AECOPD并發(fā)呼吸衰竭教學(xué)查房

教學(xué)查房-慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并發(fā)呼吸衰竭ICU程燕2014.1.24查房目標(biāo)1，掌握呼吸衰竭概念及臨床表現(xiàn)2，掌握呼吸衰竭觀察要點(diǎn)3,熟悉各種氧療的方法主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)護(hù)理診斷氧療相關(guān)知識(shí)一、疾病相關(guān)知識(shí)—概念呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。COPD急性發(fā)作（AECOPD)：患者呼吸困難加重，痰量增多，痰液變膿，出現(xiàn)這3種表現(xiàn)中的一種或幾種即認(rèn)為是急性發(fā)作。另外急性發(fā)作還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶，喘息等癥狀。動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫妗㈧o息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。一、疾病相關(guān)知識(shí)—明確診斷

病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因一、疾病相關(guān)知識(shí)—病因1、氣道阻塞性病變

慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等2.肺組織病肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾病肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。一、疾病相關(guān)知識(shí)—病因4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無(wú)力通氣。

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血?dú)夥治龇中鸵?、疾病相關(guān)知識(shí)—分類急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭本節(jié)重點(diǎn)介紹按病程分型(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系統(tǒng)出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張.(3)呼吸系統(tǒng)慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑重度:呼吸中樞受到抑制（4）腎早期CO2↑→腎血管擴(kuò)張、血流量↑→尿量↑嚴(yán)重CO2↑↑→腎血管痙攣、血流量↓→尿量↓一、疾病相關(guān)知識(shí)—CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響一、疾病相關(guān)知識(shí)—缺氧和CO2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。一、疾病相關(guān)知識(shí)—癥狀（2）發(fā)紺：

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。一、疾病相關(guān)知識(shí)—癥狀口唇及指甲發(fā)紺（3）精神神經(jīng)癥狀一、疾病相關(guān)知識(shí)—癥狀（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。一、疾病相關(guān)知識(shí)—癥狀（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。一、疾病相關(guān)知識(shí)—癥狀

血?dú)夥治鍪谴_定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測(cè)定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查一、疾病相關(guān)知識(shí)21有導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)血?dú)夥治觯篜aO2＜60mmHg，可伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時(shí)，呼衰診斷即可成立。PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2＞50mmH為Ⅱ型呼吸衰竭。一、疾病相關(guān)知識(shí)—診斷22一、疾病相關(guān)知識(shí)—治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥如何保持呼吸道通暢？清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開(kāi)建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。二、病史匯報(bào)姓名：鄭綿新性別：男年齡：85歲診斷：1、慢性阻塞性肺氣腫急性加重期；2、慢性肺源性心臟?。?、心功能III級(jí)，4、高血壓病3級(jí)（很高危）5、腦梗死二、病史匯報(bào)患者因“反復(fù)咳、痰、喘、悶30余年，再發(fā)加重1天”入我院干部?jī)?nèi)科既往有“慢性阻塞性肺疾病”30余年，“高血壓病”10年，“腦梗死”1年入院后予以抗炎、解痙平喘、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、減輕氣道高反應(yīng)性等治療，但患者胸悶、氣喘加重，對(duì)癥處理效果不理想，復(fù)查血?dú)馐劲蛐秃粑ソ?，為行機(jī)械通氣治療轉(zhuǎn)入我科。二、病史匯報(bào)入科診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、急性呼吸衰竭（Ⅱ型）3、慢性肺源性心臟病失代償期4、心律失常房性心動(dòng)過(guò)速5、心功能不全心功能Ⅲ級(jí)6、高血壓病3級(jí)（極高危）7、腦梗死二、病史匯報(bào)入科時(shí)患者意識(shí)模糊，端坐呼吸，自主呼吸淺促，三凹征（+），口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，兩肺可聞及廣泛哮鳴音及痰鳴音，雙下肢凹陷性浮腫。生命體征：T:36.5oc,HR:128次/分，R:33次/分,BP:157/28mmHg,SaO2：75-85%（鼻導(dǎo)管吸氧4L/min）二、病史匯報(bào)立即在鎮(zhèn)靜下行經(jīng)口氣管插管，從氣道內(nèi)吸出大量黃白粘痰，接呼吸機(jī)輔助通氣，建立深靜脈通道予以抗感染、抑制全身應(yīng)激反應(yīng)、制酸、營(yíng)養(yǎng)心肌，地高辛強(qiáng)心，氨茶堿、甲強(qiáng)龍解痙平喘，鎮(zhèn)靜等治療。于1月15日下午在靜脈+局部麻醉下行“氣管切開(kāi)術(shù)”1月20日開(kāi)始小便減少，夜間持續(xù)無(wú)尿，24小時(shí)尿量?jī)H315ml，干部?jī)?nèi)科主任會(huì)診建議使用呋塞米持續(xù)泵入利尿，效果不佳。1月21日繼續(xù)無(wú)尿，查腎功能：尿素氮24.7mmol/L，肌酐281μmol/L，血鉀6.3mmol/L，考慮急性腎功能衰竭，立即行床邊血液透析治療1月23日8：00出現(xiàn)室性心率，經(jīng)搶救無(wú)效宣布臨床死亡。二、病史匯報(bào)三、護(hù)理診斷

