更新新護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范.程ppt

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范概述

護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分

。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的基本要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的基本要求1護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性2

護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題3真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性直接反映醫(yī)護(hù)人員的工作水平和醫(yī)療實(shí)際質(zhì)量法律的可靠證據(jù),是病人是否受到傷害,傷害的程度和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)何種法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的憑證,是醫(yī)院收入的依據(jù),患者支付的憑證書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求：

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。保持記錄內(nèi)容的一致性。用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。記錄時(shí)間應(yīng)用24小時(shí)制。書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求：

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到書(shū)寫(xiě)工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確,記錄者須簽全名。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用原色筆在錯(cuò)字字體上劃雙線(xiàn)或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，必須經(jīng)過(guò)本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱，雙簽名。書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求：

上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時(shí)需用紅色水筆，修改人員須簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。每次記錄按要求簽全名。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，必須經(jīng)過(guò)本科室?guī)Ы汤蠋熁虮窘M責(zé)任護(hù)士審閱、修改并簽名。書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求：因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。日期欄：住院日期首頁(yè)及跨年度第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日。其余寫(xiě)月、日。采用24小時(shí)制?！まD(zhuǎn)科時(shí)科別、床號(hào)用向右的箭頭表示。

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的基本要求（二）重要性完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量,保障了護(hù)理安全。規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。危重護(hù)理記錄：指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病重”、“病?！被蛱丶?jí)護(hù)理的患者。應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每班至少記錄1次.護(hù)理觀察記錄：指除危、重或特級(jí)護(hù)理患者以外的其他患者。病情變化隨時(shí)記錄。

危重患者護(hù)理記錄

危重護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，根據(jù)病情針對(duì)性地記錄患者的癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便及患者新出的癥狀、體征等。針對(duì)病情所實(shí)施的治療措施和實(shí)施護(hù)理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認(rèn)真如實(shí)地記錄護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明首次記錄，護(hù)士應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地交待病人的診斷、病情、經(jīng)過(guò)的處置和效果、護(hù)理級(jí)別、病情程度等。手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)情況、患者返回病房時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。危重護(hù)理記錄單的記錄要求書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求根據(jù)醫(yī)囑及病情詳細(xì)記錄出入量。入量：包括攝入量（即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量）和輸入量（靜脈輸入量）白危重護(hù)理記錄單的記錄要求書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求

出量：包括尿量、嘔吐量、痰液量、大便含水量、各種引流液量、血液及腹膜透析超濾量霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗，血液慮過(guò)，血液透析，腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算單次小于0.5ml液量忽略不記。

危重護(hù)理記錄單的記錄要求

各項(xiàng)記錄必須與醫(yī)生相吻合(應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)地反映患者的客觀情況).患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、SPO2、肢體活動(dòng)、皮膚（壓瘡大?。┦中g(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間病情變化管道及引流的量、性質(zhì)疾病觀察要點(diǎn)。危重護(hù)理記錄單的記錄要求昏迷、臥床病人每班至少交代皮膚情況一次。使用呼吸機(jī)的患者每班接班時(shí)必須交代呼吸模式。如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需要寫(xiě)“呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線(xiàn)，患者死亡于幾時(shí)幾分”。如：死亡于二時(shí)六分就不要書(shū)寫(xiě)為貳時(shí)陸分。護(hù)士每次記錄后簽全名。危重護(hù)理記錄單的記錄要求根據(jù)患者的病情，定期或定時(shí)評(píng)估記錄，危重?fù)尵然颊邞?yīng)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估記錄，并嚴(yán)格交接班；如突發(fā)病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。危重護(hù)理記錄單的記錄要求※護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)科后可續(xù)記，但要注明轉(zhuǎn)科情況。護(hù)理記錄統(tǒng)一按書(shū)寫(xiě)時(shí)間進(jìn)行頁(yè)碼排序。首次記錄時(shí)，頁(yè)碼直接填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字，第二次記錄時(shí)，第一頁(yè)寫(xiě)成Ⅱ-1，第二頁(yè)寫(xiě)成Ⅱ-2，依次類(lèi)推。危重護(hù)理記錄單的記錄要求應(yīng)用護(hù)理程序解決患者問(wèn)題，原則是做你所寫(xiě)的，寫(xiě)你做過(guò)的。凡改變飲食要求、特殊用藥、特檢檢查都應(yīng)該有健康教育指導(dǎo)記錄。長(zhǎng)期醫(yī)囑中，凡上了醫(yī)囑的特殊治療均應(yīng)該寫(xiě)記錄。如：口腔護(hù)理、留置尿管、換藥等危重護(hù)理記錄單的記錄要求記錄實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。臨時(shí)給藥時(shí)要記錄藥品的名稱(chēng)，劑量及服藥后的反應(yīng)等。危重護(hù)理記錄單的記錄要求入院評(píng)估入院評(píng)估：是患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估后書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理記錄，要求在本班內(nèi)完成。按病情如實(shí)記錄。有藥物過(guò)敏史，在入院評(píng)估表中填寫(xiě)具體的藥物名稱(chēng)。其他科室轉(zhuǎn)入的病人（科內(nèi)互轉(zhuǎn)除外）需進(jìn)行入院宣教和入院評(píng)估。術(shù)前宣教在術(shù)前完成。健康教育執(zhí)行單每次執(zhí)行健康內(nèi)容后按表中內(nèi)容填寫(xiě)，出院后，按單病人裝訂，科內(nèi)保存2周。危重護(hù)理記錄單的記錄要求跌倒評(píng)估單壓瘡評(píng)估疼痛評(píng)估單約束記錄單交接單危重護(hù)理記錄單的記錄要求

