第十六章 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

第十六章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室什么是醫(yī)療文件？是指病人在門(mén)診、急診就診時(shí)和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實(shí)、扼要的文字記錄，也稱(chēng)病歷（包括門(mén)診病歷和住院病歷）護(hù)理文件是護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。門(mén)診病歷包括首頁(yè)、副頁(yè)和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院病歷包括醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。醫(yī)療與護(hù)理文件

又稱(chēng)“病歷”或“病案”。記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，對(duì)疾病的診斷和治療有重要的價(jià)值醫(yī)療與護(hù)理文件

其中有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分，且具有法律效力

第一節(jié)

醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理

醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理

一、意義二、書(shū)寫(xiě)原則（要求）三、保管四、排列

一、意義

溝通信息評(píng)估依據(jù)提供教學(xué)和科研資料法律依據(jù)考核是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù)；是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平高低的標(biāo)志之一二、記錄的原則及時(shí)準(zhǔn)確病人的基本資料必須準(zhǔn)確無(wú)誤記錄者必須是執(zhí)行者，內(nèi)容為客觀事實(shí)記錄時(shí)間時(shí)，應(yīng)為實(shí)際給予藥物、治療、護(hù)理的時(shí)間有書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線刪除并在上面簽名完整各種文件記錄不得丟失、缺頁(yè)眉欄、頁(yè)碼、日期、時(shí)間填寫(xiě)完整記錄應(yīng)連續(xù)，每項(xiàng)記錄后簽全名簡(jiǎn)明重點(diǎn)突出、避免過(guò)多修辭使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫(xiě)清晰按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)字體清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪貼、不濫用簡(jiǎn)化字三、保管

門(mén)診病歷

門(mén)診病歷包括首頁(yè)、副頁(yè)和各種檢查報(bào)告單等可由醫(yī)院保管或由患者自己保管三、保管住院病歷包括：首頁(yè)、醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等保管分兩種情況

1．住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中，記錄和使用后及時(shí)放回原處患者和家屬未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意不得翻閱、不得擅自攜出病區(qū)病歷應(yīng)保持清潔、完整、防止污染、破損、拆散和丟失2．出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的保存期限保管四、排列

（一）住院期間病歷排列順序（二）出院（轉(zhuǎn)院、死亡）后病歷排列順序住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁(yè)住院證門(mén)診病案病歷首頁(yè)住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單

第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)一、體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時(shí)間等為便于查看，患者在住院期間放在病歷的最前面

（一）眉欄項(xiàng)目

1．用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)姓名、年齡、科別、病室、入院日期和住院號(hào)2．填寫(xiě)入院日期一欄時(shí)，每頁(yè)的第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天只寫(xiě)日，如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開(kāi)始，則應(yīng)填寫(xiě)年、月、日或月、日3.“住院日數(shù)”從入院第一天開(kāi)始寫(xiě)，直至出院4.用紅鋼筆填寫(xiě)“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫(xiě)至十四天為止。若在十四天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)后劃一斜線，再填寫(xiě)“Ⅱ”（一）眉欄項(xiàng)目

（二）40～42℃之間

用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫(xiě)：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時(shí)間如：入院于二十三時(shí)三十分手術(shù)于十一時(shí)

(三)T、P、R曲線體溫曲線符號(hào)：口溫為“?”，腋溫為“x”，肛溫為“○”每小格為0.2℃按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于35-42℃之間，相鄰體溫以藍(lán)線相連體溫不升，于35℃線處劃一“?”，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“↓”長(zhǎng)度不超過(guò)兩小格，并與相鄰溫度相連物理降溫半小時(shí)后測(cè)量的體溫以“ο”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用----與降溫前溫度相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)反復(fù)測(cè)試，無(wú)誤者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫(xiě)一“v”T、P、R曲線脈搏曲線符號(hào)：以“?”表示、每小格為2次/分相鄰脈搏以紅線相連脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再在外劃“ο”，表示為“?

”脈搏短絀時(shí)，心率以“ο”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏與心率之間用紅斜線填滿使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以“”表示

T、P、R曲線呼吸曲線符號(hào)：以“?

