老年期常見心理-精神障礙病人的護理

第十六章

老年期常見心理—精神障礙病人的護理第一節(jié)概述一、老年期常見心理—精神障礙病人的特點及護理的特點（一）老年期常見心理—精神障礙病人的特點及其評估1.特點：起病潛隱，病程進展緩慢；精神癥狀不典型和多變。2.評估的原則：①要了解病人的現(xiàn)病史、既往史、目前的主要臨床表現(xiàn)、診斷及治療情況、人格特征、興趣愛好和家庭情況；②與病人交往時態(tài)度要和藹、熱忱，在生活上給予各種關心與支持，尊重病人的人格與自尊，以取得病人的信任與合作；③根據(jù)病人的疾病種類、病情、文化程度與社會經歷、理解能力、宗教信仰等，采用不同的接觸方法或手段。3.評估的方法與內容：①直接接觸，觀察、了解病情；②通過他人間接了解。觀察內容一般包含6個方面：①自我照料能力；②定向識別能力；③退縮行為；④易激惹行為；⑤抑郁心境；⑥焦慮心境。（二）老年期常見心理—精神障礙病人護理的特點1.加強心理—精神護理2.保證充分的睡眠3.預防并發(fā)感染4.注意安全護理5.做好藥物治療的護理6.開展行為與工娛治療第二節(jié)神經癥神經癥（neuroses）是一組有一定人格基礎，發(fā)病常受心理社會因素影響的精神障礙，臨床表現(xiàn)主要為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病、軀體化癥狀或神經衰弱癥狀。（一）焦慮癥焦慮癥（anxiety）是以焦慮為主要臨床表現(xiàn)的神經癥，包括驚恐障礙（發(fā)作）和廣泛性焦慮兩種主要臨床形式。1.病因與發(fā)病機制：

