護(hù)理安全與護(hù)理質(zhì)量管理2013(管理)

連江縣醫(yī)院護(hù)理部孫玉蓮護(hù)理安全

與護(hù)理質(zhì)量管理患者安全國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國(guó)、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國(guó)等國(guó)，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。

患者安全國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件、患者不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會(huì)的普遍關(guān)注。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬(wàn)人次，約19.2萬(wàn)人因此死亡，構(gòu)成嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占13%。警訊2011年8月24日深夜10時(shí)許，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院(寶山區(qū)寶鋼醫(yī)院)手術(shù)室突發(fā)火災(zāi)，一名正在接受截肢手術(shù)的全身麻醉病人不幸身亡。

警訊

一位84歲的患者因患高血壓、肺部感染于2002年1月28日收入一家醫(yī)院治療。當(dāng)晚10時(shí)，患者起床小便在床邊跌倒。經(jīng)核磁共振等檢查，患者的疾病與本次床邊跌倒無(wú)直接因果關(guān)系。3月15日，患者病情惡化經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

警訊女童ICU內(nèi)遭護(hù)士連扇耳光一天后死亡，貴州貴陽(yáng)一家醫(yī)院，一名先天性心臟病患兒接受手術(shù)，家人稱(chēng)醫(yī)生說(shuō)手術(shù)非常成功，但進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后一天患兒卻不幸死亡。警方調(diào)取監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，監(jiān)控室內(nèi)護(hù)士連續(xù)7次狠狠扇這名患兒耳光。警訊

陜西榆林橫山縣百信醫(yī)院患者胃穿孔死亡，院長(zhǎng)帶領(lǐng)全院40余名醫(yī)護(hù)人員悼念死者，致辭檢討懺悔，集體下跪磕頭。警訊福建泉州兒童醫(yī)院一剛出生12天的嬰兒在保溫箱內(nèi)死亡，家屬稱(chēng)因保溫箱溫度太高被烤死？經(jīng)調(diào)查患兒死亡原因是感染(葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征)。案例分析：深圳孕婦感染事件開(kāi)庭：

46人索賠兩千萬(wàn)深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染表現(xiàn)：1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無(wú)菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時(shí)不能殺滅金葡菌、1小時(shí)不能殺滅龜分支桿菌，測(cè)濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械被分支桿菌污染，從而引起切口感染。調(diào)查結(jié)果一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作缺乏認(rèn)識(shí)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實(shí)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員、各科室兼職監(jiān)控人員沒(méi)有落實(shí)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)形同虛設(shè)，工作不到位。二、對(duì)有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力。該院的醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)淡薄，在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和控制措施等環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重疏漏，違反了衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中關(guān)于消毒劑配制、有效濃度監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)的規(guī)定。

三、有關(guān)工作人員嚴(yán)重缺乏對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神。戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡10小時(shí)，而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn)。由于有關(guān)人員對(duì)病人極端不負(fù)責(zé)任，直接導(dǎo)致這起醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。

四、部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6月份現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定。

摘自－－衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第18號(hào)

關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào)

摘自－－衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第18號(hào)

關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào)

護(hù)理不良事件實(shí)習(xí)生打錯(cuò)肌注針（VB1、B12）兒科輸液劑量不正確（甲硝唑、GS）輸液瓶中發(fā)現(xiàn)橡皮塞微量泵入不及時(shí)（高危藥品管理）靜脈留置針應(yīng)用引起靜脈炎引流管滑脫（手術(shù)病人交接）輸液接瓶錯(cuò)誤發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的類(lèi)別

給藥錯(cuò)誤1操作失誤2發(fā)生壓瘡3管路脫出4病人跌倒墜床5服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等62007年對(duì)全國(guó)696所醫(yī)院的調(diào)查社會(huì)關(guān)注患者法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)醫(yī)療投訴、醫(yī)患糾紛增加

加強(qiáng)病人安全管理勢(shì)在必行！！目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

患者十大安全目標(biāo)

患者十大安全目標(biāo)目標(biāo)五：提高用藥安全。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全——都與護(hù)士有關(guān)護(hù)理工作與病人安全關(guān)系密切

有研究表明，臨床護(hù)理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)

