惡性腫瘤疼痛患者的護(hù)理

癌痛的規(guī)范化護(hù)理癌痛概述全面評估疼痛癌痛的治療癌痛患者不良反應(yīng)的護(hù)理國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應(yīng)答，是軀體和心理的共同體驗.摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》癌痛的現(xiàn)狀約1/4新診斷惡性腫瘤的患者，1/3正在接受治療的患者和3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。

最影響患者生活質(zhì)量的癥狀之一癌痛的特點疼痛是最常見的癌癥相關(guān)癥狀之一，也是患者最恐懼的癥狀之一。癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個階段，影響患者的治療及生活質(zhì)量新診斷的癌癥患者中大約有1/4出現(xiàn)疼痛，正在接受治療的患者有1/2伴有疼痛，進(jìn)展期患者大約3/4伴有疼痛。癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個重要組成部分癌痛的原因癌痛的原因軀體因素社會-心理因素癌癥本身引起78.2%癌癥治療有關(guān)8.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨發(fā)病時間的長短——急性疼痛、亞急性疼痛、慢性疼痛持續(xù)時間的長短——持續(xù)痛、爆發(fā)痛癌痛——分類癌痛的評估護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-1疼痛的評估是癌痛治療的基礎(chǔ)疼痛已被列為五大生命指征之一一些醫(yī)院已將疼痛的評估表放入體溫單，每天進(jìn)行常規(guī)的定期評估護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-2發(fā)現(xiàn)癌癥病人的癌痛癥狀：由于多數(shù)癌癥患者不愿意報告他們的疼痛，常需要對病人進(jìn)行詳細(xì)觀察和詢問護(hù)士更經(jīng)常與病人及家屬進(jìn)行接觸，更有機(jī)會了解病人是否有疼痛的存在護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-3藥物治療是控制癌痛的主要手段癌痛的藥物治療遵循WHO三階梯止痛治療原則在癌痛的藥物治療中，護(hù)士常常要向病人解釋藥物的服用方法，且在病房中，保證患者按時服用止痛藥物服用藥物后療效如何，病人也常首先反映給護(hù)士，護(hù)士也常協(xié)助醫(yī)生在病人服藥后，定期評估疼痛情況，以了解藥物治療的效果如何服藥后的觀察，是否有不良反應(yīng)的發(fā)生，護(hù)士也起了重要作用護(hù)士在成功控制癌痛中起著重要作用——貫穿癌痛治療的始終

護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者護(hù)士是止痛措施的具體落實者護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者

對患者進(jìn)行評估的目的主要是試圖確定產(chǎn)生疼痛的可能來源，從而制訂可靠地治療、護(hù)理計劃。癌痛的護(hù)理

（1）心理護(hù)理

和表情，動作，眼神，儀表等非語言性護(hù)理。

具體干預(yù)措施

1）創(chuàng)造舒適安靜的住院環(huán)境。

2）建立密切的護(hù)患關(guān)系從縫里接環(huán)，充分理解患者的心情，幫助患者樹立信心，鼓勵患者講出憂慮和痛苦。3）做好患者的健康教育，使患者學(xué)會疼痛的評估，糾正對止痛藥物的錯誤觀念，指導(dǎo)合理用藥。4）在病情允許的情況下淡化患者角色，矚患者盡量生活自理，鼓勵其參與社會活動和集體活動，訓(xùn)練其各種減輕疼痛的技巧，如聽音樂。5）爭取家屬的支持和照顧，讓家庭理解其對患者精心照顧使其變得樂觀，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。疼痛的評估原則以患者的主訴為依據(jù)，并如實記錄不能依賴我們醫(yī)護(hù)人員自己的主觀判斷根據(jù)患者的行為表情和生命體征的改變來判斷疼痛強(qiáng)度僅適用于急性疼痛的評估通過體檢：呼吸、心率加快，血壓升高等改變來判斷癌痛是錯誤的，因為許多慢性疼痛的患者，如無并發(fā)癥生命體征并無明顯改變疼痛的評估原則常規(guī)量化動態(tài)全面評估注意具體細(xì)節(jié)癌癥疼痛診療規(guī)范-----常規(guī)評估常規(guī)評估是指醫(yī)務(wù)人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成應(yīng)當(dāng)肩膀疼痛爆發(fā)性發(fā)展的原因，如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛量化評估根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）數(shù)字分級法(NRS)視覺模擬法（VAS)疼痛強(qiáng)度評分（臉譜法）采用量化評分法便于從不同的角度來定量診斷癌痛，實現(xiàn)精確評估從而為癌痛治療提供基礎(chǔ)和定性全面評估患者主訴：患者疼痛的自述是疼痛評估中最為重要的根據(jù)疼痛病史社會心理因素醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查

疼痛評估的最終目的是明確疼痛診斷和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標(biāo)制定個體化的疼痛處理計劃全面評估癌癥疼痛的一般情況既往的鎮(zhèn)痛治療目前的疼痛治療計劃目前治療對疼痛的緩解程度疼痛引起的心理情緒變化全面評估評估患者對疼痛的認(rèn)識和對疼痛治療的態(tài)度患者報告疼痛情況患者遵醫(yī)囑用止痛藥情況全面評估醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實驗室檢查和影像學(xué)檢查