病因迄今未明。2.臨床表現(xiàn)：

以驚恐發(fā)作或廣泛性焦慮為主要臨床表現(xiàn)，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動性不安等。1.驚恐發(fā)作：發(fā)作不可預測。典型表現(xiàn)：在日常活動中，病人出現(xiàn)強烈的恐懼，有強烈的瀕死感、失控感或窒息感，甚至出現(xiàn)自殺傾向或行為。2.廣泛性焦慮：缺乏明確具體的對象，提心吊膽和緊張不安，過分擔憂，心煩意亂，擔心有大禍臨頭。3.診斷要點（1）驚恐發(fā)作具有神經癥的公共特征，以驚恐發(fā)作癥狀為主要臨床表現(xiàn)。（2）廣泛性焦慮具有神經癥的共同特征，以持續(xù)的廣泛性焦慮為主要臨床表現(xiàn)，具備以下特征：①常有持續(xù)無明確對象或無固定內容的恐懼，或提心吊膽，或精神緊張；②自主神經癥狀或運動性不安。4.治療要點老年期焦慮的治療以藥物治療為主，在藥物治療的基礎上輔以心理治療。5.常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)（1）驚恐發(fā)作1）一般護理：態(tài)度和藹，建立良好的護患關系；提供安全、安靜、舒適的環(huán)境，減少環(huán)境因素的不良刺激。2）對癥護理3）協(xié)助醫(yī)生進行治療4）用藥護理（2）焦慮1）對癥護理2）其他護理措施：同驚恐發(fā)作。（3）有自殺的危險加強有關防自殺的護理。（二）強迫癥強迫癥（obsessivecompulsivedisorder）是以強迫觀念、強迫沖動或強迫行為等強迫癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經癥。1.病因與發(fā)病機制強迫癥的發(fā)生與強迫人格有一定關系，但確切病因迄今未明。2.臨床表現(xiàn)基本癥狀是強迫思想、強迫思維、強迫情緒和強迫意向以及強迫動作或行為。3.診斷要點（1）符合神經癥診斷標準要求，并以強迫癥癥狀為主。（2）病人稱強迫癥狀起源于自己內心，不是別人或外界影響強加的。（3）強迫癥狀反復出現(xiàn)，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。病程至少持續(xù)3個月。4.治療要點以藥物治療結合心理治療的方法可收到較好療效。5.常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)強迫癥癥狀：（1）心理護理（2）分散注意力（3）配合心理治療（4）用藥護理（三）軀體形式障礙軀體形式障礙（somatoformdisorders）是一類以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經癥。1.病因與發(fā)病機制病因迄今未明。2.臨床表現(xiàn)1)軀體化障礙：最重要的體征是心理社會因素引起的不良情緒反應轉化為軀體癥狀出現(xiàn)。較常見：胃腸道癥狀：嘔吐、惡心、疼痛等。呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀：氣促、心慌、心悸等。泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急等。異常的皮膚感覺或疼痛癥狀：麻木、刺痛、瘙癢、酸痛等。2)未分化軀體形式障礙：表現(xiàn)不典型，病程不足2年。3)疑病癥：病人擔心或相信自己患有某種嚴重的軀體疾病，反復就醫(yī)，或對自身的健康狀況或軀體的某一部分過分關心，經常訴說不適，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)師的解釋均不能消除其疑慮。4)軀體形式自主神經紊亂：表現(xiàn)為受自主神經支配的器官或系統(tǒng)發(fā)生軀體形式障礙所致的神經癥樣綜合征。3.診斷要點（1）軀體化障礙：重要的特征是心理社會因素引起的不良情緒反應，以轉化為軀體癥狀的方式出現(xiàn)。（2）未分化軀體形式障礙：病人的臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙或不典型，病程不足2年。（3）疑病癥：此類病人擔心或相信自己患有某種嚴重的軀體疾病，反復就醫(yī)。（4）軀體形式自主神經紊亂：主要表現(xiàn)為受自主神經支配的器官或系統(tǒng)發(fā)生軀體形式障礙所致的神經癥樣綜合征。5.常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)軀體化癥狀：對病人所訴的軀體不適或癥狀應予以同情與理解，不可與病人爭辯；遵醫(yī)囑予以藥物或心理治療，并注意觀察治療后的反應。6.健康指導讓病人及其家屬了解疾病的相關知識。第三節(jié)心境障礙心境障礙（mooddisorder），又稱情感性精神障礙是一組以明顯而持久的心境高漲或低落為主的精神障礙，并有相應的思維和行為改變，可伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀。病因迄今未明（一）抑郁癥1.臨床表現(xiàn)（1）焦慮、抑郁和激越混合（2）興趣索然（3）自卑觀念明顯（4）精力下降（5）軀體不適主訴多：食欲不佳（6）自殺觀念和行為：最危險（7）多疑敏感病人的心境常有晝夜節(jié)律改變（晝重夜輕），有早醒的病人更是如此。病例分析：王某，女，67歲，小學文化，退休工人、性格內向，悶悶不樂，想自殺已三年。既往健康。由其夫提供病史。從3年前兒子因車禍死亡后，一直悶悶不樂、經?？奁⒊燥埳?、難以入睡、不愿說話、不愿活動，有時心煩易怒摔東西，上吊自殺一次，被及時發(fā)現(xiàn)救活。曾在當?shù)蒯t(yī)院治療過，服用過阿米替林，病情稍為減輕，但還是想死，認為“活著不如死了好”，唉聲嘆氣，故來診。既往無特別興奮表現(xiàn)。體查：神經系統(tǒng)檢查未見異常。精神檢查：老人面有戚容，雙眉緊鎖，呆坐，無主動語言。回答簡短，但切題，緩慢。

2.診斷要點：以心境障礙為主，至少出現(xiàn)下列4項癥狀：①興趣喪失、無愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運動性遲滯或激越；④自我評價過低、自責或有內疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；⑥反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨性欲減退；⑩社會功能受損，給病人造成痛苦或不良后果。病程至少持續(xù)2周。3.治療要點（1）三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥：

主要用于抑郁癥發(fā)作。（2）選擇性5—羥色胺再攝取抑制劑：

氟西汀、舍曲林、西肽普蘭、帕羅西汀、氟伏沙明等5種。不良反應小，病人耐受性好，使用安全和方便。（3）5—羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：主要為鹽酸文拉法辛。此類藥物不可用于高血壓和臨界高血壓病人。（4）去甲腎上腺素和特異性5—羥色胺能抗抑郁藥：

主要有米氮平。老年病人服用時需減量，并監(jiān)測藥物的不良反應。4.常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)（1）有自殺的危險：①一般護理②心理護理③加強病人管理④用藥護理：注意觀察藥物療效和有無不良反應。（2）睡眠型態(tài)紊亂：必要時在醫(yī)師指導下給予催眠藥物改善睡眠。（二）躁狂癥典型臨床表現(xiàn)是心境高漲或易激惹，思維奔逸和活動增多。1.臨床表現(xiàn)（1）情緒高漲和易激惹（2）思維奔逸（3）活動增多（4）軀體癥狀（5）其他：

睡眠減少，飲食可明顯增加。.某老年人，65歲，男，自我感覺良好，過高評價自己的才智、地位，興趣廣，喜熱鬧，交往多，主動與人親近，與不相識的人也一見如故，雖終日多說、多動，卻毫無倦意，精力顯得異常旺盛，該老年人可診斷為