如：搶救成功率并發(fā)癥發(fā)生率（臥床病人壓瘡等）給藥錯(cuò)誤……

美國(guó)相關(guān)調(diào)查表明：

在醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中，醫(yī)生占38%、藥師占11%、護(hù)士占38%，同時(shí)，在其他人員的差錯(cuò)、事故中,2%源于護(hù)士。

（JackNeedleman,2003;InternationalJournalforQualityinHealthCare)護(hù)理質(zhì)量管理的概念護(hù)理質(zhì)量管理是指按照護(hù)理質(zhì)量形成的過(guò)程和規(guī)律,對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制，以保證護(hù)理工作達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿(mǎn)足服務(wù)對(duì)象需要的活動(dòng)過(guò)程。計(jì)劃組織協(xié)調(diào)控制質(zhì)量管理表達(dá)三層意思建立質(zhì)量管理體系并有效運(yùn)行,護(hù)理質(zhì)量才能保證。制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有了標(biāo)準(zhǔn)，管理才有依據(jù)。對(duì)護(hù)理質(zhì)量的各要素，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量控制，達(dá)到滿(mǎn)足服務(wù)對(duì)象的需要。護(hù)理質(zhì)量管理的原則病人第一的原則預(yù)防為主的原則領(lǐng)導(dǎo)作用的原則事實(shí)和數(shù)據(jù)化的原則以人為本，全員參與的原則持續(xù)改進(jìn)的原則

摘自－－衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第18號(hào)

關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào)

預(yù)防為主堅(jiān)持預(yù)防為主，“防止再發(fā)生”分析原因問(wèn)題對(duì)策規(guī)范護(hù)理質(zhì)量管理的任務(wù)進(jìn)行質(zhì)量教育，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)建立質(zhì)量體系，明確質(zhì)量職責(zé)制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)理行為建立質(zhì)量反饋信息系統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量管理的任務(wù)建立完善護(hù)理管理體系護(hù)理部—護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)—醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控小組—科室質(zhì)控小組護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)分級(jí)護(hù)理考核組病房、急救物品管理組醫(yī)院感染管理組護(hù)理安全管理組護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)組重點(diǎn)部門(mén)管理組優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)組護(hù)理質(zhì)量管理的任務(wù)明確目標(biāo)與職責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃護(hù)理質(zhì)控小組活動(dòng)安排護(hù)理質(zhì)控會(huì)議制度、工作記錄護(hù)理質(zhì)量管理的任務(wù)建立和完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理安全管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)住院病歷護(hù)理文書(shū)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)病房管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)急救護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染控制管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)特殊科室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、消毒供應(yīng)中心、急診科）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量體系關(guān)鍵因素管理職責(zé)質(zhì)量體系結(jié)構(gòu)人員和物質(zhì)資源與護(hù)理對(duì)象溝通管理者職責(zé)制定質(zhì)量方針(全員教育、病人第一的服務(wù)宗旨、信息反饋、加強(qiáng)護(hù)理設(shè)備設(shè)施管理和建設(shè)、協(xié)作精神）明確質(zhì)量目標(biāo)（等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、滿(mǎn)意率、控制護(hù)理不良事件）規(guī)定質(zhì)量職責(zé)與職權(quán)（護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系建立）負(fù)責(zé)管理者評(píng)審（管理者對(duì)質(zhì)量體系進(jìn)行評(píng)審）人員和物資資源1、人員資源護(hù)理管理者要靈活運(yùn)用各種激勵(lì)措施培訓(xùn)與開(kāi)發(fā)溝通聯(lián)絡(luò)能力2、物質(zhì)資源護(hù)理設(shè)備和衛(wèi)生材料的質(zhì)量護(hù)理設(shè)備的更新護(hù)理質(zhì)量體系結(jié)構(gòu)（護(hù)理服務(wù)質(zhì)量環(huán)、質(zhì)量文件和記錄、內(nèi)部質(zhì)量審核）與護(hù)理對(duì)象的溝通（了解護(hù)理對(duì)象的需要、健康教育、收集護(hù)理對(duì)象對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的感受）

護(hù)理質(zhì)量管理的方法

PDCA循環(huán)因果分析圖PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又稱(chēng)戴明循環(huán)。是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)循環(huán)圖。APDCDCPAPDCA的基礎(chǔ)知識(shí)P（Plan）--計(jì)劃D（Do）--執(zhí)行C（Check）