記錄醫(yī)囑明確規(guī)定的觀察項(xiàng)目，如血壓、血糖等。一級(jí)護(hù)理每天至少記錄一次。術(shù)后當(dāng)天每班交班前記錄一次，術(shù)后三天，每天至少記錄一次。有持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)醫(yī)囑者，至少每?jī)尚r(shí)記錄一次心率、血壓情況。病情變化隨時(shí)記錄。護(hù)理觀察記錄單的記錄要求未按病情制定或停止相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃入院下達(dá)有脫水或降壓藥墜床評(píng)估未評(píng)估相應(yīng)的分值疼痛評(píng)估未按要求評(píng)估約束記錄缺簽字，評(píng)估不完整護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題眉欄填寫(xiě)缺項(xiàng)、錯(cuò)誤、不規(guī)范醫(yī)護(hù)不一致病情記錄內(nèi)容繁瑣、重復(fù)，未充分利用表格入院首次生命體征與入院評(píng)估單不一致護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題病情記錄前后矛盾病情記錄模仿摘抄上班記錄記錄不完整，缺項(xiàng)，漏簽名，替別人簽名錯(cuò)別字，字跡潦草，不易辨認(rèn)，有的整篇沒(méi)有標(biāo)點(diǎn)符號(hào)時(shí)間、內(nèi)容不一致，（與入科，手術(shù)，出室，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間等）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題不真實(shí)，編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄藥品名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或漏記藥品劑量采取護(hù)理措施后，未進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察記錄對(duì)入院已經(jīng)存在的健康問(wèn)題無(wú)動(dòng)態(tài)的觀察與效果評(píng)價(jià)對(duì)檢查陽(yáng)性結(jié)果的記錄未形成習(xí)慣。護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題現(xiàn)病史太簡(jiǎn)單，缺乏與診斷有關(guān)的陽(yáng)性資料。各項(xiàng)護(hù)理操作填寫(xiě)不完整對(duì)病人的心理問(wèn)題描述不夠重視出入量記錄及計(jì)算有誤病情的記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化評(píng)估不完整，不準(zhǔn)確，與實(shí)際病情不符

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題注意出現(xiàn)下列情況之一者須重新書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單一頁(yè)內(nèi)出現(xiàn)錯(cuò)別字或修改達(dá)三處以上（含三處）。有明顯涂改者（如刀刮、粘貼等）,偽造簽名或代簽名者。應(yīng)用純藍(lán)墨水或圓珠筆等不符合要求的筆書(shū)寫(xiě)病歷者。如何寫(xiě)好護(hù)理記錄單