。A．焦慮癥B．抑郁癥C．躁狂癥D．恐懼癥E．強迫癥

男、36歲，工人，未婚，于10余年前，出現(xiàn)興奮、話多，言語內容夸大，行為魯莽，做事不考慮后果，花錢揮霍，睡眠需要減少，每天只需睡2個小時左右，但卻精力旺盛，不知疲倦。當時在當?shù)匾患裔t(yī)院門診用藥物治療，上述癥狀消失。之后十余年患者未見明顯精神異常，能正常與人交往，工作勞動。于半年前，患者再次出現(xiàn)興奮話多，自我感覺良好，愛管閑事，對廠里領導的管理方法，用人方案有很大意見，橫加指責，甚至在領導面前拍桌子，暴跳如雷，大罵領導沒水平，要領導下臺。但事后又覺得其實領導對他挺好的，不該如此對待領導，但同時又覺得自己所做所說沒錯。對很多人和事情都看不慣，喜歡發(fā)表意見，提建議，和人爭吵，動不動就要打人家，甚至拿刀追著他的兄弟打，幸好被人及時攔住。其所做所為遠遠超出他的身份和能力。用錢大手大腳，其開支遠超過他的收入，幾年辛苦積攢來的錢被他幾個月?lián)]霍精光。睡眠需要減少，每天只睡2個多小時，就覺得精力充沛。他家人發(fā)現(xiàn)他精神異常后，強制帶他來我處求診，經一個多月心理及藥物治療病愈。2.診斷要點以情緒高漲和易激惹為主，并至少有下列3項、至少持續(xù)一周：①注意力不集中或隨境轉移；②語量增多；③思維奔逸，聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗；④自我評價過高或夸大；⑤精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動；⑥魯莽行為；⑦睡眠需要較少；⑧性欲亢進。3.治療要點：主要是藥物治療，使用心境穩(wěn)定劑和抗精神病藥物。鋰鹽：首選碳酸鋰抗驚厥藥：常用的有卡馬西平和丙戊酸鈉。抗精神病藥：奧氮平、喹硫平等。4.常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)躁狂癥癥狀（1）一般護理：①提供安靜、舒適的環(huán)境；②加強生活與安全護理等。（2）減少誘發(fā)因素：盡量滿足病人的合理要求。（3）加強安全管理：將易激惹或沖動的病人分房居住以及分開活動，由專人看護。（4）提高病人的自控能力：鼓勵病人以適當方式表達和宣泄情緒。（5）用藥護理：注意觀察藥物療效和有無不良反應。（三）雙相心境障礙既有躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作稱為雙相心境障礙。藥物治療以選用心境穩(wěn)定劑加用適量非典型抗精神病藥為宜。第四節(jié)偏執(zhí)性精神障礙

