第八章 肝、心病辯證

第八章臟腑辨證第八章臟腑辨證

概說一、概念：以臟腑的生理、病理為綱，對(duì)病證進(jìn)行綜合分析，判斷其病位、病因、病性的辨證方法。二、沿革1、《內(nèi)經(jīng)》提出臟腑辨證的觀點(diǎn)。2、《金匱要略》開始以臟腑病機(jī)辨證。3、《中藏經(jīng)》初步建立臟腑辨證系統(tǒng)。4、唐、宋、金元時(shí)期對(duì)臟腑辨證有較大的充實(shí)和發(fā)展?！肚Ы鹨健贰缎核幾C直訣》《醫(yī)學(xué)啟源》《脾胃論》。5、明清時(shí)期對(duì)臟腑病證取得較大的成就。（張景岳、綺石、李中梓、王泰林、葉天士）6、解放后建立較完整的臟腑辨證理論體系。三、理論依據(jù)：是以臟腑的生理功能、病理變化為理論依據(jù)。生理、病理不同，反映癥狀、體征有別，故可作為辨證依據(jù)。四、目的：臟腑辨證的主要目的是判斷疾病病位。它是以病因病性辨證為基礎(chǔ)，三者相互結(jié)合，辨明病機(jī)，為論治提供可靠依據(jù)。五、方法：臟腑辨證要以五臟為中心，從整體觀的角度進(jìn)行分析，注意相互聯(lián)系。詳于五臟，略于六腑。六、意義：臟腑辨證是各種辨證方法的核心，是中醫(yī)臨床各科的辨證基礎(chǔ)。各種辨證方法均要落實(shí)到有關(guān)的臟腑，故與臟腑辨證有密切聯(lián)系。七、適用范圍：主要用于內(nèi)傷雜病的辨證。第一節(jié)肝病辨證概說1、生理功能：肝經(jīng)的經(jīng)脈繞陰器，循少腹，布脅肋，系目睛，上巔頂。足少陽(yáng)膽屬膽絡(luò)肝，繞行頭身之側(cè)。肝主疏泄，藏血，膽貯藏排泄膽汁，助消化，與情志有關(guān)。2、病因：實(shí)證：肝失疏泄，情志所傷；氣郁化火，氣火上逆；用陽(yáng)太過，陰不制陽(yáng)；陽(yáng)亢失制，肝陽(yáng)化風(fēng)；寒邪、火熱、濕熱之邪內(nèi)犯。虛證：久病失養(yǎng)；它臟病變所累；失血所致。3、常見癥狀：精神抑郁，急躁易怒，胸脅、少腹脹痛；頭目眩暈，巔頂痛；肢體震顫，手足抽搐；目疾，月經(jīng)不調(diào)，睪丸疼痛。4、常見證型實(shí)證：肝郁氣滯；肝火熾盛；肝陽(yáng)上亢；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；肝經(jīng)濕熱；寒凝肝脈。虛證：肝血虛，肝陰虛。肝病病機(jī)

肝氣郁結(jié)↓氣郁化火

肝火熾盛↓火熱灼陰

肝陰虛肝血虛↓水不涵木肝陽(yáng)上亢↓陽(yáng)亢化風(fēng)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)一、肝血虛證1、概念：指肝血不足，失于滋養(yǎng)，以眩暈、視減、經(jīng)少、肢麻手顫及血虛癥狀為主要表現(xiàn)的的虛弱證候。2、病因：脾胃虛弱，化源不足；失血過多、久病重病、失治誤治、營(yíng)血虧損。3、臨床表現(xiàn)：主癥：頭暈眼花，面白無華，爪甲不榮，視物減退，夜盲。兼癥：肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急，手足震顫，肌肉瞤動(dòng)，婦女月經(jīng)量少，色淡，甚則閉經(jīng)。舌脈：舌淡，脈細(xì)。4、證候分析：頭面耳目爪甲筋膜失養(yǎng)失于滋養(yǎng)：不養(yǎng)頭部——頭暈眼花。不養(yǎng)面部——面白無華。不養(yǎng)睛目——視物減退，夜盲。不養(yǎng)爪甲——爪甲不榮。不養(yǎng)沖任——月經(jīng)量少，色淡，甚則閉經(jīng)。血虛生風(fēng)：肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急，手足震顫，肌肉瞤動(dòng)。血虛舌脈：舌淡，脈細(xì)5、審證要點(diǎn)：眩暈、視減、經(jīng)少、肢麻手顫與血虛癥狀共見為主二、肝陰虛證1、概念：指肝陰虧損，肝失濡潤(rùn)，陰不制陽(yáng)，虛熱內(nèi)擾，以頭暈、目澀、脅痛、煩熱為主表現(xiàn)的虛熱證候。