超聲診斷學(xué)-乳腺

超聲診斷學(xué)第十三章乳腺乳腺超聲解剖位置：胸前第2-6肋骨之間，胸大肌的淺面分層：由淺至深依次分為皮膚.皮下脂肪.腺體層.腺體后脂肪.胸大肌及肋骨乳腺結(jié)構(gòu)乳頭位于乳腺的中心周圍由乳暈包繞每側(cè)含15-20個乳腺葉,每個乳腺葉再分為若干小葉,小葉由許多腺泡組成每個乳腺葉都有一條輸乳管,向乳頭方向放射狀行走,開口于乳頭表面腺葉之間由脂肪和結(jié)締組織分隔體位和探頭頻率查前準(zhǔn)備:暴露乳房,雙手置于腦后使乳腺舒展和表面更平整體位:仰臥位(乳腺內(nèi)側(cè)),半側(cè)臥位(乳腺外側(cè))常用中心頻率7.5MHz寬頻帶線陣探頭10MHz以上用于淺層結(jié)構(gòu),5MHz用于乳房很大或深層結(jié)構(gòu)探測注意事項注意不同生理狀態(tài)下聲像圖的變化,并與對側(cè)相應(yīng)部位比較不能有任何遺漏,尤其注意乳房邊緣部的腫物,最好一并檢查腋窩部探頭緩慢滑行,不應(yīng)使乳房隨探頭的滑行而移動.慎防遺漏小病灶,活動度大的病灶和與周圍組織對比性差的病灶.探頭適當(dāng)輕度加壓,但進(jìn)行多普勒檢查時,避免探頭壓迫乳房.結(jié)合觸診:較大的病灶臨床能觸及,但不能完全依賴觸診青春期乳腺妊娠期乳腺哺乳期乳腺乳腺炎癥病因：為金黃色葡萄球菌感染所致病理：急性炎癥（炎性腫塊）－>壞死液化－>膿液吸收－>纖維組織增生－>慢性炎癥（包塊）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于哺乳期婦女，特別是初產(chǎn)婦。寒戰(zhàn)、高熱、血象升高、患側(cè)乳房的紅、腫、熱、痛及周圍淋巴結(jié)的腫大。經(jīng)久不愈則形成慢性炎性腫塊。乳腺腺體組織內(nèi)探及形態(tài)不規(guī)則的實性回聲團(tuán)，邊界尚清，無包膜。其內(nèi)部回聲不均質(zhì)，可見偏低回聲為主包塊液化壞死后，可見形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，其內(nèi)可見細(xì)小點狀增強(qiáng)回聲。后壁可有或無回聲增強(qiáng)。周邊見實性不規(guī)則的偏低回聲膿液吸收后，纖維組織增生，表現(xiàn)為患處組織回聲增強(qiáng)，可見形態(tài)不規(guī)則的實性不均質(zhì)包塊回聲，其內(nèi)可見點、片狀強(qiáng)回聲CDFI:腫塊周邊及內(nèi)部呈點狀散在血流信號乳腺囊腫：后者無典型的炎癥的臨床表現(xiàn)；囊腫形態(tài)規(guī)則，壁光滑，囊液清晰，后壁回聲增強(qiáng)明顯乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥：好發(fā)于乳暈周圍區(qū)。乳腺增生癥：無典型的炎癥的臨床表現(xiàn)；與月經(jīng)周期改變有關(guān)乳腺癌：無典型的炎癥的臨床表現(xiàn)；腫塊形態(tài)不規(guī)則，向周圍組織呈鋸齒樣或蟹足樣浸潤；局部皮膚呈橘皮樣改變和乳頭內(nèi)陷鑒別診斷，乳腺增生癥病因：卵巢功能紊亂病理：卵巢功能紊亂－>黃體素分泌減少、雌激素分泌增加－>乳腺導(dǎo)管及小葉上皮隨月經(jīng)來潮的周期而發(fā)生增生及復(fù)原臨床表現(xiàn)：月經(jīng)來潮前3～4d，乳房一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)間歇性脹痛，逐漸加劇，捫之有多個大小不等的結(jié)節(jié)，有壓痛。