偏執(zhí)性障礙（paranoidmentaldisorder）又稱為持久妄想性障礙是一組以長期持續(xù)性妄想為惟一或最突出的臨床特征的精神障礙。1.病因與發(fā)病機制病因迄今未明。2.臨床癥狀此類障礙分為3類。（1）偏執(zhí)狂（paranoia）：病程緩慢。突出癥狀：持久、不可動搖和系統(tǒng)化的妄想。思維保持邏輯和條理，行為和情感反應與妄想保持一致，無幻覺。發(fā)病以被害妄想開始，繼而出現(xiàn)夸大妄想。（2）偏執(zhí)性精神?。╬aranoidpsychosis）：表現(xiàn)與偏執(zhí)狂相似，以妄想為主要癥狀。（3）其他偏執(zhí)性障礙：伴有或不伴有持久幻覺的持久性妄想，病情超過3個月。3.診斷要點（1）偏執(zhí)狂：①妄想為惟一癥狀，至少持續(xù)3個月；②妄想內容固定、系統(tǒng)，與客觀環(huán)境有一定聯(lián)系；③始終不出現(xiàn)幻覺；不發(fā)生精神衰退，社會功能良好；④妄想具有現(xiàn)實性，不經了解，難辨真假。（2）偏執(zhí)性精神?。孩偻霝橹饕Y狀，至少持續(xù)3個月；②妄想內容具有現(xiàn)實性，并相對系統(tǒng)、固定；③可伴有幻覺；④社會功能保持良好，很少發(fā)生精神衰退；⑤多見于中年女性。4.治療要點（1）偏執(zhí)狂迄今為止，仍無有效的治療方法，可適當選用抗精神病藥物治療，也可考慮胰島素治療等治療方法。心理治療也可考慮使用。（2）偏執(zhí)性精神病使用抗精神病藥物和心理治療相結合的方法。5.常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)偏執(zhí)性精神障礙（1）一般護理（2）心理護理（3）加強安全管理（4）用藥護理第五節(jié)老年期精神分裂癥精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神病，臨床上表現(xiàn)為思維、情感、行為等多方面的障礙以及精神活動的不協(xié)調。2.臨床表現(xiàn)（1）思維障礙：①聯(lián)想障礙；②思維邏輯障礙；③內向性思維；④被動體驗；⑤妄想。（2）情感障礙：情感障礙主要有情感不協(xié)調、情感平淡或淡漠、矛盾情感、情感倒錯等。（3）意志行為障礙：病人可表現(xiàn)為意志減退甚至缺乏。（4）感知覺障礙：最突出的感知覺障礙是幻覺，其中以幻聽最為常見。（5）認知功能障礙：主要有智力損害、學習與記憶的損害、言語功能損害等。（6）老年病人特殊表現(xiàn)：情感障礙不如其他年齡階段嚴重、思維障礙以較為固定的思維邏輯性不嚴密的妄想為主、感知覺障礙以幻覺常見等。女、20歲，大一學生。學習很緊張，出現(xiàn)失眠，多疑，認為門外的行人和樓上的鄰居故意弄出聲音來影響她，讓她不能好好地復習功課。別人的咳嗽聲、走路聲音都是故意跟她過不去，為此，常無故發(fā)大火，沖到鄰居家，大吵大鬧。讀書時不能在房間里讀，要到衛(wèi)生間里才能讀，說衛(wèi)生間里更安靜。她上大學后，害怕別人知道她服抗精神病藥物，有精神病史，會影響她的名譽，就自行停藥。患者停藥不久，又出現(xiàn)失眠，多疑，認為有人在她宿舍安裝了監(jiān)視器，自己的一舉一動，都在別人的監(jiān)視范圍，她無論是在做什么，樓上的同學就馬上會知道，并發(fā)出一些聲音來暗示她，同學們已經知道了她現(xiàn)在在做什么。為此，常常半夜里不睡覺，拿著一個手電在宿舍里照來照去，看房間里到底有沒有監(jiān)視器，同宿舍同學認為她的行為影響了他們的休息，她卻覺得這是同學是和她過不去。對同學態(tài)度差，認為老師也對她不好，成天疑神疑鬼地，認為別人都是針對她，不能安心學習，學習成績一落千丈。男精神分裂癥

醫(yī)生問：“你在哪里工作？”，患者答：“這是多余的問題，衛(wèi)星照在太陽上，陽光反射到玻璃上，跟著我不能解決任何問題，馬馬虎虎，搗搗漿糊?！眴枺骸澳憬鼇砗脝?？”，答：“我不是壞人，家中沒有房產，計算機病毒是誰搗的鬼，我想回家?！?/p>

3.診斷要點病人有自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談，病程至少已持續(xù)1個月。此外，還應有至少2項精神分裂癥的表現(xiàn)。4.治療要點（1）藥物治療抗精神病藥物治療是治療精神分裂癥的主要方法。（2）心理治療是精神分裂癥治療的一個重要組成部分。5.常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)（1）營養(yǎng)失調低于機體需要量1）評估2）受幻覺、妄想影響而拒食者的護理3）興奮躁動者的護理4）木僵者的護理（2）思維過程紊亂與精神障礙有關。1）生活護理2）心理護理3）加強病人管理4）用藥護理第六節(jié)軀體疾病所致精神障礙

軀體疾病所致精神障礙（mentaldisordersduetophysicaldiseases）是由于軀體疾病引起中樞神經系統(tǒng)功能紊亂而導致精神障礙的總稱。1.病因與發(fā)病機制原因可能是：①代謝障礙；②中樞神經系統(tǒng)缺氧；③毒物對中樞神經系統(tǒng)的影響；④水和電解質代謝紊亂、酸堿平衡失調導致大腦功能紊亂；⑤神經生化改變導致大腦功能紊亂；⑥軀體對各種外源性有害因素發(fā)生應激反應，引起生理、生化、內分泌等的變化，因而使腦功能受到影響。2.臨床表現(xiàn)共同特征：①精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、嚴重程度和轉歸與所患軀體疾病的病程變化相一致。②精神障礙多在夜間加重或突出，白天減輕或消失。③有相應的軀體疾病的癥狀、體征以及實驗室檢查的發(fā)現(xiàn)。不同癥狀：（1）軀體感染所致精神障礙：①意識障礙；②精神病性癥狀；③有的病人可出現(xiàn)興趣高漲或低落、欣快或行為紊亂等。（2）內臟器官疾病所致精神障礙常見有：肺腦綜合征；心腦綜合征；肝腦綜合征。（3）內分泌代謝疾病所致精神障礙甲狀腺功能亢進與減退、腎上腺皮質功能亢進與減退等導致病人出