”或“o”表示每小格為2次／分相鄰的呼吸用藍(lán)線相連如為重危病人使用呼吸機(jī)（器）者，呼吸應(yīng)以“R”表示(四）底欄

一律用藍(lán)鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字，不寫(xiě)計(jì)量單位1．大便次數(shù)每24h記錄一次記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0”，排大便一次記“1”大便失禁符號(hào)以“*”表示灌腸符號(hào)以“E”表示2．尿量：前一日24h的總量導(dǎo)尿：以“C”表示;“2500/C”表示：24h內(nèi)留置尿量共2500ml3．出入量：前一日24h的出入總量分子為出量、分母為入量。如1800/20004．血壓：上午寫(xiě)在前半格內(nèi)，下午寫(xiě)在后半格內(nèi)；手術(shù)病人術(shù)前血壓寫(xiě)在前半格內(nèi)，術(shù)后血壓寫(xiě)在后半格內(nèi)

(四）底欄

4．體重：以kg計(jì)算填寫(xiě)5．藥物過(guò)敏6．其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要填寫(xiě)，如特別用藥、腹圍等7．頁(yè)數(shù)：阿拉伯?dāng)?shù)字逐頁(yè)填寫(xiě)(四）底欄

二、醫(yī)囑單醫(yī)囑醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要擬定的書(shū)面囑咐

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱(chēng)、劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間及頻數(shù)）、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名（二）醫(yī)囑的種類(lèi)

長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑1、長(zhǎng)期醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)生寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)囑停止如：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食氨茶堿0.1gpoTid青霉素80萬(wàn)uimBid2、臨時(shí)醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次，有的限定執(zhí)行時(shí)間如：心痛定10mg舌下含服st

肥皂水灌腸at8Pm

3、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑

長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（p.r.n）：有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間限制如：杜冷丁50mgimq6hp.r.n

4、臨時(shí)備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s）：12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過(guò)期未執(zhí)行則失效如：可待因0.03gp.os.o.s

長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時(shí)間在24h以上；必要時(shí)用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。

如哌替啶50mgimq6hprn備用醫(yī)囑

根據(jù)病情需要又分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。

臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos)：僅在醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)時(shí)起12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行則失效。

如哌替啶50mgims.o.s

重整醫(yī)囑凡長(zhǎng)期醫(yī)囑欄超過(guò)3頁(yè)，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要另?yè)Q一頁(yè)重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，若有空格用紅筆在空格從左到右定格劃一斜線注銷(xiāo)空白處。用紅筆在新醫(yī)囑單第一行中寫(xiě)“重整醫(yī)囑”，再將原醫(yī)囑單有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期排列順序抄錄在紅線下。抄錄完畢須兩人核對(duì)無(wú)誤，重整者簽名。

術(shù)后醫(yī)囑（轉(zhuǎn)科）處理

當(dāng)病人手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑。即同樣用紅筆寫(xiě)“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑”等，然后再開(kāi)寫(xiě)新醫(yī)囑，以上的醫(yī)囑自行停止。2、醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫(xiě)在醫(yī)囑單上，護(hù)士處理、執(zhí)行（三）醫(yī)囑的處理Prn和sos醫(yī)囑處理時(shí)如何區(qū)別？（四）注意事項(xiàng)

1．醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，除非搶救、手術(shù)過(guò)程2．對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行（四）注意事項(xiàng)

3．凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并應(yīng)在交班記錄上注明4．醫(yī)囑應(yīng)每班、每日、每周、每月查對(duì)，查對(duì)后簽日期、時(shí)間和全名三、護(hù)理觀察記錄單

又稱(chēng)：特別護(hù)理記錄單常用于危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者四、病室交班報(bào)告

病室報(bào)告是由值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問(wèn)題等（一）書(shū)寫(xiě)要求1．在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě)2．內(nèi)容全面、客觀、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出3．字跡清楚、端正、不隨意涂改4．日間用藍(lán)鋼筆、夜間用紅鋼筆書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)后，簽全名（二）書(shū)寫(xiě)順序

1．填寫(xiě)眉欄

包括病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)2．根據(jù)下列順序再按床號(hào)順序書(shū)寫(xiě)（1）離開(kāi)病室的患者如出院、轉(zhuǎn)出、死亡（2）進(jìn)入病室的患者如新入院、轉(zhuǎn)入（3）重點(diǎn)護(hù)理的患者