又稱為肝虛熱證。2、病因：情志不遂；溫?zé)岵『笃?；腎陰不足，水不涵木。3、臨床表現(xiàn)：主癥：頭暈眼花，兩目干澀，視力減退，脅肋隱隱灼痛。兼癥：面部烘熱，顴紅，口咽干燥，五心煩熱，潮熱盜汗，手足蠕動(dòng)。舌脈：舌紅少苔乏津，脈弦細(xì)數(shù)。4、證候分析失于滋潤(rùn)：陰不養(yǎng)頭——頭暈眼花陰不滋目——兩目干澀，視力減退。陰不養(yǎng)面——面部烘熱，顴紅陰不養(yǎng)脅——脅肋隱隱灼痛。陰虛生風(fēng)：手足蠕動(dòng)。（經(jīng)脈失養(yǎng)）陰虛內(nèi)熱：口咽干燥，五心煩熱，潮熱盜汗。陰虛舌脈：舌紅少苔乏津，脈弦細(xì)數(shù)。5、審證要點(diǎn)：頭暈、目澀、脅痛與虛熱癥狀共見為主。6、鑒別診斷：肝血虛與肝陰虛共同點(diǎn)：均屬虛證，皆見頭面經(jīng)脈失于滋養(yǎng)和虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。不同點(diǎn)：肝血虛肝陰虛目部：視物模糊，夜盲兩目干澀，視力減退面色：面白無華面部烘熱，顴紅虛風(fēng)：麻木拘急震顫瞤動(dòng)手足蠕動(dòng)病性：血虛陰虛三、肝郁氣滯證1、概念：指肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，以情志抑郁、胸脅少腹脹痛為主要表現(xiàn)的證候。又叫肝氣郁結(jié)，肝郁證。2、病因：精神刺激，情志不遂；病邪侵?jǐn)_；它臟影響。3、臨床表現(xiàn)：主癥：情志抑郁，善太息，胸脅或少腹脹滿竄痛，脅下癥塊。兼癥：咽部異物感，癭瘤，瘰疬，乳房脹痛，痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)。舌脈：舌苔薄白，脈弦，或澀。4、證候分析經(jīng)氣不利：胸脅或少腹、乳房脹滿疼痛，竄痛。情志不遂：情志抑郁，善太息。氣滯生痰：咽部異物感，癭瘤，瘰疬。氣滯血瘀：脅下癥塊，痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)。氣滯舌脈：舌苔薄白，脈弦，或澀。5、審證要點(diǎn)：情志抑郁，胸脅少腹脹痛為主。四、肝火熾盛證1、概念：指火熱熾盛，內(nèi)擾于肝，氣火上逆，以頭痛、煩躁、耳鳴、脅痛及火熱癥狀為主要表現(xiàn)的實(shí)熱證候。2、病因：情志不遂，氣郁化火；火熱之邪內(nèi)侵；其它臟腑火熱累及。3、臨床表現(xiàn)：主癥：頭暈脹痛，痛如刀劈，耳鳴如潮，面紅目赤，口苦口干，急躁易怒。兼癥：失眠，惡夢(mèng)紛紜，脅肋灼痛，吐血，衄血，小便黃短，大便秘結(jié)。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。4、證候分析：肝火上沖：頭暈脹痛，痛如刀劈，面紅目赤。膽火上逆：耳鳴如潮，突發(fā)耳聾，口苦口干。經(jīng)氣不利：急躁易怒，脅肋灼痛，失眠，多夢(mèng)。熱盛傷津：吐血，衄血，小便黃短，大便秘結(jié)。實(shí)火舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。5、審證要點(diǎn)：頭痛、煩躁、耳鳴、脅痛與火熱癥狀共見為主。五、肝陽(yáng)上亢證1、概念：指肝陽(yáng)亢擾于上，肝腎陰虧于下，以眩暈耳鳴、頭目脹痛、面紅、煩躁、腰膝酸軟為主要表現(xiàn)的證候。2、病因：素體陽(yáng)旺，性急多怒；長(zhǎng)期惱怒焦慮；平素肝腎陰虛；房勞太過，年老傷腎。3、臨床表現(xiàn)：主癥：眩暈耳鳴，頭重腳輕，腰膝酸軟。兼癥：頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，失眠多夢(mèng)。舌脈：舌紅少津，脈弦或弦細(xì)數(shù)。4、證候分析：陽(yáng)亢于上：眩暈耳鳴，頭重腳輕，（上實(shí)）頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，失眠多夢(mèng)。