月經(jīng)后，癥狀立即減輕或消失。本病有自限性，一般3年后癥狀好轉(zhuǎn)或自愈兩側(cè)乳房增大，但邊界光滑、完整。內(nèi)部質(zhì)地和結(jié)構(gòu)紊亂，回聲分布不均，呈粗大的光點和光斑。如有囊性擴(kuò)張，乳房內(nèi)見大小不等的無回聲區(qū)，其后壁回聲稍增強(qiáng)。CDFI：無特征性，偶可見血流信號增多、散在分布、無規(guī)律性。聲像圖特點鑒別診斷乳腺癌：局部腫塊浸潤性增大，與月經(jīng)無。乳腺囊腫：有囊腫形成及哺乳和導(dǎo)管阻塞病史，并無疼痛癥狀典型乳腺囊腫的聲像圖特征導(dǎo)管阻塞所致囊狀擴(kuò)張常見多發(fā)或雙側(cè)多發(fā)形態(tài)為圓形或橢圓形邊界清晰、規(guī)整。壁薄，呈環(huán)形中強(qiáng)回聲（實為導(dǎo)管壁）內(nèi)部為無回聲區(qū)，無血流信號囊壁后方腺體層回聲增強(qiáng)，囊壁兩側(cè)方衰減聲影（側(cè)方聲影）可縮性非典型乳腺囊腫的聲像圖表現(xiàn)可見于乳汁潴留性囊腫（多由急性乳腺炎引起），陳舊性囊腫及囊腫合并感染等內(nèi)部為低回聲或囊實性囊壁：增厚，分葉狀，纖維化而回聲明顯增強(qiáng)甚至顯示鈣化囊壁后方腺體層回聲增強(qiáng)不明顯甚至衰減內(nèi)部可探及血流信號（合并感染所致）病因：乳腺管阻塞病理：乳腺管阻塞，繼之?dāng)U大，呈囊性擴(kuò)張臨床表現(xiàn)：無特殊表現(xiàn)鑒別診斷：乳腺膿腫：邊界不整、增厚，內(nèi)為不均質(zhì)暗區(qū)乳腺囊性增生：常呈多發(fā)，不呈圓形，雙側(cè)乳腺增大，與月經(jīng)周期有關(guān)乳腺囊腫乳腺膿腫乳腺膿腫乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（一）、病因：尚不十分清楚又稱漿細(xì)胞性乳腺炎。（二）、病理：乳暈周圍的導(dǎo)管阻塞－>引流不暢、停滯－>乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張－>導(dǎo)管周圍出現(xiàn)無菌性炎癥。（三）、臨床表現(xiàn)：1、多見于中年婦女，往往有哺乳困難史。2、乳暈處曾有過急性炎癥，消退后反復(fù)發(fā)作。3、乳暈處可捫及硬結(jié)，有粘連，反復(fù)溢液，長期存在可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。（四）、聲像圖特點：1、乳暈下導(dǎo)管擴(kuò)張，形成低回聲區(qū)，呈不規(guī)則、透聲性差、后方回聲不增強(qiáng)，而往往輕度衰減。2、CDFI：示低回聲區(qū)內(nèi)多見點狀血流信號，檢出率達(dá)100％，血流信號多位于病灶的中心處。血流速度峰值（PSV）在17cm/s左右，阻力指數(shù)（RI）<0.70。（五）、鑒別診斷：1、急性發(fā)作期應(yīng)與急性乳腺炎、乳腺膿腫鑒別（參考乳腺炎部分）。2、乳腺纖維瘤：可活動、無炎癥、可發(fā)生在任何部位。3、乳腺癌：無急性炎癥史，多位于外上象限，逐漸增大，并無反復(fù)發(fā)作。(1_)實質(zhì)團(tuán)塊型:以低回聲為主，病灶的回聲強(qiáng)度可表現(xiàn)為均比乳房皮下脂肪層更低,回聲不均，可表現(xiàn)為且在病灶的中心部位回聲相對增強(qiáng),周邊部回聲弱;也可伴有不均勻散在分布粗光點、光斑，個別可有微鈣化

