康復(fù)科病歷書寫規(guī)范

康復(fù)科病歷書寫規(guī)范大連煤礦醫(yī)院康復(fù)科李超8/21/2023病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

8/21/2023重要性檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動(dòng)以及病情的變化情況；管理：便于考核、評(píng)價(jià)。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。8/21/2023規(guī)范化病歷粗化：把康復(fù)科作為一個(gè)專科進(jìn)行規(guī)范；細(xì)化：根據(jù)不同專業(yè)組的特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范；神經(jīng)損傷：腦損傷（腦卒中，腦外傷）；脊髓損傷骨關(guān)節(jié)損傷：頸肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢體）老年性/慢性?。荷婕岸鄠€(gè)系統(tǒng)8/21/2023困難之處臨床醫(yī)學(xué)：成熟；分科細(xì)，每個(gè)系統(tǒng)都有相應(yīng)的規(guī)范要求；康復(fù)醫(yī)學(xué)：大科設(shè)置，相對(duì)專業(yè)組；涉及面廣，全科性質(zhì)；規(guī)范化？8/21/2023康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。8/21/2023康復(fù)科病歷書寫基本規(guī)范要求8/21/2023入院記錄由床位醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同；應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。8/21/2023主訴：系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。功能障礙多于一項(xiàng)者，則按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項(xiàng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間8/21/2023現(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況（按時(shí)間順序書寫），要求圍繞主訴。內(nèi)容包括：引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況；主要功能障礙的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況；與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥；發(fā)病后臨床診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果；康復(fù)治療經(jīng)過(guò)（包括核心康復(fù)治療的類型）及結(jié)果；功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響；患者就診目的；睡眠、飲食等一般情況的變化；與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。8/21/2023與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況；雖與本次患病無(wú)關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。若存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，可分段敘述或綜合記錄。8/21/2023既往史：記錄患者過(guò)去的與本病無(wú)關(guān)聯(lián)的重大陽(yáng)性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預(yù)防接種史；手術(shù)史、外傷史、輸血史；藥物過(guò)敏史等。8/21/2023個(gè)人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個(gè)人生活的重大變化等?；橛?，女性患者的月經(jīng)史。家族史：包括與本病無(wú)關(guān)聯(lián)的重大陽(yáng)性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。8/21/2023體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包括：營(yíng)養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動(dòng)方式、體位、合作程度；皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)；頭部及其器官，頸部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、腫塊等）；脊柱、四肢；神經(jīng)系統(tǒng)；肛門及外生殖器。8/21/2023?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗浥c本病直接相關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽(yáng)性體征。包含：腦高級(jí)功能（神志，精神，語(yǔ)言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能；內(nèi)臟功能，膀胱與直腸功能；神經(jīng)反射；活動(dòng)與參與功能。?？茩z查與一般體格檢查內(nèi)容無(wú)需重復(fù)。8/21/2023實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查及其結(jié)果；應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報(bào)告的編號(hào)或片號(hào)。8/21/2023初步診斷：病因病理診斷主要功能障礙次要功能障礙主要并發(fā)癥主要合并癥醫(yī)師簽名：8/21/2023康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范

8/21/2023康復(fù)科各專業(yè)病歷的書寫基本要求遵循康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求；但各專業(yè)另有重點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)。8/21/2023腦卒中康復(fù)

主訴：寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動(dòng)受限六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)不利六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)、吞咽困難六月余。8/21/2023現(xiàn)病史：敘述此次致殘的原因、經(jīng)過(guò)、演變、治療過(guò)程及當(dāng)前癥狀。包括：身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間；昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺(jué)、認(rèn)知，過(guò)去腦卒中史及其后遺功能障礙；功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。8/21/2023既往史：重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史（比如多發(fā)性動(dòng)脈炎需描述有無(wú)自體免疫性疾病史）；雖然與此次疾病無(wú)關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。8/21/2023個(gè)人史及家族史：同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。如：腦卒中：個(gè)人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲病：個(gè)人史中與狗、豬接觸史，有無(wú)生食食物史。8/21/2023體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、視野、偏側(cè)忽略；舌面癱；腭弓運(yùn)動(dòng)、吞咽反射）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。8/21/2023體格檢查——?？茩z查神志（昏迷患者要評(píng)Glasgow昏迷量表）、精神、合作；言語(yǔ)（自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）；認(rèn)知（時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、注意、記憶、計(jì)算；MMSE，MoCA）；8/21/2023▲8/21/2023西方失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（WAB）：是較短的波士頓失語(yǔ)癥檢查（BDAE）版本，檢查時(shí)間大約1小時(shí)；失語(yǔ)商(AQ)，可以分辨出是否為正常語(yǔ)言。最高分100分，正常值為98.4～99.6，AQ＜93.8可評(píng)為失語(yǔ)。操作商(PQ)和皮質(zhì)商(CQ)，前者為非口語(yǔ)性檢查的分?jǐn)?shù)之和，可反映大腦的非口語(yǔ)性功能，即閱讀、書寫、運(yùn)用、結(jié)構(gòu)、計(jì)算、推理等；后者為大腦口語(yǔ)與非口語(yǔ)功能之和，可了解大腦認(rèn)知功能的全貌。該測(cè)驗(yàn)還對(duì)完全性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、傳導(dǎo)性失語(yǔ)等提供解釋標(biāo)準(zhǔn)誤差和圖形描記?！?/21/20238/21/20238/21/2023步行能力：獨(dú)立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動(dòng)相、異常步態(tài)、步寬），單腿支撐時(shí)間，10米起立-步行時(shí)間；平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher征綜合運(yùn)動(dòng)能力：Brunnstrom，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定量表；8/21/20238/21/20238/21/2023被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）肌張力（改良Ashworth）肌力（MMT）感覺(jué)：淺感覺(jué)（觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)）、深感覺(jué)（運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)）、復(fù)合覺(jué)（兩點(diǎn)辨別覺(jué)、圖形覺(jué)、重量覺(jué)、實(shí)體覺(jué)）8/21/2023腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評(píng)定（Barthel指數(shù)）；認(rèn)知能力評(píng)定（MMSE、MoCA、RMT、偏側(cè)忽略組表）情感評(píng)定（SDS、SAS）8/21/20238/21/20238/21/2023▲8/21/20238/21/2023實(shí)驗(yàn)室及器械檢查頭顱影像學(xué)檢查8/21/2023入院診斷病因（腦梗塞；腦出血）功能障礙1（X側(cè)偏癱）