入院后主要護(hù)理問(wèn)題?三、護(hù)理診斷1.呼吸困難與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過(guò)多，呼吸肌疲勞有關(guān)2.清理呼吸道低效與痰液黏稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)3.意識(shí)障礙4.體溫高：與肺部感染有關(guān)5.電解質(zhì)紊亂6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)7.睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽，呼吸困難有關(guān)8.自理能力缺陷9.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)10.知識(shí)缺乏：缺乏疾病，藥物，呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)11.焦慮：與病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作有關(guān)護(hù)理措施保持呼吸道通暢機(jī)械通氣輔助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，外接呼吸機(jī)輔助呼吸遵醫(yī)囑給藥注意觀察用藥后療效和不良反應(yīng)密切觀察病情觀察患者生命體征，血?dú)夥治?，意識(shí)狀態(tài)，皮膚黏膜，有無(wú)發(fā)紺、肢端濕冷，留置尿管，觀察并記錄尿量等5.補(bǔ)充足夠的體液和能量，維持水電解質(zhì)平衡，給予患者鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳6.勤觀察患者皮膚：做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身防壓瘡7.預(yù)防并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，積極配合搶救，如CRP,電除顫四、氧療相關(guān)知識(shí)

氧療的目標(biāo)糾正低氧血癥減輕低氧引起的癥狀降低循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的作功氧療的風(fēng)險(xiǎn)氧的毒性（FiO250%）氧療引起的低通氣（COPD）吸收性肺不張晶狀體早熟（晶狀體纖維化，F(xiàn)iO230%）四、氧療相關(guān)知識(shí)（氧療方式的分類）低流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng)1、提供一個(gè)可變的，并受病人呼吸方式影響的吸入氧濃度2、吸入氧濃度與貯備容量有關(guān)3、此裝置只提供病人吸入氣體的一部分1、能提供一個(gè)精確的吸入氧濃度2、能提供病人所需的全部吸入氣體

根據(jù)FiO2的控制程度分：1：對(duì)沒(méi)有通氣障礙的病人，應(yīng)用無(wú)控制性氧療，（FiO2不需要嚴(yán)格控制）以達(dá)到解除低氧血癥的目的。2.患有慢性肺部疾病，PaCO2上升，呼吸中樞對(duì)CO2的改變已不敏感，病人依賴低氧的刺激來(lái)維持其通氣量時(shí)應(yīng)用控制性氧療。（嚴(yán)格控制FiO2）使PaO2維持在55-60mmHgSaO2為85%-95%，這樣即糾正缺氧又不消除缺氧對(duì)呼吸的興奮作用。四、氧療相關(guān)知識(shí)（氧療方式的分類）四、氧療相關(guān)知識(shí)（氧療方法）根據(jù)氧濃度的高低分：1.低濃度氧療：指FiO2＜30%的氧療。2.高濃度氧療：指FiO2＞50%的氧療。3.中濃度氧療：指30%≤FiO2≤50%的氧療根據(jù)流量大小分：1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以內(nèi)的吸氧2.高流量吸氧：氧流量≥4L/分的吸氧四、氧療相關(guān)知識(shí)（氧療方法）低流量系統(tǒng)--無(wú)控制性氧療㈠鼻管給氧法鼻管系一根塑料管鼻管給氧較舒適，對(duì)鼻腔無(wú)刺激，吸入氣中氧濃度與氧流量有關(guān)。FiO2=21+4ⅹ氧流量

鼻管及鼻咽導(dǎo)管吸氧吸入氣中氧濃度氧流量（L/min）吸入氣中氧濃度（FiO2%）1

252

293

334

375

416