肝硬化食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療

肝硬化食道胃底靜脈曲張的

內(nèi)鏡診斷和治療

消化內(nèi)科李婧

門靜脈高壓導(dǎo)致門-體側(cè)循環(huán)建立開(kāi)放，即門靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間的胃底和食管粘膜下靜脈開(kāi)放食管靜脈曲張發(fā)病機(jī)制食管胃底靜脈曲張是門脈高壓持續(xù)作用的結(jié)果，約95％因各種原因的肝硬化所致。曲張靜脈破裂出血常常出血量大，死亡率高，首次出血病死率達(dá)20％-40％，再出血病死率達(dá)30％-70％，出血病人對(duì)手術(shù)耐受性小。

隨著消化內(nèi)鏡治療技術(shù)的提高和運(yùn)用，內(nèi)鏡下的治療已成為治療食管靜脈曲張出血的主要途徑之一。一．食管－胃底靜脈破裂出血的原因：

即“侵蝕學(xué)說(shuō)”和“爆破學(xué)說(shuō)”。

“侵蝕學(xué)說(shuō)”(erosionhypothesis)認(rèn)為曲張靜脈破裂是由于外來(lái)創(chuàng)傷因素?fù)p傷了薄而脆的曲張靜脈壁。食管炎繼發(fā)潰瘍、固體粗糙食物是最常見(jiàn)的因素。

“爆破學(xué)說(shuō)”(explosionhypothesis)認(rèn)為曲張靜脈破裂的主要原因是曲張靜脈內(nèi)流體靜力壓升高、血流增多和隨之而致的曲張靜脈擴(kuò)大，使管壁越變?cè)奖?，?dǎo)致靜脈破裂出血。

二．食管靜脈破裂出血的決定原因

1．門靜脈壓力升高的幅度是曲張靜脈出血與否的決定因素。

2．大小側(cè)支循環(huán)的阻力決定曲張靜脈壓力，曲張靜脈直徑大于6mm時(shí)，破裂出血的危險(xiǎn)性增加。

3．曲張靜脈壁的厚度在破裂中起重要作用，曲張靜脈壁越薄，出血的機(jī)率越大。

4．腹內(nèi)壓增加可引起門脈和側(cè)支循環(huán)血流增加，血流量擴(kuò)張，出血危險(xiǎn)性增加。

三．靜脈曲張分類

1、食管靜脈曲張(Esophagealvarices，EV):位于賁門齒狀線以上的食管黏膜下的靜脈曲張。

2、胃底靜脈曲張(gastricvarices，GV):反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡所觀察到的賁門周圍、胃底部黏膜下的靜脈曲張。

3、結(jié)合部靜脈曲張(junctionalorcardiavarices)：位于賁門齒狀線以下即胃－食管黏膜移行結(jié)合部粘膜下的靜脈曲張。

四．內(nèi)鏡下靜脈曲張的診斷

2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下的分度法分度EV形態(tài)(F)紅色征（RC）輕度(GⅠ)直線形或略有迂曲（F1）無(wú)中度(GⅡ)F1有蛇行迂曲隆起（F2）無(wú)重度(GⅢ)F2有串珠樣，結(jié)節(jié)狀或瘤狀（F3）有或無(wú)胃鏡下診斷食管靜脈曲張（F3，Ls-i，Cb，Rc+，D1.5）胃底靜脈曲張（GOV-2）輕度(GⅠ)中度(GⅡ)重度(GⅢ)五．內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張的方法

1.內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)(endoscopicvaricealsclerotherapy，EVS)；

2.內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopicvaricealligation，EVL)；

3.內(nèi)鏡下組織膠注射治療術(shù)（endoscopicvaricealhistoacrylinjectiontherapy,EVHT）

1、內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)(endoscopicvaricealsclerosis，EVS)

1939年Crafoord和Frenkner首次報(bào)道了內(nèi)鏡下硬化治療曲張靜脈出血。

硬化治療術(shù)(EVS)原理（1）血管內(nèi)注射：硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流；

（2）血管旁注射：是使靜脈血管內(nèi)形成無(wú)菌性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血栓形成。

EV選擇EVS的適應(yīng)癥和禁忌癥（2003年診治指南）

（1）適應(yīng)癥：①急性EV破裂出血。②既往有EV破裂出血史。③外科手術(shù)后EV再發(fā)者。④不適于手術(shù)治療者。

（2）禁忌癥：①同胃鏡禁忌癥；②肝性腦病≥2期；③伴嚴(yán)重肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸。

