冠脈介入治療與護(hù)理(課件)

冠心病介入診治與護(hù)理教學(xué)內(nèi)容

234冠心病的介入診斷及治療冠心病介入診治的護(hù)理冠心病的血運(yùn)重建及新進(jìn)展冠心病簡介

冠心病簡介一、概述

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病。冠心病的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的程度和支數(shù)有密切關(guān)系。冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2011年的報(bào)告，中國的冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位。二、發(fā)病機(jī)制脂質(zhì)代謝不正常冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或阻塞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌缺血、缺氧、壞死冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞三、危險(xiǎn)因素四、臨床表現(xiàn)隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌?。?、猝死型冠心病的介入診斷及治療冠心病的治療介入診斷：1.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG)2.

Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管介入治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

(coronaryarterialangiography,CAG)CAG是診斷冠心病的一種有效方法，可以提供冠狀動(dòng)脈病變的部位、性質(zhì)、范圍，側(cè)支循環(huán)狀況等，是目前唯一能直接觀察冠狀動(dòng)脈形態(tài)的診斷方法，醫(yī)學(xué)界稱之為“金標(biāo)準(zhǔn)”。操作方法：

將特制的心導(dǎo)管經(jīng)大腿處股動(dòng)脈或上肢橈動(dòng)脈穿刺后推送至主動(dòng)脈根部，使導(dǎo)管頂端進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開口，選擇性的將造影劑注入冠狀動(dòng)脈，使冠狀動(dòng)脈解剖及走形顯影的過程，用以判斷冠狀動(dòng)脈有無病變。無絕對禁忌癥相對禁忌癥不能平臥的心力衰竭電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損感染急性心肌炎典型心絞痛不典型胸痛無癥狀心肌缺血急性心肌梗死陳舊性心肌梗死重大手術(shù)前其他適應(yīng)證禁忌癥CAG并發(fā)癥發(fā)生率只有0.2%~0.9%1、心律失常2、穿刺局部出血、血腫,假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺3、急性心梗4、造影劑過敏

前降支近段病變，箭頭處顯示狹窄

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

(Percutaneouscoronaryintervention，PCI)是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(CASI)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)、激光成形術(shù)。創(chuàng)傷最小的心肌血流重建術(shù)PTCA方法:穿刺后，放置動(dòng)脈鞘管，注入肝素，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，CAG確認(rèn)狹窄部位及程度，導(dǎo)引鋼絲置入病變遠(yuǎn)端，球囊沿導(dǎo)絲進(jìn)至病變處，造影確認(rèn)位置無誤，迅速加壓擴(kuò)張球囊，再次造影了解擴(kuò)張效果，不滿意者可重復(fù)擴(kuò)張或其它治療冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(CASI)：

PTCA基礎(chǔ)上，是將金屬支架置入病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，支撐血管壁，保持管腔內(nèi)血流通暢。預(yù)防和減少PTCA后急性冠狀動(dòng)脈閉塞和后期再狹窄，保持冠狀動(dòng)脈血流通暢的一種方法。適應(yīng)癥（PTCA）冠狀動(dòng)脈不完全性狹窄，狹窄程度在75%以上冠狀動(dòng)脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度<15mm的無鈣化病變有臨床癥狀的PTCA術(shù)后再狹窄新近發(fā)生的單支冠狀動(dòng)脈完全阻塞冠狀動(dòng)脈旁路移植血管再狹窄病變

適應(yīng)癥(CASI)冠狀動(dòng)脈側(cè)支起始部或近端病變由PTCA治療引起的冠狀動(dòng)脈急性閉塞、血管內(nèi)膜撕裂或彈性回縮病變血管直徑>2.0mm

禁忌癥(PTCA)冠狀動(dòng)脈僵硬、鈣化或偏心性狹窄慢性完全阻塞性伴嚴(yán)重鈣化的病變多支廣泛性彌漫性病變冠狀動(dòng)脈狹窄程度≤50%或單純痙攣者無側(cè)支循環(huán)保護(hù)的左主干病變禁忌癥(CASI)

