臨床微生物標(biāo)本的采集20130904

臨床微生物標(biāo)本的采集無(wú)錫市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科胡錫池正確的微生物標(biāo)本采集和運(yùn)送，是準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷的前提！標(biāo)本采集、運(yùn)送是分析前質(zhì)量控制的重要部分。分析前程序包括：從臨床醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑開(kāi)始,到分析檢驗(yàn)程序時(shí)終止的步驟,包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者的準(zhǔn)備、原始樣品的采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行傳輸。臨床反饋不滿(mǎn)意的檢驗(yàn)結(jié)果中,有80%的報(bào)告最終可溯源到標(biāo)本質(zhì)量不符合要求。微生物樣本采樣基本原則1.及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查；2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本；3.采樣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；4.采樣后立即送檢；5.標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑；6.送檢標(biāo)本應(yīng)注明來(lái)源和檢驗(yàn)?zāi)康模?.混有正常菌群污染標(biāo)本，不可置液體培養(yǎng)基。不可增菌各類(lèi)標(biāo)本儲(chǔ)存的環(huán)境4℃冰箱：痰、尿液、糞便、活檢組織、氣管沖洗物、導(dǎo)尿管、心包積液、膿和傷口分泌物等。室溫（25℃）：腦脊液、泌尿生殖道、眼、耳、鼻、喉、血液培養(yǎng)、血管導(dǎo)管尖、體液、厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本。常見(jiàn)不合格標(biāo)本主要原因標(biāo)本采集時(shí)間錯(cuò)誤；容器錯(cuò)誤；標(biāo)本量不足；標(biāo)本未及時(shí)正確運(yùn)送；以及暫存條件錯(cuò)誤；。。。。。。臨床微生物檢驗(yàn)重要樣本類(lèi)型血液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)尿液培養(yǎng)生殖道樣本培養(yǎng)糞便培養(yǎng)其他無(wú)菌體液或分泌液血培養(yǎng)的采集規(guī)范血培養(yǎng)采集的指征當(dāng)懷疑血流感染或膿毒癥時(shí)，應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)。懷疑患者有血流感染的癥狀有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過(guò)低(＜36℃)白細(xì)胞增多（＞10,000/ul），粒細(xì)胞減少（＜1,000ul）休克，寒顫，僵直血培養(yǎng)采集的指征血流感染的癥狀有：嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快新生兒可疑菌血癥,可以增加做尿液和腦脊液培養(yǎng)。關(guān)于采血時(shí)機(jī)盡可能在患者寒戰(zhàn)或開(kāi)始發(fā)熱時(shí)采血；在患者接受抗生素治療前采血；如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)。血培養(yǎng)采集的消毒皮膚消毒培養(yǎng)瓶消毒皮膚消毒程序，嚴(yán)格執(zhí)行三步法:1、用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上；2、用1%-2%碘酊作用30s或10%碘伏作用60s，從穿刺點(diǎn)向 外畫(huà)圈消毒,至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上，涂擦穿刺皮 膚2遍，待干燥。3、75%酒精脫碘：用75%酒精由內(nèi)向外方向涂抹去碘酒液，待酒精揮發(fā)干燥后采血。培養(yǎng)瓶的消毒1.去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。2.75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。3.自然待干。4.將標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。5.顛倒混勻標(biāo)本與肉湯，以避免血液凝集。關(guān)于采血套數(shù)與采血部位成人“一套”血培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個(gè)，也叫“一份”。注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個(gè)穿刺點(diǎn)獲得。最好從另一側(cè)抽血。兒童一般只做需氧培養(yǎng)，但仍需從多個(gè)部位采集多次。特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)。Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548>每位患者每次采血最少2套，3套更好>初發(fā)患者，絕不能只采1套標(biāo)本

>多個(gè)穿刺部位采血。多部位同時(shí)發(fā)生污染的幾率較小，便于對(duì)結(jié)果進(jìn)判斷采集部位推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本。不推薦動(dòng)脈血，因其診斷價(jià)值沒(méi)有比靜脈血更大。不推薦靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本以幫助陽(yáng)性結(jié)果的判讀提供解釋。關(guān)于采集血液量采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml采血量不足時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染05040302010采血量(ml)與檢出率的關(guān)系