陰虧于下：（下虛）腰膝酸軟。陰虛舌脈：舌紅少津，脈弦或弦細(xì)數(shù)。5、審證要點(diǎn)：眩暈耳鳴、頭目脹痛、面紅、煩躁、腰膝酸軟為主。6、鑒別診斷：肝火熾盛與肝陽(yáng)上亢。共同點(diǎn)：均有火熱上炎，陽(yáng)亢于上，頭面部癥狀突出。不同點(diǎn)：肝火熾盛肝陽(yáng)上亢病程：病程較短，病勢(shì)急病程較長(zhǎng)，病勢(shì)略緩。病性：實(shí)熱證上實(shí)下虛癥狀：目赤頭痛頭目脹痛胸脅灼痛眩暈耳鳴口苦口渴頭重腳輕便秘尿黃腰膝酸軟陰虛證：不明顯明顯六、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證1、概念：泛指易風(fēng)陽(yáng)、火熱、陰血虧虛等所致，出現(xiàn)眩暈欲仆，抽搐，震顫等具有動(dòng)搖特點(diǎn)的證候。2、分類：肝陽(yáng)化風(fēng)，熱極生風(fēng)，陰虛生風(fēng)，血虛生風(fēng)。（一）肝陽(yáng)化風(fēng)證1、概念：指肝陽(yáng)亢逆，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，以眩暈、肢麻震顫、頭脹痛、面赤、甚至卒然昏倒、口眼歪斜、半身不遂為主要表現(xiàn)的證候。2、病因：肝陽(yáng)素亢，耗傷肝陰；肝腎陰虛，陰虛陽(yáng)亢。3、臨床表現(xiàn)：（1）眩暈欲仆，步履不穩(wěn)，頭脹頭痛，急躁易怒，耳鳴，項(xiàng)強(qiáng)，頭搖，肢體震顫，語(yǔ)言謇澀，手足麻木，。（2）突然昏到，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，舌強(qiáng)不語(yǔ)，喉中痰鳴。（3）舌脈：舌紅，苔白或膩，脈弦細(xì)有力。4、證候分析：（1）中風(fēng)先兆(風(fēng)中經(jīng)絡(luò))肝陽(yáng)上亢：眩暈欲仆，步履不穩(wěn)，頭脹頭痛，耳鳴?？簶O生風(fēng)：頭搖，肢體震顫，項(xiàng)強(qiáng)，手足麻木。風(fēng)痰阻絡(luò)：語(yǔ)言謇澀。（2）風(fēng)中臟腑風(fēng)痰閉竅：突然昏到，不省人事。風(fēng)痰竄絡(luò)：口眼歪斜，半身不遂。風(fēng)痰阻竅：舌強(qiáng)不語(yǔ)，喉中痰鳴。風(fēng)痰舌脈：舌紅，苔白或膩，脈弦細(xì)有力。5、審證要點(diǎn)：眩暈、肢麻震顫、頭脹痛、面赤、甚至卒然昏倒、口眼歪斜、半身不遂為主。（二）熱極生風(fēng)證1、概念：指熱邪熾盛，引動(dòng)肝風(fēng)，以高熱、神昏、抽搐為主要表現(xiàn)的證候。在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中屬血分證候。2、病因：外感溫?zé)岵⌒啊?、臨床表現(xiàn)：主癥：高熱煩躁，神志昏迷，手足抽搐。兼癥：口渴，躁擾如狂，頸項(xiàng)強(qiáng)直，兩目上視，角弓反張，牙關(guān)緊閉。舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)。3、證候分析：里熱蒸騰：高熱煩躁，口渴。熱擾心神：神志昏迷，躁擾如狂。熱灼筋膜：手足抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，兩目上視，角弓反張。熱盛舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)。5、審證要點(diǎn)：以高熱、神昏、抽搐為主。（三）陰虛生風(fēng)證1、概念：指肝陰虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，以眩暈、手足震顫、蠕動(dòng)或肢體抽搐及陰虛癥狀為主要表現(xiàn)的證候。2、病因：外感熱病后期；內(nèi)傷久病陰虧。