全面評估疼痛對患者、家屬的影響患者、家屬對疼痛相關(guān)知識的了解和看法精神或宗教層面的考慮患者對疼痛治療的目標(biāo)和期望全面評估

患者的年齡、性別、性格、文化背景評估患者對疼痛的認(rèn)識和對疼痛治療的態(tài)度社會文化對疼痛認(rèn)識的影響動態(tài)評估動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及鎮(zhèn)痛治療的不良反應(yīng)等客觀及時了解患者對于鎮(zhèn)痛藥物的治療效果、耐受性和副作用動態(tài)評估對于藥物鎮(zhèn)痛治療劑量滴定尤為重要疼痛評估影響因素護(hù)理患者教育：疼痛的緩解非常重要，忍受疼痛沒有任何益處癌痛的治療癌痛治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法共識：WHO癌癥三階梯止痛治療原則目標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛限制藥物不良反應(yīng)降低疼痛及治療所致心理負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量WHO三階梯止痛治療藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則首先無創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮）給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)口服給藥是主要的，首選無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥按時給藥過量

鎮(zhèn)痛

疼痛即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個體差異明顯個體化選擇藥物個體化滴定藥物劑量注意具體細(xì)節(jié)檢測用藥效果及不良反應(yīng)盡可能減少藥物不良反應(yīng)提高止痛治療效果疼痛緩解的評定：分為四級完全緩解(CR)：治療后完全無痛治療效果評估部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾無效(NR)：治療前后比較疼痛無減輕

癌痛的護(hù)理疼痛護(hù)理—指導(dǎo)患者正確用藥護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-1選擇正確的給藥途徑：口服是首選給藥途徑，因為安全、方便、經(jīng)濟(jì)。在美國，口服給藥占各種給藥途徑的80%。直腸給藥：適用于惡心嘔吐不能進(jìn)食的病人。不適于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱的患者經(jīng)皮膚給藥：適用于患者不能口服的情況下護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-2口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎，因為一旦搗碎藥物會立即釋放，起不到持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用按時給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提，要督促病人按時服藥，如果病人沒有執(zhí)行，要及時向醫(yī)生匯報；如有特殊原因中斷服藥，也要及時與醫(yī)生聯(lián)系有些病人疼痛不易控制，需要使用較大劑量的嗎啡，應(yīng)向病人或家屬作必要的解釋，提高病人的順應(yīng)性護(hù)士要了解各階梯代表藥物及主要副作用，包括藥物過量的表現(xiàn)及解救方法對于應(yīng)用阿片類藥物最常出現(xiàn)的便秘不良反應(yīng)，要教育患者接受預(yù)防性治療疼痛護(hù)理—減輕藥物副作用便秘一：發(fā)生特點最常見，見于用藥初期及整個治療過程不會隨阿片藥物使用時間的延長而耐受合并使用以下藥物會加重便秘作用（抗酸要、抗膽堿藥、利尿藥、抗抑郁藥等）便秘如得不得及時控制，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，成為有效緩解疼痛的最大障礙便秘護(hù)理評估大便次數(shù)、性狀協(xié)助患者多飲水，增加液體攝入，并指導(dǎo)患者食用富含纖維素的飲食向患者講解減輕便秘的方法和保持規(guī)律排便習(xí)慣的重要性。遵醫(yī)囑給予便秘處理的治療癌癥患者便秘的預(yù)防多攝入纖維飲食適量飲食適量增加活動量養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣少用引起便秘的藥物不能停用引起便秘藥物的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，考慮對便秘予以預(yù)防性治療使用阿片類藥物的患者，應(yīng)同時預(yù)防性地給予通便藥物治療滲透性瀉藥（小腸輕瀉劑）乳果糖、甘露醇、聚乙二醇4000散等作用機(jī)制：合成的雙糖類在結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生軟便；雙糖不能在腸管吸收和代謝，通過發(fā)酵作用增加小腸容積（可引起腹部絞痛，可因使用止疼藥而緩解）刺激性瀉劑（大腸輕瀉劑）主要作用于大腸此類藥物本身或在體內(nèi)代謝物刺激腸壁，使腸道蠕動增加，從而促進(jìn)糞便排出酚酞蓖麻油：釋放出蓖麻油酸鈉，刺激腸道分泌番瀉葉、大黃：含蒽醌類化合物，由結(jié)腸細(xì)菌分解出刺激性物質(zhì)，促進(jìn)排便糞便軟化劑常用的有蜂蜜、麻仁洞腸丸、開塞露等是一種表面活性劑，使糞便軟化，減少糞便的表面張力，而使水分滲入糞便中。灌腸治療灌腸治療是糞便嵌塞唯一有效的方法松解嵌頓的糞便促進(jìn)糞便的排泄因灌腸治療可能會導(dǎo)致腸壁粘液丟失，這些粘液有潤滑腸壁的作用，因此建議采用生理鹽水灌腸。便秘的聯(lián)合治療阿片可以降低腸管縱向推進(jìn)型收縮，引起糞便傳輸延遲，糞便在結(jié)腸停留時間過長，水分過度