并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥：異位栓塞、食管潰瘍等，且易發(fā)生拔針時(shí)針孔噴血或涌血。局部并發(fā)癥：潰瘍、出血、狹窄、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽痛、撕裂傷，區(qū)域并發(fā)癥為縱膈炎、穿孔、胸膜滲出、門脈高壓型胃病的出血風(fēng)險(xiǎn)增高。全身并發(fā)癥：膿毒血癥、吸入性肺炎、缺氧、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、門靜脈血栓形成。2、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)

1986年Stiegrnann首先采用了內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熂夹g(shù)。1988年出現(xiàn)了替代硬化治療的內(nèi)鏡下皮圈套扎法。注意點(diǎn)：對(duì)中重度食管靜脈曲張采取由下而上螺旋上升方式對(duì)每條曲張靜脈結(jié)扎，結(jié)扎器應(yīng)盡可能接近曲張靜脈的目標(biāo)結(jié)扎點(diǎn)，使每個(gè)點(diǎn)均結(jié)扎得飽滿，密集套扎操作方法：包括單發(fā)結(jié)扎術(shù)、多發(fā)連結(jié)扎術(shù)、尼龍繩結(jié)扎術(shù)。通過(guò)套扎術(shù)可即時(shí)阻斷曲張靜脈血流緊急止血，隨后套扎處?kù)o脈血栓形成、組織壞死，逐漸纖維化使曲張靜脈消失達(dá)到止血和減少再出血的目的。被結(jié)扎的曲張靜脈繼發(fā)形成血栓，然后腐爛脫落，使曲張靜脈閉鎖，可有控制活動(dòng)性曲張靜脈出血，并可快速消除曲張靜脈。套扎壞死后壞死脫落時(shí)間約1~2周，術(shù)后1周可因局部潰瘍?cè)斐纱蟪鲅?、皮圈脫落、曲張靜脈機(jī)械切割出血等結(jié)扎術(shù)靜脈曲張根除快，并發(fā)癥少，但靜脈曲張復(fù)發(fā)比例偏高。EVL目的是通過(guò)套扎曲張靜脈阻斷血流，使曲張靜脈消失或基本消失。經(jīng)套扎后局部組織形成淺潰瘍，隨后逐漸被成熟的瘢痕組織取代。

EVL能阻斷胃左靜脈一食管靜脈一腔靜脈的出血側(cè)支，但食管靜脈血流阻斷后胃冠狀靜脈及胃周圍靜脈叢血管擴(kuò)張，血流增加，隨時(shí)間延長(zhǎng)復(fù)發(fā)率升高，故常需反復(fù)多次套扎鞏固治療。

EV選擇EVL的適應(yīng)癥和禁忌癥：2003年診治指南

（1）適應(yīng)癥：同EVS

（2）禁忌癥：

①同胃鏡禁忌癥；

②EV伴明顯GV；

③伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃

疸以及最近多次硬化劑治療后或曲張靜脈細(xì)

小者。

3、內(nèi)鏡下組織膠注射（栓塞）治療術(shù)

1981年Gotlib首先使用組織黏合劑行內(nèi)鏡下栓塞治療術(shù)，1986年Sochendra等首次報(bào)道了內(nèi)鏡下注射氰丙烯酸酯，治療胃底靜脈曲張出血。

組織粘合劑是一種快速固化的水樣物質(zhì)，靜脈注射后與血液接觸即發(fā)生聚合反應(yīng)和硬化，能有效閉塞血管和控制曲張靜脈出血。

該方法適用于胃底靜脈曲張和粗大EV。并發(fā)癥主要為肺動(dòng)脈和門靜脈栓塞，但發(fā)生率很低。

組織黏合劑在微量陰離子存在的情況下，能產(chǎn)生瞬間聚合反應(yīng)而固化，且在生物組織上固化的速度最快。目前組織膠注射最常使用“三明治”法，先注入碘油或高滲糖，接著注入組織粘合劑，再注入碘油或高滲糖。六．內(nèi)鏡治療在預(yù)防首次出血中的作用

EVS對(duì)預(yù)防肝硬化EV首次破裂出血的作用仍有爭(zhēng)議,有研究表明無(wú)益甚至縮短生存期。因此,只有出血高?；颊卟趴紤]預(yù)防性EVS。