100 90 80 70 605101520304045505560ml%Relative Yield25Overall35

血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥 成年人微生物的檢出率增加3％

但并非越多越好，超過(guò)一定數(shù)量的采血量會(huì)稀釋培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)的肉湯，使肉湯無(wú)法有效中和血中的抑制物質(zhì)（補(bǔ)體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例為1：4－1：10關(guān)于各種血液標(biāo)本的采集順序血培養(yǎng)對(duì)無(wú)菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本。培養(yǎng)瓶的儲(chǔ)存溫度不需冷藏，更不能冷凍。保存在15－25℃的室 溫即可，溫度過(guò)低會(huì)導(dǎo)致對(duì)溫度敏感的細(xì)菌死 亡。呼吸道標(biāo)本上呼吸道樣本 下呼吸道樣本關(guān)于呼吸道標(biāo)本臨床通常將正常人喉以上部位稱(chēng)之為上呼吸道，上呼吸道定植有大量的正常菌群，而氣管以下包括氣管、支氣管和肺泡稱(chēng)下呼吸道，通常無(wú)菌。下呼吸道感染包括急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染及肺實(shí)質(zhì)感染（肺炎、肺膿腫）等。絕大部分上呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和鼻腔部位；常常導(dǎo)致咽痛、鼻炎等。痰及下呼吸道標(biāo)本痰及下呼吸道標(biāo)本采集指征痰液標(biāo)本是臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)最常見(jiàn)的標(biāo)本，但不是下呼吸道感染的最佳標(biāo)本。有下列體征之一，應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)：咳嗽、咳嗽咳痰是下呼吸道感染最常見(jiàn)的癥狀?？┭?，包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等。呼吸困難，呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛。發(fā)熱伴白細(xì)胞增高尤其是中性粒細(xì)胞或CRP明顯增高。胸部影像學(xué)檢查提示有感染可能?？忍禈?biāo)本的采集標(biāo)本采集方法醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本。病人先漱口用牙刷（不用牙膏）清潔口腔和牙齒，，去除表面的菌群。教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液。無(wú)痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰咳痰標(biāo)本不合格，退檢嗎？如果低倍視野下鱗狀上皮細(xì)胞大于25個(gè)，白細(xì)胞小于10個(gè)，應(yīng)不做或僅在特殊要求時(shí)做培養(yǎng)。如做培養(yǎng)，報(bào)告中注明“鏡檢結(jié)果表明標(biāo)本口咽分泌物污染明顯”。樣本質(zhì)量-革蘭染色評(píng)估樣本是否合格不合格的痰標(biāo)本合格的痰標(biāo)本幾種下呼吸道直接采集的標(biāo)本經(jīng)氣管穿刺吸引經(jīng)胸壁針刺吸引經(jīng)支氣管鏡采樣支氣管肺泡灌洗經(jīng)支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷開(kāi)胸肺活檢（經(jīng)人工氣道吸引分泌物痰培養(yǎng)的送檢次數(shù)對(duì)于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀(guān)性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢；痰培養(yǎng)的運(yùn)送和保存盡快（<2h）送至實(shí)驗(yàn)室。如不能及時(shí)送達(dá)，應(yīng)將標(biāo)本暫存于4℃，但放置時(shí)間不可超過(guò)24h。腦脊液關(guān)于腦脊液

正常人體腦脊液是無(wú)菌的。當(dāng)人體患有腦脊髓膜炎癥時(shí)，在腦脊液中可以出現(xiàn)病原菌。常見(jiàn)的病原菌有細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等。做腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)有助于診斷腦膜炎病因。腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本的采集采集時(shí)間：懷疑腦膜炎時(shí)應(yīng)立即采集腦脊液，最是在應(yīng)用抗生素之前采集腦脊液。采集方法：無(wú)菌腰穿采集腦脊液3～5ml，分裝到3個(gè)無(wú)菌小瓶中（各1～2ml）。用于細(xì)菌和病毒檢測(cè)時(shí)腦脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸桿菌檢測(cè)腦脊液量不少于2ml。腦脊液標(biāo)本采集標(biāo)本采集后應(yīng)置于無(wú)菌試管內(nèi)盡快送檢，絕不可冷藏?。?！每種檢驗(yàn)需要最小量：細(xì)菌培養(yǎng)≥lml，真菌≥2ml，抗酸桿菌≥2ml。標(biāo)本驗(yàn)收與拒收：標(biāo)本未收集于無(wú)菌管或送檢延誤或冷藏保存，則拒收標(biāo)本，通知臨床要求重新采集標(biāo)本。尿培養(yǎng)標(biāo)本正常人體內(nèi)的尿液是無(wú)菌的，而外尿道有正常菌群寄居。尿液經(jīng)尿道排出時(shí)受到尿道中細(xì)菌的污染而混有細(xì)菌，但細(xì)菌數(shù)不超過(guò)1000cfu/ml?；加忻谀蛳蹈腥緯r(shí)，尿中的菌數(shù)高于104～105cfu/ml，因而可以此界限作為診斷泌尿系感染的依據(jù)。關(guān)于尿液標(biāo)本尿液培養(yǎng)標(biāo)本采集注意事項(xiàng)（1）最好留取晨起第一次尿液。（2）采集時(shí)必須嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作。（3）用藥前送檢。（4）不能將尿液接種于增菌培養(yǎng)液中。（5）尿液標(biāo)本不適合做厭氧菌培養(yǎng)（除非經(jīng)膀胱穿刺取尿），不適合做支原體培養(yǎng)。多次收集或24小時(shí)尿不能用作培養(yǎng)。尿培養(yǎng)采集方法清潔中段尿法：是最常用的方法。恥骨上膀胱穿刺法直接導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿管收集尿液尿培養(yǎng)的運(yùn)送和保存室溫都有利于病原菌和污染菌會(huì)生長(zhǎng)繁殖，因此若30min內(nèi)不能及時(shí)培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也不能超過(guò)24小時(shí)。糞便標(biāo)本關(guān)于糞便標(biāo)本急性感染性腹瀉可以由細(xì)菌、病毒及原蟲(chóng)引起，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查是細(xì)菌培養(yǎng)。沙門(mén)氏菌、志賀氏菌、鄰單胞菌和氣單胞菌應(yīng)作為實(shí)驗(yàn)室常規(guī)培養(yǎng)的主要腹瀉病原菌。兒童(2歲以?xún)?nèi))腹瀉多以病毒性腸炎為主，應(yīng)在腹瀉病毒篩選陰性之后，再考慮做細(xì)菌培養(yǎng)。糞便標(biāo)本采集指征當(dāng)腹瀉患者出現(xiàn)以下任何一種情況時(shí)建議采集糞便標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)：糞便涂片鏡檢白細(xì)胞≥5個(gè)/HP；重癥腹瀉；體溫大于38.5℃；血便；便中有膿液；未經(jīng)抗菌藥物治療的持續(xù)性腹瀉患者；來(lái)自疫區(qū)的患者。糞便標(biāo)本采集方法

