體需要量與營養(yǎng)攝入不足、消耗增加有關(guān)

。護(hù)理診斷及合作性問題1．氣體交換受損

2．營養(yǎng)失調(diào)

3．體溫過高與感染有關(guān)

。護(hù)理目標(biāo)

病人呼吸功能改善；體溫恢復(fù)正常；營養(yǎng)狀況改善；樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（二）治療配合（三）健康指導(dǎo)護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理

病人一般取半臥位，鼓勵(lì)并協(xié)助別人有效咳嗽、排痰。有支氣管胸膜瘺者取患側(cè)臥位，以免膿液流向健側(cè)或發(fā)生窒息。鼓勵(lì)病人多進(jìn)食高蛋白、高熱量和高富含維生素的食物。必要時(shí)可給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持或少量多次輸血、血漿。高熱者給予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫，并鼓勵(lì)病人多飲水。護(hù)理措施

（二）治療配合急性膿胸可每日或隔日一次行胸腔穿刺抽膿，抽膿后，胸膜腔注入抗生素。穿刺過程中及穿刺后應(yīng)注意觀察病人有無不良反應(yīng)。慢性膿胸：做好手術(shù)后護(hù)理。胸廓成形術(shù)后，取術(shù)側(cè)向下臥位，用厚棉墊、胸帶加壓包扎以控制反常呼吸。包扎要松緊適宜，應(yīng)經(jīng)常檢查，隨時(shí)調(diào)整。胸膜纖維板剝脫術(shù)后，易發(fā)生大量滲血，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及引流液的性質(zhì)和量。若有出血，應(yīng)遵醫(yī)囑快速輸血、給予止血藥，必要時(shí)做好再次開胸止血的準(zhǔn)備。護(hù)理措施

（三）健康指導(dǎo)

指導(dǎo)病人合理安排休息、活動(dòng)、營養(yǎng)、飲食等。急性膿胸應(yīng)積極、徹底治療，以免轉(zhuǎn)成慢性。指導(dǎo)胸廓成形術(shù)后病人功能鍛煉，采取軀干正直姿勢，堅(jiān)持練習(xí)頭部前后左右回轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，練習(xí)上半身的前屈運(yùn)動(dòng)及左右彎曲運(yùn)動(dòng)。肺癌病人的護(hù)理肺癌病人的護(hù)理【病因及發(fā)病機(jī)制】【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷及合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】病因及發(fā)病機(jī)制肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，男女之比為3～5:1，在發(fā)達(dá)國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種惡性腫瘤的首位。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌。臨床上一般按細(xì)胞類型將肺癌分為鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）、小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）、腺癌、大細(xì)胞癌四種。肺癌的轉(zhuǎn)移途徑有直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移三條途徑，其中淋巴轉(zhuǎn)移是常見的轉(zhuǎn)移途徑。護(hù)理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評估

（一）健康史

1．個(gè)人生活史

2．職業(yè)史

3．其他病史及家族史護(hù)理評估

（一）健康史

1．個(gè)人生活史

2．職業(yè)史

3．其他病史及家族史詢問病人的年齡，有無吸煙史，吸煙年限，數(shù)量等。大量資料表明，長期大量吸煙是肺癌發(fā)病的一個(gè)重要因素。護(hù)理評估

（一）健康史

1．個(gè)人生活史

2．職業(yè)史

3．其他病史及家族史了解病人是否長期接觸過石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、放射性物質(zhì)等，是否長期生活在空氣嚴(yán)重污染的環(huán)境，以及有無家庭炊煙的小環(huán)境污染。護(hù)理評估

（一）健康史

1．個(gè)人生活史

2．職業(yè)史

3．其他病史及家族史病人的免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部慢性感染等也可能對肺癌的發(fā)病有影響。護(hù)理評估

（二）身體狀況

早期肺癌，特別是周圍型肺癌沒有任何癥狀。癌腫生長過程中，可出現(xiàn)刺激性咳嗽。當(dāng)繼發(fā)肺部感染時(shí)，可有膿痰。另一個(gè)常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血或斷續(xù)地少量咯血，大量咯血少見。部分肺癌病人，可造成大支氣管不同程度阻塞，出現(xiàn)胸悶、氣促，哮鳴、發(fā)熱、胸痛等癥狀。護(hù)理評估

（二）身體狀況

晚期肺癌除食欲減退，體重減輕、倦怠、乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近組織、器官或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀，如聲音嘶啞、吞咽困難、胸膜腔積液、胸痛、上肢水腫、上肢靜脈恕張、上肢運(yùn)動(dòng)障礙、頸交感神經(jīng)綜合征等。少數(shù)肺癌病人可出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性全身癥狀，如骨關(guān)節(jié)病綜合征、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。肺癌血行轉(zhuǎn)移后，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀，如肝大、黃疸、抽搐、昏迷等。護(hù)理評估