無絕對禁忌癥，除出血傾向者，血管直徑≤2.0mm，血管嚴(yán)重屈曲，主要側(cè)支血管分叉部冠心病的血運(yùn)重建及新進(jìn)展目前冠心病冠脈血運(yùn)重建方法包括：冠脈介入治療（PCI）和冠脈搭橋術(shù)（CABG）。1977年Gruentzing實(shí)行了首例PTCA獲得成功。開創(chuàng)了介入心臟病學(xué)的新紀(jì)元。此后數(shù)年中PTCA技術(shù)在世界范圍內(nèi)迅速推廣應(yīng)用。1987年，Sigwart首先將冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)應(yīng)用于臨床。CABG術(shù)開始于1964年。

中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012新變化

中國

1首次引入“心臟團(tuán)隊(duì)討論治療決策”2提出負(fù)荷心電圖的臨床應(yīng)用價(jià)值3首次強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，為選擇血運(yùn)重建策略提供參考4NSTE-ACS患者PCI策略的更新5指南首次明確了穩(wěn)定性冠心病左主干及三支病變PCI的指征6首次提出STEMI溶栓后早期PCI的策略7藥物洗脫支架（DES）的應(yīng)用8首次提出血流儲備分?jǐn)?shù)評估的推薦9關(guān)于抗栓藥物分類穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)的血運(yùn)重建治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血運(yùn)重建治療特殊人群血運(yùn)重建治療穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善預(yù)后：左主干病變直徑狹窄>50%；前降支近段狹窄≥70%；伴左心室功能減低的2支或3支病變大面積心肌缺血（缺血面積大于左心室面積的10%）；任何血管狹窄≥70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者；有呼吸困難或慢性心力衰竭者，且缺血面積大于左心室面積的10%，或存活心肌的供血由狹窄≥70%的罪犯血管提供者。NSTE-ACS的血運(yùn)重建對NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否行早期血運(yùn)重建治療。推薦采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(GRACE)危險(xiǎn)評分作為危險(xiǎn)分層的首選評分方法冠狀動(dòng)脈造影若顯示適合PCI，應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈影像特點(diǎn)和心電圖來識別罪犯血管并實(shí)施介入治療；若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流儲備分?jǐn)?shù)檢測以決定治療策略。建議根據(jù)GRACE評分是否>140及高危因素的多少，作為選擇緊急(<2h)、早期(<24h)以及延遲（72h內(nèi)）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。STEMI的血運(yùn)重建對STEMI的再灌注策略主要建議如下：建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI的中心；若患者被送到有急診PCI設(shè)施但缺乏足夠資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可考慮上級醫(yī)院的醫(yī)生迅速到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接PCI；急診PCI中心須建立每天24h、每周7天的應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診90min內(nèi)進(jìn)行直接PCI特殊人群血運(yùn)重建治療糖尿?。汗谛牟『喜⑻悄虿』颊邿o論接受何種血運(yùn)重建治療，預(yù)后都較非糖尿病患者差，再狹窄率也高；STEMI患者，在推薦時(shí)間內(nèi)PCI優(yōu)于溶栓;使用藥物洗脫支架(DES)以減少再狹窄及靶血管再次血運(yùn)重建；對于服用二甲雙胍的患者，冠狀動(dòng)脈造影/PCI術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測腎功能；缺血范圍大者適合行CABG，如果患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分在可接受范圍內(nèi)，推薦行CABG而不是PCI；對已有腎功能損害的患者行PCI，應(yīng)在術(shù)前停用二甲雙胍，服用二甲雙胍的患者冠狀動(dòng)脈造影或PCI術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎功能有損害者，亦應(yīng)停用二甲雙胍；不建議對血運(yùn)重建的糖尿病患者靜脈應(yīng)用極化液。慢性腎病：慢性腎病患者心血管死亡率增高，若適應(yīng)證選擇正確，血運(yùn)重建可改善患者的生存率。建議術(shù)前用估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)評價(jià)患者的腎功能：