標(biāo)本采集盡可能在發(fā)病早期和應(yīng)用抗菌藥物治療之前。 在不同的時(shí)間采集2至3份標(biāo)本可以提高致病菌的分離率。自然排便法直接留置糞便標(biāo)本于清潔、干燥廣口容器中送檢。本法為常規(guī)方法。注意若有膿血、粘液、組織碎片，則取有膿血、粘液、組織碎片部分的糞便2～3g，液體糞便則取絮狀物，一般取1～3ml。糞便標(biāo)本采集方法直腸拭子法用無(wú)菌拭子插入肛門(mén)2-4cm，輕輕旋轉(zhuǎn)拭子，可在拭子上明顯見(jiàn)到糞便，插入運(yùn)送培養(yǎng)基內(nèi)，立即送檢。本法只適用于排便困難患者或嬰幼兒，不推薦使用拭子做常規(guī)性病原菌培養(yǎng)。糞便標(biāo)本運(yùn)送和驗(yàn)收標(biāo)本應(yīng)盡快送檢，不能及時(shí)送檢的標(biāo)本，室溫保存≤2h。如采便后2h內(nèi)未培養(yǎng),標(biāo)本應(yīng)放入運(yùn)送培養(yǎng)基如Cary-Blair運(yùn)送培養(yǎng)基中4℃冰箱保存，一般可保存24h。無(wú)菌體液標(biāo)本關(guān)于無(wú)菌體液標(biāo)本無(wú)菌體液是指除血液、骨髓和腦脊液外的羊膜腔液、后穹窿穿刺液、透析液、心包液、腹膜穿刺液和滑膜液，正常的穿刺液是無(wú)菌的，在感染的情況下，只要檢出細(xì)菌，通常都可視為病原菌。無(wú)菌體液標(biāo)本采集指征局部組織或器官懷疑有細(xì)菌感染，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。無(wú)菌體液標(biāo)本采集方法由臨床醫(yī)生按相應(yīng)規(guī)程無(wú)菌采取適量標(biāo)本送檢。當(dāng)留取標(biāo)本時(shí)，為防止無(wú)菌體液凝固，應(yīng)在無(wú)菌容器內(nèi)先加入滅菌肝素0.5mg（可抗凝5ml標(biāo)本），再注入各種穿刺液，輕輕混合。肉湯管和血培養(yǎng)瓶可以直接注入標(biāo)本并混勻，無(wú)需抗凝，標(biāo)本與培養(yǎng)基之比為1∶5～1∶10。膿液關(guān)于膿液標(biāo)本

組織或器官的化膿性感染，其病原菌的來(lái)源可分為兩類(lèi)：內(nèi)源性（感染源是炎癥局部周?chē)鞴僦械恼＞海┖屯庠葱裕ǜ腥驹词谴嬖谟谕饨绲奈⑸铮２?/p>