（三）心理——社會(huì)狀況

當(dāng)病人被診斷為肺癌時(shí)，會(huì)產(chǎn)生對癌癥的恐懼，同時(shí)面對手術(shù)及其他治療帶來的不良反應(yīng)及高額費(fèi)用而感到焦慮、擔(dān)憂、無助甚至絕望。護(hù)理評估（四）輔助檢查

1．胸部X線檢查

2．CT檢查

3．痰細(xì)胞學(xué)檢查

4．支氣管鏡檢查護(hù)理評估

1．胸部X線檢查在肺部可見塊狀陰影、邊緣不清或呈分葉狀、周圍有毛刺，若有支氣管梗阻，可見肺不張，若腫瘤壞死液化，可見空洞。護(hù)理評估

2．CT檢查可發(fā)現(xiàn)早期的周圍型肺癌，還可顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和鄰近器官受侵犯情況。護(hù)理評估

3．痰細(xì)胞學(xué)檢查

80%以上的病人在反復(fù)痰液檢查時(shí)可檢出癌細(xì)胞，即可明確診斷。護(hù)理評估

4．支氣管鏡檢查

診斷中心型肺癌陽性率較高，可直視腫瘤的部位、大小，并可取小塊組織做病理切片檢查，也可取支氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。護(hù)理評估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

1．手術(shù)治療

2．放射治療

3．化學(xué)治療

4．中醫(yī)中藥治療和免疫治療護(hù)理評估

1．手術(shù)治療

是肺癌最重要和最有效的治療手段。一般施行肺葉切除術(shù)或一側(cè)全肺切除術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前肺癌手術(shù)切除術(shù)后總的5年生存率為30%～40%。肺切除術(shù)后并發(fā)癥有胸腔內(nèi)出血、肺不張、肺炎、支氣管胸膜瘺等。護(hù)理評估

2．放射治療在肺癌各類型中，小細(xì)胞癌對放療最敏感，鱗癌次之，腺癌最低。術(shù)前放療可提高肺癌病灶的切除率，術(shù)后放療可清除殘留病灶。晚期病人可行姑息放療，以緩解癥狀。放射治療可引起放射反應(yīng)及并發(fā)癥，應(yīng)給予相應(yīng)處理。護(hù)理評估

3．化學(xué)治療

用于手術(shù)前、后輔助治療，提高治愈率。也可單獨(dú)用于晚期病人緩解癥狀。小細(xì)胞癌，療效較好。需注意的是，化學(xué)藥物治療可出現(xiàn)骨髓造血功能抑制、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)等副作用。護(hù)理評估

4．中醫(yī)中藥治療和免疫治療可緩解部分病人的癥狀，增強(qiáng)人體免疫功能，延長生存期。護(hù)理診斷及合作性問題1．氣體交換受損2．恐懼3．潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷及合作性問題1．氣體交換受損

2．恐懼

3．潛在并發(fā)癥與肺組織病變、肺不張、手術(shù)切除肺組織等有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問題1．氣體交換受損

2．恐懼

3．潛在并發(fā)癥與擔(dān)心手術(shù)、疾病預(yù)后等因素有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問題1．氣體交換受損

2．恐懼

3．潛在并發(fā)癥肺不張、支氣管胸膜瘺、胸腔內(nèi)出血、肺炎、心律失常等。護(hù)理目標(biāo)病人恢復(fù)正常通氣、換氣功能；恐懼減輕或消失。護(hù)理措施（一）手術(shù)前護(hù)理（二）手術(shù)后護(hù)理（三）健康指導(dǎo)護(hù)理措施

（一）手術(shù)前護(hù)理

呼吸道管理是術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)。（1）防治呼吸道感染

（2）保持呼吸道通暢護(hù)理措施

（1）防治呼吸道感染

①病人術(shù)前應(yīng)戒煙2周以上，以減少呼吸道分泌物。

②注意口腔衛(wèi)生，若有齲齒、口腔潰瘍、口腔慢性感染者應(yīng)先治療。

③對有上呼吸道感染、慢性支氣炎、肺內(nèi)感染、肺氣腫的病人、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

護(hù)理措施

（2）保持呼吸道通暢

訓(xùn)練病人腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰。若有大量支氣管分泌物，應(yīng)先體位引流。痰液粘稠不易咳出者，可行超聲霧化，遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等藥物；大量咯血時(shí)，用吸引器吸出或取頭低足高位引流出口腔和呼吸道內(nèi)的血液，以防窒息，并遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑、止血?jiǎng)┘办o脈輸液等。對呼吸功能失常的病人，根據(jù)需要應(yīng)用機(jī)械通氣治療。護(hù)理措施