輕度腎功能不全：eGFR60-90ml/min．1.73m2；

中度腎功能不全：eGFR30-60ml/min．1.73m2；

重度腎功能不全：eGFR<30ml/min．1.73m2對于輕、中度慢性腎病，冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜且可以耐受CABG的患者，建議首選CABG。若實(shí)施PCI應(yīng)評估對比劑加重腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中盡量嚴(yán)格控制對比劑的用量，且考慮應(yīng)用藥物洗脫支架（DES），而不推薦用裸金屬支架（BMS）。合并充血性心力衰竭（CHF)：冠心病是CHF的主要原因，合并CHF者行血運(yùn)重建的圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加30%~50%。對于CHF合并心絞痛的患者，推薦CABG應(yīng)用于明顯的左主干狹窄、左主干等同病變（前降支和回旋支的近段狹窄）以及前降支近段狹窄合并2或3支血管病變患者。左心室收縮末期容積指數(shù)>60ml/m2和前降支供血區(qū)域存在疤痕的患者可考慮行CABG，必要時(shí)行左心室重建術(shù)。如冠狀動(dòng)脈解剖適合，預(yù)計(jì)CABG圍術(shù)期死亡率較高或不能耐受外科手術(shù)者，可考慮行PCI。再次血運(yùn)重建：對于CABG術(shù)后出現(xiàn)橋血管失敗或PCI術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成的患者，可能需要再次CABG或PCI。選擇再次CABG或PCI應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)或心內(nèi)、外科醫(yī)生會(huì)診決定。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理完善檢查：指導(dǎo)協(xié)助完善實(shí)驗(yàn)室檢查1、血、尿、糞常規(guī)2、出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度3、血型；4、肝、腎功能、血脂、血電解質(zhì)、免疫八項(xiàng)等；5、胸片、超聲心動(dòng)圖(彩超)、（必要時(shí)胃鏡）術(shù)前護(hù)理心理準(zhǔn)備：

術(shù)前向家屬及患者介紹手術(shù)的必要性、簡單過程及手術(shù)的目的和安全性，告訴病人手術(shù)需要的時(shí)間取決于血管梗死的部位及選擇的手術(shù)方式，手術(shù)過程可能出現(xiàn)的不適，術(shù)后獲益等，解除患者思想顧慮和緊張情緒，必要時(shí)術(shù)前晚藥物鎮(zhèn)靜，以保證休息充分。術(shù)前護(hù)理穿刺部位選擇：1、穿刺股動(dòng)脈者應(yīng)檢查兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并標(biāo)記，以便術(shù)中、術(shù)后對照2、擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前形Allen試驗(yàn)：同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈，囑患者連續(xù)伸曲5指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè)，若10s內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動(dòng)脈功能好，可行橈動(dòng)脈介入治療股動(dòng)脈穿刺者切口容易感染，可繼發(fā)術(shù)后傷口或血管感染，患者臥床時(shí)間長，心衰患者耐受較差。術(shù)前護(hù)理皮膚準(zhǔn)備：1、會(huì)陰部及兩側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行常規(guī)備皮，并指導(dǎo)其清潔局部皮膚2、前臂手腕處皮膚準(zhǔn)備用藥準(zhǔn)備：1、碘過敏試驗(yàn)陽性：口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹；血壓、脈搏、呼吸、面色等有改變少數(shù)患者過敏陰性，造影時(shí)發(fā)生過敏，故造影時(shí)應(yīng)備急救藥物及物品（術(shù)前應(yīng)該應(yīng)用抗過敏藥物）2、根據(jù)病情及預(yù)防感染需要，進(jìn)行常規(guī)藥物過敏試驗(yàn)，術(shù)前30min~2h內(nèi)給予合適抗生素3、術(shù)前口服抗血小板聚集藥物：

擇期者術(shù)前一天口服阿司匹林和氯吡格雷

直接介入治療者盡早服用；但術(shù)前當(dāng)天停用抗凝劑低分子肝素4、靜脈留置針的選擇

左手入建立靜脈通路配合訓(xùn)練：

在護(hù)理人員指導(dǎo)下，進(jìn)行必要的呼吸、閉氣及連續(xù)咳嗽及床上排尿、排便訓(xùn)練。飲食護(hù)理：術(shù)前不需禁食、水，術(shù)前一餐以6成飽為宜，盡量食用易消化的食物，以防穿股動(dòng)脈術(shù)后