病歷書寫基本規(guī)范與三級醫(yī)師查房制度

病歷書寫基本規(guī)范三級醫(yī)師查房制度南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)二科何朝文病歷的概念病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字符號圖表影像切片等資料的總和，即記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案。我國古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現(xiàn)代病歷的雛形?，F(xiàn)代病歷分為二大類：1.

紙病歷，即目前各家醫(yī)院采用的形式；2.無紙病歷，即電子病歷(computerpatientrecord,CPR)，我國正在試點。該病歷是未來病歷的發(fā)展趨勢和目標(biāo)，其法律保護(hù)問題有待解決。

病歷書寫基本要求方面1、原則：客觀真實準(zhǔn)確及時完整2、文字：文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。血壓：mmHg。病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄

2.醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料3.真實反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量5.支付憑證4.法律的可靠證據(jù)病歷的功能擴(kuò)展

刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

商業(yè)保險理賠的根據(jù)

醫(yī)保付費憑據(jù)

醫(yī)療鑒定依據(jù)

醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)

實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點

（一）新規(guī)定、新要求：1.擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷輔助檢查報告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點2.住院病歷－－可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫門診病歷（需復(fù)寫的資料）－－可用藍(lán)或黑色的圓珠筆、藍(lán)黑墨水、碳素墨水、書寫

過敏藥物、上級醫(yī)師修改及補充病歷、取消醫(yī)囑：紅筆。各級醫(yī)師簽字部位應(yīng)為病歷右下部分，并冠以職稱，簽全名，清晰可見。實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點時間：年、月、日、時分鐘：急診、搶救、手術(shù)、死亡、醫(yī)囑等。記錄方式有兩種：如2002年8月1日下午2點2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點頁碼：門（急）診病歷、住院病歷。每頁用紙標(biāo)注頁碼，填寫患者姓名、住院（門診）號，

不留空白。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2.......頁，病程記錄第1、2......頁等。紙張大小26cm*18.4cm實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點3.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.當(dāng)上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點5.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。在實施保護(hù)性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點不具備完全民事行為能力人－不滿十八歲的未成年人－不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。急診病歷記錄、病危患者的病程記錄記錄時間，搶救記錄中的搶救時間，以及開具醫(yī)囑的時間，要求具體到分鐘，并記錄參加搶救的人員及其職稱。如搶救失敗患者死亡，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者近親屬提出尸檢要求，并記錄其對尸檢的態(tài)度和意見。

實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點對死因不能確定或?qū)λ酪蛴袪幾h者，醫(yī)方必須向患方明確提出在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行尸檢的要求，簽署尸檢同意書或拒絕尸檢申請書。拒絕尸檢又不簽字者，由經(jīng)辦醫(yī)師將談話內(nèi)容、時間、地點及參加人員等情況在病歷中予以記錄（注意記錄第三方證人）。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆簽名。8.入院記錄既往史中增加了輸血史。實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點9.24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。10.24小時內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點11.手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。12.特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目1.明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點2.入院記錄：（病案首頁的入院記錄是指病人入院后主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷）一般情況由12項減少單位或住址、對供史者可靠程度的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。初步診斷，應(yīng)主次分明再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時。實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點3.規(guī)定各項病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成,應(yīng)書寫記錄者的職稱。首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）在患者入院8小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成；實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點再入院記錄

凡曾經(jīng)住過本院，不論何科，而再次住院者，均為再入院，其記錄為再入院記錄，或第×次入院記錄。

再入院記錄中，應(yīng)準(zhǔn)確記錄歷次住院經(jīng)過。

實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點如此次住院為舊病復(fù)發(fā)，則現(xiàn)病史應(yīng)將過去住院經(jīng)過摘要，及上（末）次出院后到本次入院前的情況作詳細(xì)記錄；簡要記錄既往史、個人史，診斷依據(jù)可從略。

