胸痛的診斷與鑒別診斷1

胸痛的診斷與鑒別診斷2胸痛的定義

CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。首先應(yīng)明確指出：對(duì)于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。3急性胸痛急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20％～30％。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，危險(xiǎn)性也存在著較大的差別。對(duì)于危及生命的兇險(xiǎn)疾病，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時(shí)間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，倘若誤診或漏診就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。4急性胸痛反過(guò)來(lái)，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會(huì)增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會(huì)帶來(lái)不必要的醫(yī)療花費(fèi)。因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為緊迫和重要的課題。5胸痛概述在臨床工作中，突發(fā)的急性胸痛很容易讓人想到ACS，但是實(shí)際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年發(fā)病在我國(guó)城鄉(xiāng)都有明顯的增長(zhǎng)。因此，對(duì)急性胸痛的診斷及要首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，不應(yīng)將胸痛視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。國(guó)外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個(gè)研究則顯示，將近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。

急性胸痛的誤診7急性胸痛，急病之所急！?。?009年在北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示：胸痛患者占急診就診患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無(wú)事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調(diào)查提示，ACS在我國(guó)急診致命性胸痛疾病中占絕對(duì)多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高。8

胸痛是常見的臨床癥狀

美國(guó)擬診ACS胸痛住院400萬(wàn)例/年

30萬(wàn)90萬(wàn)約80-90萬(wàn)200萬(wàn)

SCDAMIUAPNonCardiac9胸痛的臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴(yán)重者危及生命可救治性10

目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時(shí)間太長(zhǎng)；低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少。

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行。

11

A.

篩選可能危及生命的高?；颊?；B.

剔除低危患者，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用。

急性胸痛的鑒別與處理對(duì)策12胸痛的常見病因

心血管源性

1.心臟疾病：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X綜合征等；

13胸痛的常見病因

2.血管疾病：

主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓。14胸痛的常見病因

非心血管源性

1.肺臟及縱隔疾病：

支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。

15胸痛的常見病因

非心血管源性

2.消化系統(tǒng)疾病：

食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。16胸痛的常見病因

3.肌肉骨骼疾病

肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤，流行性腫瘤，流行性肌炎，多發(fā)性骨髓瘤，白血病對(duì)神經(jīng)的壓迫或浸潤(rùn)。

17胸痛的常見病因

4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病肋間神經(jīng)炎和其他壓迫性神經(jīng)病變。5.感染性

帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛。6.心理疾病

焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。18炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸痛胸痛的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺化學(xué)物質(zhì)19胸痛的發(fā)病機(jī)制

內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來(lái)自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。放射性疼痛20胸痛的臨床表現(xiàn)胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他臨床表現(xiàn)21

急性冠脈綜合征（ACS）Acutecoronarysyndromes

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。22Unstableangina

ornon–Q-wave

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcute

MIACS病理生理:斑塊破裂AdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodeling23

不穩(wěn)定斑塊的破裂基礎(chǔ)上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，是ACS的病理生理基礎(chǔ)。

不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括:

(1)大的脂質(zhì)池;(2)薄的纖維帽;(3)豐富的炎性細(xì)胞;(4)斑塊本身大多為導(dǎo)致血管腔輕中度狹窄的病變;(5)容易破裂。

ACS病理生理24AcuteCoronarySyndromeNonSTElevationSTElevation(>30min)UnstableAnginaMyocardialInfarctionNonQwMI

QwMINonSTElevationMI(CK-MB≥2倍上限，cTnT≥0.1μg/L)25ACS癥狀學(xué)

心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無(wú)明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失反復(fù)發(fā)作時(shí)重要的臨床特征26ACS癥狀學(xué)急性心肌梗死劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變硝酸酯制劑無(wú)效27其他高危胸痛患者

1，急性主動(dòng)脈夾層

Acuteaorticdissection

撕裂樣疼痛；可出現(xiàn)休克。不治療者，早期死亡率每小時(shí)達(dá)1%。

28

主動(dòng)脈夾層（動(dòng)脈瘤）

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。29主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開始一直沿申至髂動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層的DSCT成像30

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE2.肺栓塞

(Pulmonaryembolism,PE)31急性肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是臨床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手術(shù)后病人突然死亡的重要原因。32急性肺栓塞的臨床診斷心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線楔狀陰影。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer大于500μg/L。多排強(qiáng)化CT可確診。D-DimerD-Dimer測(cè)定對(duì)急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測(cè)定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺動(dòng)脈栓塞，但大于500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時(shí)D-Dimer也升高。33

肺栓塞的癥狀：①呼吸困難(90%)，尤以活動(dòng)后明顯；②胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；③咯血(30%)；④驚恐(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥暈厥(13%)等。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。

3435胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查36胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查37肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動(dòng)圖可確診。38HOCM的病理生理3940心肌炎急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因感冒后發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不劇烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀。41二尖瓣脫垂

MitralValveprolapsesyndrome胸痛與勞累無(wú)關(guān)，含服硝酸甘油無(wú)效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過(guò)度換氣等。42急性心包炎突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；較為劇烈，可與呼吸有關(guān)，持續(xù)時(shí)間多短暫。多位于心前區(qū)及劍突下；體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。43肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈壁有痛覺神經(jīng)末梢；當(dāng)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因動(dòng)脈管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀；右心導(dǎo)管造影可確診。44呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ着c胸膜痛纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾病；滲出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。45自發(fā)性氣胸

突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無(wú)明顯的呼吸困難及氣胸的體征。46縱隔氣腫

多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е拢豢v隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過(guò)速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。47肺炎

球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加劇；伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。48食管疾病急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。49腹部臟器疾病

潰瘍病穿孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí)也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；50腹部臟器疾?。耗懯Y、膽囊炎膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見的疾病，不少病人有時(shí)可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。在老年患者要注意和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、B超等檢查有利于鑒別。51胸壁病變1.胸壁外傷和感染

局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。2.帶狀皰疹

常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過(guò)中線，患部皮膚感覺過(guò)敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。52胸壁病變3.肋間神經(jīng)炎

胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。53胸壁病變4.流行性胸痛

多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動(dòng)、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。54胸壁病變5.非化膿性肋軟骨炎（Tietze?。?/p>

好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，