3、臨床表現(xiàn)：主癥：手足震顫、蠕動(dòng)或肢體抽搐。兼癥：眩暈耳鳴，潮熱顴紅，口燥咽干，五心煩熱，形體消瘦。舌脈：舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。4、審證要點(diǎn)：眩暈、手足震顫、蠕動(dòng)與陰虛內(nèi)熱癥狀共見為主（四）血虛生風(fēng)證1、概念：指肝血虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，以肢麻、震顫、拘急、瞤動(dòng)、瘙癢及血虛癥狀為主要表現(xiàn)的證候。2、病因：久病血虛；急慢性失血。/3、臨床表現(xiàn)：主癥：手足震顫，肌肉瞤動(dòng)，肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急。兼癥：眩暈耳鳴，面白無華，皮膚瘙癢，爪甲不榮。舌脈：舌質(zhì)淡白，脈細(xì)弱。4、審證要點(diǎn)：肢麻、震顫、拘急、瞤動(dòng)、瘙癢與血虛癥狀共見為主。5、鑒別診斷：肝陽(yáng)化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛動(dòng)風(fēng)和血虛生風(fēng)。病因：肝陽(yáng)化風(fēng)證為陽(yáng)亢陰虛；熱極生風(fēng)證為火熾盛；陰虛動(dòng)風(fēng)證為熱病傷陰；血虛生風(fēng)證為失血失養(yǎng)。病機(jī)：肝陽(yáng)化風(fēng)證為肝陽(yáng)亢逆；熱極生風(fēng)證為熱傷筋膜；陰虛動(dòng)風(fēng)證為陰虛失滋；血虛生風(fēng)證為血虛失濡。病性：肝陽(yáng)化風(fēng)證為陰虛陽(yáng)亢，上盛下虛；熱極生風(fēng)證屬實(shí)熱證；陰虛動(dòng)風(fēng)證為陰虛內(nèi)熱證；血虛生風(fēng)證為血虛證。臨床表現(xiàn)：肝陽(yáng)化風(fēng)證多有慢性病史，表現(xiàn)為眩暈欲仆，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，肢麻震顫，步履不穩(wěn)；熱極生風(fēng)證多為急病、重病，表現(xiàn)為高熱神昏抽搐；陰虛動(dòng)風(fēng)證多見于熱病后期，表現(xiàn)為眩暈、手足震顫、蠕動(dòng)；血虛生風(fēng)證多見于慢性病證，表現(xiàn)為肢麻、震顫、拘急、瞤動(dòng)。七、寒滯肝脈證1、概念：指寒邪侵襲，凝滯肝經(jīng)，以少腹、前陰、巔頂?shù)雀谓?jīng)經(jīng)脈循行部位冷痛為主要表現(xiàn)的實(shí)寒證候。又稱寒凝肝經(jīng)證，肝經(jīng)實(shí)寒證。2、病因：寒邪內(nèi)侵。3、臨床表現(xiàn)：主癥：少腹冷痛，陰部墜脹作痛，陰囊收縮引痛。兼癥：得溫則減，遇寒加甚，巔頂冷痛，惡寒肢冷。舌脈：舌淡白潤(rùn)，脈象沉緊，或弦緊。4、證候分析：寒凝筋脈：少腹冷痛，陰部墜脹作痛，陰囊收縮引痛，巔頂痛。以上各癥得溫則減，遇寒加甚。寒失溫煦：形寒肢冷。寒證舌脈：舌淡白潤(rùn)，脈象沉緊，或弦緊。5、審證要點(diǎn)：少腹、前陰、巔頂與實(shí)寒癥狀共見為主。第二節(jié)辨心病證候概說1、生理功能心的經(jīng)絡(luò)循行手臂內(nèi)側(cè)后緣。主血脈，主神志，開竅于舌，下絡(luò)小腸。2、病因虛證：思慮勞神太過，先天不足。臟氣虛弱，久病傷心。實(shí)證：痰阻、火擾、寒凝、氣郁、瘀血。3、常見癥狀：以血脈、神志為主要臨床表現(xiàn)。心悸怔忡，心煩心痛，失眠多夢(mèng)，健忘神昏，神識(shí)錯(cuò)亂，脈結(jié)、代、促。此外，舌體病變，舌痛，舌瘡。4、常見證型虛證：心血虛，心陰虛，心氣虛，心陽(yáng)虛，心陽(yáng)暴脫。實(shí)證：心火亢盛，心脈痹阻，痰蒙心神，痰火擾神。附：瘀阻腦絡(luò)。一、心氣虛證1、概念：心氣不足，鼓動(dòng)無力，以心悸、神疲及氣虛癥狀為主癥表現(xiàn)的虛弱證候。