功能障礙2（失語(yǔ)癥；構(gòu)音障礙）

功能障礙3（血管性認(rèn)知障礙）

功能障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)）

并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征）合并癥8/21/2023腦外傷康復(fù)

現(xiàn)病史內(nèi)需要記錄：受傷原因及時(shí)間，頭部著力部位；有無(wú)頭痛、嘔吐及意識(shí)狀態(tài)；有無(wú)抽搐、大小便失禁及五官出血；傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳；感知覺(jué)、認(rèn)知情況，其他系統(tǒng)損傷情況。8/21/2023專科檢查內(nèi)記錄腦高級(jí)功能、頭部外觀、顱神經(jīng)功能，癱瘓肢體綜合運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺(jué)、腱反射及陣攣、病理征，活動(dòng)及參與功能。8/21/2023入院記錄主訴：寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：雙下肢活動(dòng)受限六月余。四肢活動(dòng)受限伴二便障礙六月余。8/21/2023現(xiàn)病史：造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向；高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無(wú)著地，有無(wú)骨盆骨折；肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損傷及處理；脊髓炎應(yīng)說(shuō)明發(fā)病前有無(wú)感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過(guò)程及臨床診療過(guò)程；大小便情況（包括有無(wú)尿潴留或失禁，膀胱充盈時(shí)有無(wú)尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次）；呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。8/21/2023功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史，如脊髓結(jié)核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。8/21/2023既往史：重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史；雖然與此次疾病無(wú)關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。8/21/2023個(gè)人史及家族史：同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。8/21/2023體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜（壓瘡）、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔；舌面部；高位頸髓損傷患者要描寫唇色）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部（有無(wú)糞塊）；四肢畸形、腫脹（也可在?？茩z查中描述）；肛門、外生殖器有無(wú)畸形。8/21/2023體格檢查——?？茩z查脊柱：有無(wú)畸形、紅腫、觸壓痛；球-肛門反射（肛門反射）；骶部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)；肢體運(yùn)動(dòng)功能（運(yùn)動(dòng)平面，運(yùn)動(dòng)評(píng)分），腹胸部呼吸運(yùn)動(dòng)；3個(gè)月以上SCI患者需進(jìn)行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；肢體感覺(jué)功能（感覺(jué)平面，感覺(jué)評(píng)分）；8/21/2023被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）肌張力（損傷平面以下，雙側(cè)）雙側(cè)腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評(píng)定（改良Barthel指數(shù)）；情感評(píng)定（SDS、SAS）；膀胱容量測(cè)定8/21/2023實(shí)驗(yàn)室及器械檢查脊柱脊髓影像學(xué)檢查8/21/2023入院診斷病因[脊髓損傷（損傷平面，損傷程度）]

功能障礙1（神經(jīng)源性膀胱）功能障礙2（神經(jīng)源性直腸）功能障礙3（自主神經(jīng)過(guò)反射）并發(fā)癥1（壓瘡）并發(fā)癥2（異位骨化）并發(fā)癥3（骨質(zhì)疏松）并發(fā)癥4（下肢深靜脈血栓形成）并發(fā)癥5（抑郁狀態(tài)）合并癥8/21/2023骨折及骨關(guān)節(jié)病康復(fù)

骨折應(yīng)敘述受傷原因、時(shí)間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況。骨關(guān)節(jié)病應(yīng)描述患病誘因、時(shí)間、病情進(jìn)展情況，詳細(xì)記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無(wú)力、發(fā)熱和功能障礙的特點(diǎn)、演變過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)及效果等。8/21/2023疼痛應(yīng)注明：①起病情況；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）；④時(shí)間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）；⑤程度（輕、重、較前減輕或加重）；⑥特點(diǎn)及相關(guān)因素（晨起重、活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時(shí)重時(shí)輕，可完全緩解或呈進(jìn)行性加重等）。8/21/202