大多數(shù)研究資料表明EVS在EV第一次出血預(yù)防中不僅沒(méi)有優(yōu)勢(shì)反而增加了病死率。美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)的ASGE指南和2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案都不推薦使用EVS的預(yù)防性使用。美國(guó)ASGE指南則根據(jù)前瞻性對(duì)照研究推薦EVL用于預(yù)防EV的首次出血。

七．EV急性出血中的內(nèi)鏡治療

EVS治療急性EV出血的有效率為75-90％，內(nèi)鏡直接引導(dǎo)下準(zhǔn)確止血，使用操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低，缺點(diǎn)主要是有穿孔、潰瘍、狹窄等局部并發(fā)癥。

美國(guó)ASGE指南根據(jù)前瞻性對(duì)照研究結(jié)果推薦EVL用于現(xiàn)有或既往EV出血者，療效優(yōu)于EVS,但活動(dòng)性出血時(shí)因視野暴露差或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,EVL操作較EVS難,對(duì)EVL治療失敗者專家推薦EVS治療。

八．再出血的內(nèi)鏡預(yù)防

由于首次出血后的患者在2年中再出血的危險(xiǎn)性為80%,故應(yīng)充分重視再出血的預(yù)防。

EVS采用多次多點(diǎn)注射使血管腔完全閉塞預(yù)防再出血，每10-14d治療一次，通常需5-6次才能使曲張靜脈完全消失。有研究表明EVS減少EV再出血的年發(fā)病率，但不能降低總體病死率。

行EVL應(yīng)將胃食管交界處上5cm內(nèi)曲張靜脈盡可能一次全部結(jié)扎，2周后復(fù)查補(bǔ)充結(jié)扎至曲張靜脈全部消失，閉塞率可達(dá)70-80％，對(duì)EVS失敗和分?jǐn)嗔餍g(shù)后再出血者，EVL均能止血，EVL復(fù)發(fā)出血率為33-43％。

目前認(rèn)為,EVL是預(yù)防再出血的首選方法

,但有較高的靜脈曲張復(fù)發(fā)率,對(duì)細(xì)小曲張靜脈治療有一定困難,此時(shí)應(yīng)用EVS更為適宜。目前的研究趨向于聯(lián)合治療,認(rèn)為其療效優(yōu)于單一治療,但尚缺乏可靠的資料。

十．關(guān)于聯(lián)合治療

國(guó)內(nèi)有人主張內(nèi)鏡下聯(lián)合治療術(shù),有EVL與EVS聯(lián)合,組織粘合劑聯(lián)用EVS,金屬止血夾與EVS聯(lián)合等,但尚需進(jìn)行多中心、大樣本及雙盲對(duì)照的前瞻性研究。

有研究表明套扎聯(lián)合硬化劑治療較單獨(dú)使用套扎或硬化劑治療有更滿意的止血效果。但美國(guó)ASGE指南認(rèn)為EVS-EVL聯(lián)用并不比單獨(dú)EVL效果更好。

術(shù)前護(hù)理術(shù)中護(hù)理術(shù)后護(hù)理出院指導(dǎo)心理護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理用物準(zhǔn)備術(shù)中觀察常規(guī)護(hù)理術(shù)后治療飲食護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理術(shù)中觀察各階段護(hù)理1、了解和評(píng)估患者的心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、性格特點(diǎn)等，采取相適應(yīng)的護(hù)理措施；2、向患者耐心講解有關(guān)套扎治療的過(guò)程和可能有的感覺(jué)，告訴患者如何有效配合才能減輕不適；３、耐心說(shuō)明套扎治療的優(yōu)越性、安全性和療效，并介紹過(guò)去治療成功的病例，增強(qiáng)患者的勇氣，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；4、取得患者及家屬同意后簽定相關(guān)告知書。心理護(hù)理禁食８～１２ｈ；對(duì)于急性食管靜脈曲張破裂出血的患者要在術(shù)前積極進(jìn)行抗休克治療，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早實(shí)施內(nèi)鏡止血治療；術(shù)前抽血檢查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、肝。腎功能、心電圖等，交叉配血并備血１～２單位；在患者右上肢用留置針建立靜脈通路１～２條，固定牢固，保持輸液通暢，以備術(shù)中大量輸液、輸血用，對(duì)外周血管不理想的病人采用頸靜脈插管；

基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)前用微量注射泵泵入醋酸奧曲肽等降低門靜脈壓力的藥物，減少術(shù)中出血。藥物要準(zhǔn)備充足，微量泵