--檢查A（Act/Action）

--處理PDCA的基礎(chǔ)知識(shí)（檢查）（執(zhí)行）（處理）PDCA管理循環(huán)四個(gè)階段八個(gè)步驟

P(計(jì)劃)階段1、分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題2、分析產(chǎn)生問(wèn)題的各種影響因素3、找出主要因素4、針對(duì)影響質(zhì)量的主要因素，制定工作計(jì)劃和活動(dòng)措施PDCA管理循環(huán)四個(gè)階段八個(gè)步驟

5、按照制定的計(jì)劃措施認(rèn)真執(zhí)行(D階段)6、根據(jù)計(jì)劃的要求,檢查實(shí)際執(zhí)行的結(jié)果,是否達(dá)到預(yù)期的結(jié)果（C階段）7、對(duì)結(jié)果總結(jié)，形成一定的標(biāo)準(zhǔn)、制定或規(guī)定，指導(dǎo)今后工作（A階段）8、指出這一循環(huán)中存在問(wèn)題，轉(zhuǎn)入下一循環(huán)去解決應(yīng)用實(shí)例某醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)在工作中發(fā)現(xiàn)科室新生兒臍部感染發(fā)生率高達(dá)30%。

質(zhì)量問(wèn)題護(hù)士長(zhǎng)召集科室質(zhì)量小組成員對(duì)導(dǎo)致新生兒臍部感染的可能因素進(jìn)行分析，認(rèn)為以下情況可能是導(dǎo)致新生兒臍部感染的原因：1、母嬰同室后，消毒隔離制度不嚴(yán)，引起交叉感染。2、新生兒沐浴時(shí)臍殘端浸泡在非無(wú)菌水中。3、臍殘端留置過(guò)長(zhǎng)。4、分娩過(guò)程斷臍器械污染，臍殘端接觸污染的手或敷料。5、臍部護(hù)理未按常規(guī)進(jìn)行。6、產(chǎn)前宮內(nèi)感染。2、分析因素應(yīng)用實(shí)例結(jié)合科室護(hù)理工作的實(shí)際情況，科室質(zhì)量小組認(rèn)為以上原因中，第1、2、4是引起科室新生兒臍部感染的主要因素。針對(duì)這幾個(gè)因素，科室質(zhì)控小組制定了以下幾項(xiàng)護(hù)理措施：1、加強(qiáng)產(chǎn)程管理，尤其是加強(qiáng)無(wú)菌操作意識(shí)。2、臍周?chē)翱拷気喌哪殠Ы?jīng)嚴(yán)格消毒后再斷臍。3、新生兒淋浴前先用負(fù)壓球罩住臍部，沐浴后按常規(guī)消毒。4、護(hù)士護(hù)士新生兒之前雙手用消毒液浸泡消毒。5、病房空氣消毒2次/日，通風(fēng)2次/日。3、找主要因素，制定措施應(yīng)用實(shí)例為了使計(jì)劃得到很好的落實(shí)，該科護(hù)士長(zhǎng)召開(kāi)了全體護(hù)士會(huì)議，護(hù)士會(huì)的主要目的是：1、本階段科室存在的主要護(hù)理問(wèn)題——新生兒臍帶感染發(fā)生率高。2、與全體護(hù)士一同分析導(dǎo)致新生兒臍部感染的主要原因。3、明確科室要降低感染發(fā)生率所采取的主要措施以及對(duì)每位護(hù)士的具體工作要求。5、執(zhí)行（D階段）實(shí)施護(hù)理措施后，質(zhì)控小組對(duì)計(jì)劃落實(shí)的情況采用不定期抽查法進(jìn)行檢查，檢查的內(nèi)容有環(huán)節(jié)質(zhì)量（即每位護(hù)士是否嚴(yán)格執(zhí)行了以上各項(xiàng)護(hù)理措施）和終末質(zhì)量（即新生兒臍部的情況），并將檢查的結(jié)果做好記錄，一個(gè)月后護(hù)士長(zhǎng)對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)。6、檢查（C階段）分析結(jié)果顯示，護(hù)士基本能?chē)?yán)格落實(shí)以上各項(xiàng)護(hù)理措施；新生兒臍部感染率明顯下降；臍殘端5天愈合率達(dá)84%。這一結(jié)果有力說(shuō)明，科室質(zhì)控小組找的原因是準(zhǔn)確的，制定的護(hù)理措施是有效的，于是該科護(hù)士長(zhǎng)要求護(hù)士把以上幾項(xiàng)措施作為預(yù)防新生兒臍部感染的護(hù)理常規(guī)加以執(zhí)行，質(zhì)控小組把此作為質(zhì)控的一個(gè)內(nèi)容來(lái)抓。7、處理（A階段）因果分析圖(魚(yú)骨圖)因果分析圖是整理、分析影響質(zhì)量（結(jié)果）的各種原因及各種原因之間的關(guān)系的一種工具。魚(yú)骨圖的基本結(jié)構(gòu):特性大骨和要因因果分析圖(魚(yú)骨圖)實(shí)例某醫(yī)院病房遷入新大樓后，多次空氣監(jiān)測(cè)細(xì)菌數(shù)超標(biāo)未定期空氣消毒陪護(hù)人員多未定時(shí)通風(fēng)制度不落實(shí)人員流動(dòng)通風(fēng)不夠采樣方法不正確紫外線(xiàn)燈管失效采樣時(shí)間、污染空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)超標(biāo)人為因素設(shè)備制度環(huán)境護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)形式全程評(píng)價(jià)與重點(diǎn)評(píng)價(jià)事前評(píng)價(jià)與事后評(píng)價(jià)定期評(píng)價(jià)與不定期評(píng)價(jià)自我評(píng)價(jià)與他人評(píng)價(jià)護(hù)理工作領(lǐng)域中與患者安全相關(guān)的因素