運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊卟∏?、心理狀況進(jìn)行全面評(píng)估，客觀真實(shí)的記錄你所做的。了解標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，自覺(jué)地用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我質(zhì)量控制。加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，拓寬知識(shí)面，掌握病情變化的規(guī)律，增強(qiáng)觀察病情的能力。如何寫(xiě)好護(hù)理記錄加強(qiáng)責(zé)任心，經(jīng)常巡視病房，與病人進(jìn)行溝通，了解病人的生理及心理的變化。提高法律和自我保護(hù)意識(shí)，認(rèn)真對(duì)待護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)。加強(qiáng)語(yǔ)言文字修養(yǎng)，提高寫(xiě)作能力。如何寫(xiě)好護(hù)理記錄醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)，嚴(yán)格三查七對(duì)制度，臨時(shí)用藥做到現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，簽字完整清楚，注明執(zhí)行時(shí)間并具體到分鐘。臨時(shí)醫(yī)囑單上執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑本、護(hù)理記錄單上的執(zhí)行時(shí)間應(yīng)保持一致．醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑劃勾、簽名及簽執(zhí)行時(shí)間與執(zhí)行途徑平行。每組醫(yī)囑均應(yīng)有執(zhí)行者簽名。一組液體打一個(gè)勾簽一個(gè)名。同一病人同時(shí)下達(dá)或間隔較短的不同時(shí)間下達(dá)的同類(lèi)醫(yī)囑（如抽血、口服藥），在同一時(shí)間執(zhí)行時(shí)，可統(tǒng)一劃上中括號(hào)，簽一個(gè)執(zhí)行時(shí)間、一個(gè)名，但分別打勾。未執(zhí)行的醫(yī)囑或需在次日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑，在醫(yī)囑本前欄內(nèi)用鉛筆畫(huà)“△”記號(hào)，以免遺漏，執(zhí)行后擦去“△”，用鉛筆在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)畫(huà)對(duì)等勾，并簽全名和時(shí)間。醫(yī)囑單臨時(shí)靜脈輸液醫(yī)囑，擺好液體和所有藥品后只打勾，輸上后才簽名簽時(shí)間。擺了液體，藥品未擺，液體打“√”，藥品后打“△”。醫(yī)囑打印，一條醫(yī)囑跨兩頁(yè)，翻頁(yè)后子醫(yī)囑需要在第一行打勾簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑均要查對(duì)簽名，單獨(dú)打印的需要單獨(dú)簽名。查對(duì)醫(yī)囑逐行按順序簽名。醫(yī)囑單各種過(guò)敏試驗(yàn)，醫(yī)囑時(shí)間簽執(zhí)行時(shí)間，必須待觀察結(jié)果后才能在臨時(shí)醫(yī)囑本上記錄試驗(yàn)結(jié)果，陰性用鉛筆畫(huà)“（－）”，陽(yáng)性用紅鋼筆畫(huà)“（＋）”，并將陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生下達(dá)“×××過(guò)敏”長(zhǎng)期醫(yī)囑。護(hù)士在輸液?jiǎn)?、治療單及床頭牌上做相應(yīng)的標(biāo)記，并告之患者及其家屬醫(yī)囑單及時(shí)打印出醫(yī)囑本（長(zhǎng)期醫(yī)囑每天上午10：30批量打印，10：30以后及臨時(shí)醫(yī)囑均需立即打?。?。護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑需確定藥物名稱(chēng)、劑量、途徑、計(jì)價(jià)屬性方可保存，經(jīng)校對(duì)無(wú)誤后簽名。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后應(yīng)再次核對(duì)執(zhí)行單有無(wú)遺漏或錯(cuò)誤打印，無(wú)誤后方可執(zhí)行。醫(yī)囑單在執(zhí)行醫(yī)囑的工作中，應(yīng)當(dāng)把握好以下兩個(gè)問(wèn)題：（一）正確執(zhí)行醫(yī)囑。正確實(shí)施醫(yī)囑是護(hù)士保證患者治療效果和醫(yī)療安全的首要工作。護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，首先應(yīng)當(dāng)核對(duì)醫(yī)囑，然后按照正確的時(shí)間、正確的對(duì)象、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者的臨床反應(yīng)。一般情況下，護(hù)士應(yīng)當(dāng)一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑，隨意篡改或者無(wú)故不執(zhí)行醫(yī)囑都屬于違規(guī)行為。醫(yī)囑單醫(yī)囑本（二）拒絕執(zhí)行有問(wèn)題的醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有違反法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、懷疑醫(yī)囑存在錯(cuò)誤，護(hù)士有權(quán)利拒絕執(zhí)行，并向醫(yī)師提出質(zhì)疑，這是出于保護(hù)患者的需要；反之，如果護(hù)士明知該醫(yī)囑可能給患者造成損害，釀成嚴(yán)重后果，仍執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑，護(hù)士將與醫(yī)師共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任。在臨床實(shí)際工作中，如果護(hù)士拒絕執(zhí)行存在或者懷疑存在錯(cuò)誤的醫(yī)囑而遭到醫(yī)師斥責(zé)、或者遭到醫(yī)師的強(qiáng)制時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)向其所在的科室負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。醫(yī)囑單醫(yī)囑本一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)