血脈病變?yōu)橹鳌?、病因：素體久虛；久病失養(yǎng)；老年體弱。3、臨床表現(xiàn)：主癥：心悸、胸悶、氣短，活動(dòng)后加重。氣虛見癥：精神疲憊，面色淡白，自汗，舌質(zhì)淡，脈虛。4、證候分析：（1）心氣失運(yùn)：鼓動(dòng)無力——心悸怔忡。宗氣衰少——?dú)舛绦貝?。衛(wèi)外不固——自汗。臟腑衰弱——精神疲憊?；顒?dòng)后以上諸證加重。血脈失充——面色淡白，舌淡，脈虛。（2）心神失養(yǎng)：神氣不足——精神疲乏。5、審證要點(diǎn)：心悸、神疲及氣虛證。二、心陽(yáng)虛證1、概念：指心陽(yáng)虛衰，鼓動(dòng)無力，虛寒內(nèi)生，以心悸，胸悶痛及陽(yáng)虛癥狀為主要表現(xiàn)的虛寒證候。血脈病變?yōu)橹鳌?、病因：由氣虛進(jìn)一步發(fā)展而來，或其它臟腑波及。3、臨床表現(xiàn)：主癥：心悸怔忡，心胸悶痛，氣短。陽(yáng)虛見癥：畏寒肢冷，面色白，自汗，面唇青紫。舌質(zhì)淡胖或紫暗，苔白滑，脈弱，結(jié)，代。4、證候分析：（1）心陽(yáng)失運(yùn)：鼓動(dòng)無力——心悸怔忡。脈失溫養(yǎng)——心胸憋悶，疼痛，氣短。陽(yáng)失溫煦——畏寒肢冷，自汗。面色白，舌淡胖，苔白滑。血脈寒凝——面唇青紫。舌質(zhì)紫暗，脈弱、結(jié)、代。（2）心神失養(yǎng)：精神不振——精神萎靡。5、審證要點(diǎn)：心悸，胸悶痛與陽(yáng)虛癥狀共見為主6、鑒別判斷：心氣虛無寒象。心陽(yáng)虛有虛寒內(nèi)生的表現(xiàn)。三、心陽(yáng)暴脫證1、概念：指心陽(yáng)衰極，陽(yáng)氣暴脫，以心悸胸痛、冷汗、肢厥、脈微為主要表現(xiàn)的危重證候。2、病因：心陽(yáng)虛進(jìn)一步發(fā)展而來；寒邪暴傷陽(yáng)氣；痰瘀阻塞心竅。3、臨床表現(xiàn)：心陽(yáng)虛為基礎(chǔ)。冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色蒼白，心痛劇烈，口唇青紫，重則神志模糊，昏迷，脈微欲絕。4、證候分析：陽(yáng)衰失運(yùn)衛(wèi)外不固——冷汗淋漓。肢體失溫——四肢厥冷。宗氣外泄——呼吸微弱。脈道失充——面色蒼白。心脈瘀阻——心痛劇烈，口唇青紫。神散不收——神志模糊，昏迷。5、審證要點(diǎn)：心悸胸痛、冷汗、肢厥、脈微。四、心脈痹阻證1、概念：指瘀血、痰濁、陰寒、氣滯等因素阻痹心脈，以心悸怔忡，胸悶心痛為主要表現(xiàn)的證候。2、病因：心陽(yáng)不振為本；瘀血、痰阻、陰寒、氣滯為誘發(fā)因素。

3、臨床表現(xiàn)：主癥：心悸怔忡，心胸憋悶作痛，痛引肩背內(nèi)臂，時(shí)作時(shí)止。兼癥：瘀血：痛如針刺，舌暗，青紫斑點(diǎn)，脈細(xì)澀、結(jié)、代。痰阻：心胸悶痛，體胖多痰，身重困倦，苔白膩，脈沉滑。寒凝：痛勢(shì)劇烈，突然發(fā)作，遇寒加劇，得溫痛減，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲，緊。氣滯：疼痛而脹，與精神因素有關(guān)，脅脹，喜太息，舌淡紅，脈弦。4、證候分析：心失溫養(yǎng)：心動(dòng)失養(yǎng)：心悸怔忡。心脈痹阻：心胸憋悶疼痛。經(jīng)脈牽引：肩背內(nèi)臂引痛，時(shí)作時(shí)止。瘀血阻絡(luò)，痰阻經(jīng)脈，寒凝經(jīng)脈，氣滯經(jīng)脈，故有各種兼證。5、審證要點(diǎn)：以心悸怔忡，心胸憋悶疼痛與瘀血癥狀共見為主。6、注意：本證為本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)作為實(shí)證，緩解為虛證，各種誘因挾雜為病。五、心血虛證1、概念：指心血虧虛失于濡養(yǎng)，以心悸，失眠及血虛證癥狀為主要表現(xiàn)的虛弱證候。主要表現(xiàn)為心神病變和血虛。2、病因：生化之源不足，失血過多，久