導(dǎo)致原因？

設(shè)備和環(huán)境因素人員因素管理因素患者因素技術(shù)因素

護(hù)理人員因素1、專(zhuān)業(yè)技術(shù)因素

2、工作責(zé)任心3、法律意識(shí)4、服務(wù)態(tài)度5、護(hù)患溝通問(wèn)題6、護(hù)理文書(shū)專(zhuān)業(yè)技術(shù)因素不重視業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不能完成復(fù)雜的操作；新藥品種多，更新快，對(duì)藥物的用途、副作用不了解；對(duì)一些新的醫(yī)療產(chǎn)品的認(rèn)識(shí)不夠，使用錯(cuò)誤或考慮不周；專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)缺乏，對(duì)病情變化無(wú)法判斷；對(duì)急救設(shè)備不會(huì)使用，使搶救不能及時(shí)、有效；病情描述不確切，用詞模棱兩可。工作責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，職業(yè)操守淡漠，主要表現(xiàn)在：交接班不認(rèn)真，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，工作疏忽大意，巡視病情不及時(shí)，對(duì)病人病情變化心中無(wú)數(shù)，延誤病人病情，有的護(hù)士對(duì)患者解答不耐心，治療不細(xì)心，引起病人及家屬不滿(mǎn)，產(chǎn)生護(hù)患矛盾，引發(fā)護(hù)患糾紛。不守崗位，離崗、脫班、玩忽職守、不負(fù)責(zé)任；有章不循，違反制度或技術(shù)操作常規(guī)；弄虛作假，不懂裝懂；發(fā)生錯(cuò)誤不報(bào)告，不采取或不及時(shí)采取補(bǔ)救措施；工作責(zé)任心差，觀察不細(xì)、粗疏；工作計(jì)劃性不強(qiáng)，工作不按時(shí)或遺漏。法律意識(shí)淡薄主要是由于護(hù)理人員對(duì)法律法規(guī)認(rèn)識(shí)不夠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，說(shuō)話(huà)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，操作不夠規(guī)范，未履行告知義務(wù)，只重視解決病人健康問(wèn)題，忽略潛在的法律問(wèn)題，或缺乏預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的能力。護(hù)患溝通不夠主要是由于護(hù)理人員輕視人性化服務(wù)，不主動(dòng)與病人及家屬進(jìn)行交流，護(hù)患交流信息太少，缺乏病人迫切想了解的信息如有關(guān)病情、用藥、治療、護(hù)理安排、以及主管醫(yī)生的姓名等，解釋工作不到