如果此次住院與以前疾病不同，則現(xiàn)病史按入院記錄的要求書寫，而過去不同疾病的住院經(jīng)過列入既往史中。

實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點入院記錄的要求主訴患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時間。簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個字。一般用癥狀學(xué)名詞。無臨床癥狀健康檢查中，也可將異常檢查、檢驗結(jié)果作為主訴。如“查體發(fā)現(xiàn)肝大x天”。時間盡量準(zhǔn)確?，F(xiàn)病史病史中主體部分，它記述疾病的全過程，從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化經(jīng)過和診治情況。其主要內(nèi)容如下。

現(xiàn)病史起病情況：包括起病日期，起病緩急，可能的原因及誘因；

主要癥狀的特點：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素，對于慢性病患者及舊病復(fù)發(fā)患者應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)作情況和本次發(fā)作情況；現(xiàn)病史伴隨癥狀：伴隨主要癥狀而出現(xiàn)的相關(guān)癥狀；

病情的發(fā)展及演變：起病后，病情呈持續(xù)性或間歇性發(fā)作，進(jìn)行性加劇或逐漸好轉(zhuǎn)；診療經(jīng)過：發(fā)病后接受檢查與治療的經(jīng)過，包括檢查方法、時間、結(jié)果、診斷名稱治療方法、效果，特殊藥物應(yīng)記錄藥名、劑量、用法、療程、效果及不良反應(yīng)，記錄時診斷及藥名需加以引號；若不清楚時，應(yīng)注明不祥。

現(xiàn)病史與現(xiàn)病史有關(guān)的病史及有鑒別意義的陰性病史：與現(xiàn)病史有關(guān)的病史雖年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開始；一般情況：簡要記述患者的食欲、大小便、睡眠、體重、及勞動力情況。

現(xiàn)病史以上內(nèi)容，按上述順序書寫，可寫為一個自然段，或把一般情況另寫一個自然段。

現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史指患者過去的健康和疾病情況

。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史（應(yīng)用紅筆標(biāo)記）。5→7項。

其他要求系統(tǒng)回顧：

呼吸、

循環(huán)、消化、泌尿生殖、

血液、

內(nèi)分泌及代謝、運動骨骼、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)。10→9個個人史,月經(jīng)史,婚育史體格檢查按系統(tǒng)順序、查體順序書寫T、P、R、BP（根據(jù)?？菩枰们橛涗浬砀呒绑w重等情況），一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部(胸廓、肺臟、心臟、血管)、腹部（肝、脾等）、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征

體格檢查表述要具體、準(zhǔn)確：不能寫為“淋巴結(jié)無腫大”，“生理反射存在、病理反射未引出

”，

“肛門直腸、外生殖器未查”，“心濁音界擴(kuò)大不明顯”等。

?？茩z查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫專科檢查。輔助檢查輔助檢查是病人入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期。如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱

。初步診斷經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。初步診斷診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。

醫(yī)師簽名：（病史陳述者簽名）24小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時出院的。在病人出院后24小時內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱修改簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時，但應(yīng)有手術(shù)者簽名；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄·、死亡記錄、出院(死亡)小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。

實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求4.病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄間隔時間

病程記錄：對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求

上級醫(yī)師查房時間：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等)，必須有查房醫(yī)師審閱簽字。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。上級醫(yī)師應(yīng)有選擇的審查、修改下級醫(yī)師書寫的“上級醫(yī)師查房記錄”并簽名。若查房醫(yī)師不審閱簽名，則視為對下級醫(yī)師記錄的查房內(nèi)容認(rèn)可。每頁修改5處以上或字跡潦草不可辨認(rèn)的應(yīng)令其重抄后才簽名。1實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容。（綜合意見

“一言堂”）各級醫(yī)師的發(fā)言由專人詳細(xì)記錄在病歷附頁紙上，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱簽名。

實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求（三）其他需注意的內(nèi)容：1.病程記錄內(nèi)容包括：患者病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果（理由、不良反應(yīng)、操作者）、醫(yī)囑更改的理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求2.階段小結(jié)：患者住院時間較長，所作病情及診療情況的總結(jié)。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，每月1次。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等