(2)囊實混合性

低回聲腫塊內(nèi)有小液化區(qū),部分呈中央液化的低回聲團(tuán)

塊,液化區(qū)透聲差,腫塊后方回聲可增強(qiáng)，不增強(qiáng),甚至輕度衰減

(3)導(dǎo)管擴(kuò)張型

導(dǎo)管擴(kuò)張，呈囊狀或串珠狀，內(nèi)壁不均勻低回聲增厚

1.部位：乳暈區(qū)及其周圍多見；

2.包塊結(jié)節(jié)回聲：

無包膜，邊界不清、形態(tài)不規(guī)整、內(nèi)部回聲不均；

3.病灶位置表淺,接近皮膚；

4.可伴有同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)符合良性淋巴結(jié)的特點;

5.CDFI:可探及血流信號,分級1-2級;

6.頻譜多普勒表現(xiàn)

收縮期陡直的低速血流,舒張期有較高的持續(xù)正向血流,血管內(nèi)阻力較低，RI﹤為0.60±0.07

PI為1.17±0.23

五、乳腺纖維瘤（一）、病因：與女性雌激素過多刺激有關(guān)。（二）、病理：腫瘤常有完整的包膜，腺泡成分較多者，呈淺紅色，質(zhì)地較軟，纖維組織較多者，質(zhì)地較硬。病程長者，可有鈣化。根據(jù)增生的結(jié)締組織、導(dǎo)管和腺泡結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，病理上分型：1、管內(nèi)型纖維瘤；2、周圍型纖維瘤；3、混合型纖維瘤。（三）、臨床表現(xiàn)：1、多見于中青年婦女，以20～39歲多見，約占乳腺腫瘤的10％。2、單發(fā)多見，常見于乳房的外上象限。3、腫瘤邊界光滑，呈圓形，活動度大，質(zhì)地堅韌。（四）、聲像圖特點：1、腫塊邊界光滑、完整，有一層完整的包膜。2、內(nèi)部呈弱－低回聲，分布均勻，少數(shù)回聲不均。3、后方回聲增強(qiáng)或不增強(qiáng)。4、腫瘤呈圓形，橢圓形。也有呈分葉狀或不規(guī)則形的。5、少數(shù)有鈣化，呈顆粒狀。部分可見腫瘤內(nèi)有液化壞死。6、CDFI示：多數(shù)為無血流或少血流型。（五）、鑒別診斷：1、乳腺癌：不光滑，邊界不整，內(nèi)回聲不均，有浸潤現(xiàn)象。2、乳腺囊腫：為無回聲區(qū)，后壁回聲增強(qiáng)。3、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥：參考前面所述。六、葉狀囊肉瘤臨床資料：腫瘤體積巨大，直徑達(dá)10～15cm，又稱巨大腺纖維瘤。國內(nèi)少見，約占良性腫瘤的2％。聲像圖特點：腫瘤巨大，但邊界光滑、完整，常呈分葉狀。內(nèi)部呈均質(zhì)低回聲，近似無回聲暗區(qū)。部分囊樣變時，呈無回聲或混合回聲區(qū)。鑒別診斷：乳腺囊腫：體積小，內(nèi)部為均質(zhì)的無回聲區(qū)。乳腺纖維腺瘤：腫塊小、質(zhì)硬、可活動。乳腺癌：不規(guī)則、有浸潤、發(fā)展快。九、乳腺結(jié)核乳腺結(jié)核約占乳腺疾病的1％，多為血行傳播，原發(fā)于肺或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。病人多為已婚的青壯年婦女，病程長、進(jìn)展慢，早期形成結(jié)節(jié)，不易與乳腺癌鑒別。軟化后，形成膿瘍甚至潰瘍、竇道。超聲聲像圖：圖像本身無特異性，需結(jié)合臨床作出診斷與鑒別。十、乳腺乳頭狀瘤本病又稱為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或囊內(nèi)瘤，多發(fā)生與40～50歲婦女。腫瘤常發(fā)生于乳暈下方的較大輸乳管內(nèi)，單發(fā)多見。其主要臨床表現(xiàn)為：1.無痛性血性溢液，為鮮紅色或棕褐色；2.部分病人乳暈下可捫及腫塊，呈圓形，質(zhì)軟，可活動，直徑小于1cm。3.溢液細(xì)胞學(xué)檢查可找到瘤細(xì)胞。4.乳腺導(dǎo)管造影可見充盈缺損區(qū)。超聲顯示：乳暈下導(dǎo)管內(nèi)可見中強(qiáng)回聲團(tuán)，呈砂粒樣改變，近端導(dǎo)管擴(kuò)張。鑒別診斷：乳腺囊腫。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥及乳頭狀癌。乳腺癌乳腺癌是發(fā)生在乳腺導(dǎo)管上皮及末梢導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤。女性多見，在女性惡性腫瘤中占第二位。臨床表現(xiàn)：早期多無任何癥狀。最初僅表現(xiàn)位一側(cè)乳房無痛性腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，多為單發(fā)，可以被推動。隨癌瘤逐漸長大，可浸入筋膜或庫柏韌帶，腫塊處皮膚出現(xiàn)橘皮樣改變或乳頭內(nèi)陷?？梢猿霈F(xiàn)周圍淋巴結(jié)的腫大和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀。乳腺癌病理與分類多來自導(dǎo)管及小葉上皮細(xì)胞,據(jù)其發(fā)展階段分為原位癌和浸潤性癌,共分為4類:非浸潤性原位癌(包括小葉原位癌.導(dǎo)管內(nèi)癌,常小于5mm)普通型浸潤性癌(常稱為浸潤性導(dǎo)管癌),最常見特殊型浸潤性癌:根據(jù)組織發(fā)生差異,不同基質(zhì)及特殊形態(tài)分為髓樣癌,粘液癌(膠樣癌),硬癌非癌性的惡性腫瘤:肉瘤,惡性黑色素瘤,原發(fā)性惡性淋巴瘤聲像圖特點腫瘤邊界不整，凹凸不平，無包膜，邊界呈鋸齒狀或蟹足狀，界限往往不清。內(nèi)部多呈的回聲、實性衰減暗區(qū)，分布不均，少數(shù)呈等回聲或強(qiáng)回聲。腫瘤后壁回聲減低或消失。腫瘤后方回聲亦呈衰減暗區(qū)。腫瘤向組織或皮膚呈蟹足樣浸潤。腫瘤中心有液化壞死時，可見低回聲或無回聲暗區(qū)。CDFI腫瘤內(nèi)血流信號增多，并有新生血管及動靜脈瘺形成，PSV>20cm/s，RI>0.70。各種類型乳腺癌的聲像圖乳腺癌的超聲圖像，依賴于病理及組織學(xué)而定。以細(xì)胞成分為主者，超聲顯示透聲性好；以纖維組織為主者，則透聲性差。乳頭狀導(dǎo)管癌：在乳腺的中心導(dǎo)管內(nèi)，可見癌組織充滿管腔，癌累及導(dǎo)管范圍廣，呈中心性散在分布?？?/p>