（二）手術(shù)后護(hù)理

1．一般護(hù)理

2．治療配合護(hù)理措施1．一般護(hù)理（1）監(jiān)測生命體征

（2）體位：健側(cè)臥位有利于患側(cè)肺膨脹呼吸功能差者應(yīng)該患側(cè)臥位（3）做好胸腔閉式引流的護(hù)理護(hù)理措施

（1）監(jiān)測生命體征每15分鐘測1次，麻醉蘇醒，且血壓脈搏平穩(wěn)后改為0.5～1小時(shí)測1次。同時(shí)觀察病人神志、面色、末梢循環(huán)情況。檢查切口敷料有無滲出，局部有無皮下氣腫。護(hù)理措施

（2）體位

麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒、血壓平穩(wěn)后改為半臥位；肺葉切除術(shù)后取一側(cè)的完全側(cè)臥位：健側(cè)的側(cè)臥位有利于患側(cè)肺的膨脹，但呼吸功能較差的病人，可取患側(cè)的側(cè)臥位，以免壓迫健側(cè)肺而限制通氣；一側(cè)全肺切除病人，可采取患側(cè)1/4側(cè)臥位。一般每1～2小時(shí)給病人變換體位一次，有利于皮膚保護(hù)及預(yù)防呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。

護(hù)理措施

（3）做好胸腔閉式引流的護(hù)理

維持引流通暢，術(shù)后初期每30～60分鐘向水封瓶方向擠捏引流管一次。觀察引流量、顏色、性質(zhì)。全肺切除后胸腔引流一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證術(shù)后患者胸腔內(nèi)有一定的積氣、積液，減輕或糾正明顯的縱隔移位。但要根據(jù)胸腔內(nèi)壓力的改變酌情放出適量的氣體或液體，以維持氣管、縱隔于中間位置。每次放液量不超過100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導(dǎo)致心跳驟停。護(hù)理措施2．治療配合（1）呼吸道護(hù)理（2）營養(yǎng)和輸液（3）鼓勵(lì)指導(dǎo)病人早期活動(dòng)并進(jìn)行肩臂功能

鍛煉（圖13-8）（4）手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理護(hù)理措施

（1）呼吸道護(hù)理

是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。肺切除術(shù)后應(yīng)保持呼吸道通暢，常規(guī)給予吸氧。手術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，每隔1～2小時(shí)叫醒病人做深呼吸5～10次。護(hù)理措施

（1）呼吸道護(hù)理

同時(shí)鼓勵(lì)并協(xié)助病人有效咳嗽排痰：

①翻身、叩背，可使存在于肺葉、肺段處的分泌物，流至支氣管中咳出。

②指壓胸骨切跡上方的氣管能刺激病人咳痰。

③病人咳痰時(shí)固定其胸壁傷口，減輕疼痛，指導(dǎo)病人先慢慢輕咳，再將痰咳出。護(hù)理措施

（1）呼吸道護(hù)理

痰液粘稠不易咳出時(shí)，可采用霧化吸入；對于咳痰無力的病人，可行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行支氣管鏡下吸痰或氣管切開術(shù)。對術(shù)后帶氣管插管返回病房者，應(yīng)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管位置，并觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律，監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。護(hù)理措施

（2）營養(yǎng)和輸液

術(shù)后病人應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈輸液，以維持體液平衡。嚴(yán)格掌握輸液量和速度，全肺切除者，24小時(shí)補(bǔ)液量控制在2000ml以內(nèi)，速度以每分鐘20～30滴為宜。當(dāng)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，即可開始進(jìn)食，伴營養(yǎng)不良者，可行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。

圖13-8護(hù)理措施

（4）手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

①肺不張、肺炎：病人表現(xiàn)為煩躁不安、脈快、發(fā)熱、哮鳴、呼吸困難等癥狀，其護(hù)理重在預(yù)防（見術(shù)前術(shù)后呼吸道管理）。若發(fā)現(xiàn)以上情況，應(yīng)立即給氧，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，鼓勵(lì)病人自行咳嗽、排痰，必要時(shí)行吸痰。護(hù)理措施

（4）手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

②支氣管胸膜瘺：是肺切除后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。多發(fā)生于術(shù)后一周。病人可出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、刺激性咳嗽、伴血痰等，患側(cè)出現(xiàn)液氣胸體征。若將亞甲藍(lán)溶液1～2ml注入胸膜腔，病人咳出帶有藍(lán)色痰液即可確診。主要護(hù)理措施是行胸腔閉式引流，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，必要時(shí)做好手術(shù)修補(bǔ)瘺口的準(zhǔn)備。護(hù)理措施

（三）健康指導(dǎo)

1．讓病人了解吸煙的危害，力勸戒煙。

2．說明手術(shù)后活動(dòng)與鍛煉的重要意義，教育病人出院后要繼續(xù)堅(jiān)持。

3．保持良好的口腔衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道感染。術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接觸，避免與煙霧、化學(xué)刺激物接觸。

4．保持良好的營養(yǎng)狀況，注意休息與活動(dòng)。

5．出院后定期復(fù)查。如有傷口疼痛、劇烈咳嗽、咳血等癥狀，或有進(jìn)行性倦怠情形應(yīng)返院復(fù)診。食管癌病人的護(hù)理好發(fā)