。重點記錄本階段小結(jié)前患者的演變、診療過程，目前治療措施及今后準(zhǔn)備實施的診療方案。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求3.交（接）班記錄患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班和接班的住院醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成，一般患者，經(jīng)管一周以內(nèi)而交班者，可不另寫記錄，有關(guān)事宜在病程記錄中寫明。接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成。危重病人任何時候交班，均應(yīng)有交班記錄。實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求4.會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。申請科室醫(yī)師書寫申請會診記錄，會診醫(yī)師書寫會診意見記錄，應(yīng)由主治以上的醫(yī)師負(fù)責(zé)簽名，晚夜班急會診可由值班醫(yī)師簽名。實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求申請會診記錄：簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

會診意見記錄：包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。急會診注明急癥，時間記錄到分鐘。會診當(dāng)天要有病程記錄，及時向上級醫(yī)師匯報，記錄所采納的會診意見。

實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求5.術(shù)前小結(jié)：指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項（術(shù)前、中、后）等。

擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。一般應(yīng)在術(shù)前24小時內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，應(yīng)于術(shù)前及時完成；因病情危急確實急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。

實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求6.術(shù)前討論記錄患者病情較重或手術(shù)難度較大（中等以上）的手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄。由科主任或(副)主任醫(yī)師主持，手術(shù)前完成。討論主要內(nèi)容：擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施。重點討論目前醫(yī)療水平的限制，以及各種治療方案(或手術(shù)方法)的優(yōu)缺點及難點，最終選擇一種較為適宜的手術(shù)方法的理由。

實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求記錄內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。重大、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報告單。

實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求7.麻醉記錄主要記錄麻醉經(jīng)過及處理措施。麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫，完成時間同患者離開手術(shù)室時間。麻醉助手書寫的記錄應(yīng)有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字。內(nèi)容：包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄單:單獨一頁。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡實行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求8.手術(shù)記錄：指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。

術(shù)后24小時內(nèi)完成，另頁書寫。手術(shù)者書寫。特殊情況下第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽名。實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求內(nèi)容包括：一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

如術(shù)中改變原手術(shù)方式，需闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行。術(shù)中使用特殊物品說明書。實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求9.術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容：包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等

。術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄若不是同一人書寫時，要注意所寫內(nèi)容應(yīng)一致

，意見不一時及時溝通。

實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點10.死亡記錄內(nèi)容包括入院時間、出院時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。24小時內(nèi)入院死亡記錄：患者入院不足24小時死亡的,在病人死亡后24小時內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等

實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點11.每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，時間具體到分鐘。12.病危通知單應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求13.知情同意書《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢”。實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求因此，在具體的醫(yī)療活動中，認(rèn)真落實患者的知情同意權(quán)，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的法定責(zé)任和義務(wù)。知情：是指患者對病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、費用開支等真實情況的了解、被告知的權(quán)利。實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求同意：指患者在知情的情況下有選擇、接受或拒絕的權(quán)利（自主醫(yī)療權(quán)）。知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。知情同意貫穿于整個醫(yī)療活動中。知情同意的方式：

口頭告之，病歷記錄

簽述書面知情同意書：手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書。實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求14.特殊檢查（治療）范圍《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第88條

：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。3、臨床實驗性檢查和治療。4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求15.書面知情同意書：個體化各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療輸血及血液制品：輸血前化驗項

實施麻醉：開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：準(zhǔn)入。開展臨床實驗性治療

術(shù)中冰凍切片快速病理檢查對患者實施化療、放療、抗癆治療等

實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求醫(yī)?；颊呤褂米再M藥品及材料

使用貴重藥品及用品等。

急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患方或親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的。尸檢：同意、拒絕特殊患者(如精神異常患者)特別告知........

拒絕特殊檢查、治療等實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求16.手術(shù)同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等

。實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求

個體化

形式

病種

格式化

手術(shù)方式

（固定條款）

手術(shù)大小

手術(shù)急緩實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求17.特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書

。內(nèi)容：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出

現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

檢查、治療的種類：胃鏡、纖支鏡

病種：急淋、肺結(jié)核實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求18.檢查報告分常規(guī)、生化(包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗檢查)、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊（應(yīng)露出**醫(yī)院檢驗單上標(biāo)，應(yīng)于左上角標(biāo)記日期及項目，正常用藍(lán)筆