婦產(chǎn)-羊水栓塞

羊水栓塞的預防及搶救要點提示：

羊水栓塞是產(chǎn)科極為罕見的一種急癥，盡管發(fā)生率低，但是死亡率卻高達70～80％。近年來對其病生理機制有了深入的了解：以前認為栓塞是主要的病因，現(xiàn)在認為羊水進入母體內后激發(fā)內源性介質的釋放是整個過程的關鍵，從發(fā)病機理上來說，認為在某種程度上它和過敏性休克和敗血癥有些類似，推薦采用“妊娠過敏樣綜合征”來替代以前的名稱。過去認為在母體血中查找胎兒的組織成份是診斷的關鍵，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它并不敏感和特異，一些新的診斷方法是從免疫組化的角度來診斷羊水栓塞。治療上強調需要爭分奪秒及時搶救，推薦采用10步處理的治療方案。

羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism，AFE）是產(chǎn)科發(fā)生的一急癥，它是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)后引起急性肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）、腎功衰竭甚至驟然死亡等一系列病理生理變化過程，是極其嚴重的分娩期并發(fā)癥。由于其較為罕見，發(fā)生迅速、兇險，病生理機制復雜，加之臨床醫(yī)生一般對它缺乏足夠的認識，往往不能及時作出處理，因此繼發(fā)的母嬰死亡率很高。

發(fā)病情況

羊水栓塞最初是由Meyer在1926年報道的，但是直到1941年才對此疾病有了進一步的認識。Steiner和Luschbaugh在一組分娩死亡的患者的肺循環(huán)中發(fā)現(xiàn)有胎兒碎片存在，認為這可能是導致患者死亡的原因。1952年報道了凝血障礙的羊水栓塞癥。60年代治療上幾乎無進展，故認為是不可預料、不可預防的疾病，70～80年代以后由于對DIC的病理生理有了進一步深入的了解以及肝素的應用使得在治療上有了新的突破，搶救成功率提高。發(fā)病非常罕見，由于診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，診斷標準不一，各家所報導的發(fā)病率相差較大，約為1/8000～1/30000。實際發(fā)病率可能略高些，因為有不少羊水栓塞可能會被誤診為產(chǎn)科休克、產(chǎn)后出血或急性肺水腫，輕癥的患者因短暫的一過性表現(xiàn)而漏診。盡管總的發(fā)病率很低，但是，羊水栓塞的死亡率卻高（見下），是圍生期死亡的一個主要原因，因此有非常必要提高臨床醫(yī)護人員對此病的認識。（一）病因羊水栓塞由于其發(fā)生率很低，在資料積累和分析上存在著較大的困難，文獻上往往為個例的報導，大樣本的研究較少。病因：羊膜腔內壓力升高；子宮血竇開放；某些病理妊娠;妊娠羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環(huán)。胎膜破裂后，胎膜與宮頸壁分離使血管損傷，或當宮口擴張時引起宮頸壁損傷，均可使宮頸粘膜靜脈開放，強烈宮縮使羊膜腔內壓過高使胎膜破裂時羊水更易進入。羊水也易在宮頸撕裂、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝或剖宮產(chǎn)術中，通過病理性開放的子宮血竇進入母體血循環(huán)。羊水還能在胎膜早破或破膜后進入子宮壁與胎膜之間，宮縮時宮腔內壓增高，羊水通過子宮壁靜脈進入母體血循環(huán)。此外，羊膜腔穿刺、大月份鉗刮術也可使羊水進入母體血循環(huán)。綜上所述，通常情況下臨床上認為發(fā)生羊水栓塞的一些高危因素有：胎膜早破、人工破膜、宮縮過強、急產(chǎn)、催產(chǎn)素引產(chǎn)、高齡初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)、前置胎盤、死胎、巨大兒、子宮破裂、手術產(chǎn)、羊水糞染。張振均根據(jù)上海市1985年～1995年75例的羊水栓塞的統(tǒng)計資料分析表明51例死亡的患者中，誘因中有胎膜早破及人工破膜史者42例，占83%，宮縮過強與急產(chǎn)者34例，占66.6%；催產(chǎn)素或

PGF1α加強宮縮者16例，占32%，提示羊水栓塞的發(fā)生與胎膜早破，宮縮過強及催產(chǎn)素等加強宮縮有密切關系。Clark等聯(lián)合美國各家醫(yī)院，從1988年開始進行一為期5年的全美國范圍內的羊水栓塞資料登記研究，他們設定了嚴格的入選標準，分析121項獨立因素與羊水栓塞發(fā)生的關系。

統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)羊水栓塞的發(fā)生與年齡、人種、產(chǎn)次、人流術史、自然流產(chǎn)史、產(chǎn)科疾病史、體重增長、血壓、雙胎妊娠、分娩途徑、產(chǎn)程延長等均無關。研究發(fā)現(xiàn)78％有胎膜破裂的病史，其中1/3為自然破膜，2/3為人工破膜，14％與人工破膜和/或放置宮腔內壓力導管有明確的關系，每一例患者均是在發(fā)生在操作后的3分鐘內發(fā)生羊水栓塞，這與一般的資料無差別。比較有意義的是有41％的患者有藥物過敏史或特異反應史，而妊娠胎兒中男性胎兒占了大多數(shù)（67％）。

對于催產(chǎn)素與羊水栓塞發(fā)生的關系，Clark通過分析得出了不同的結論。資料中發(fā)現(xiàn)30例分娩的患者中15例有催產(chǎn)素的使用史，這些患者僅有2例在整個產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)有子宮過度刺激的情況存在，而發(fā)生羊水栓塞前有子宮過度刺激的僅有一例。但是有7例患者在發(fā)生心血管衰竭時或之后可見有子宮的強直，這些患者之前未曾使用催產(chǎn)素。這說明羊水栓塞的發(fā)生與催產(chǎn)素的使用之間無必然的聯(lián)系，而另一方面，又說明羊水栓塞的發(fā)生與子宮的強直性收縮可能有相關性。從子宮、胎盤的生理學特點來看

在中等宮縮時子宮靜脈血流已被阻斷，當宮內壓超過母親平均靜脈壓(3.33～4.67kPa)時，母胎之間的物質交換就停止了。(二)病理生理機制

正常情況下，羊水是被封閉在羊膜囊內，由于母體和胎兒之間存在著胎盤屏障，羊水是不能與母體的血循環(huán)系統(tǒng)接觸的。在分娩或其它損傷的情況下，母體和胎兒的胎盤屏障可出現(xiàn)缺口，此時，羊水進入母體的循環(huán)中也就成為了可能。羊水可通過以下的途徑進入母體血循環(huán)：1．經(jīng)宮頸內膜靜脈：正常分娩時，胎膜破裂前后，由于胎膜與宮頸壁與子宮下段分離而使血管受損，當宮頸擴張時引起宮頸壁損傷，可使靜脈血管開放有利羊水進入母體血循環(huán)。2．病理性開放的子宮血竇：在子宮宮頸撕裂、子宮破裂、胎盤早剝、前置胎盤或剖宮產(chǎn)時，均有利于羊水通過病理性開放的子宮靜脈或損傷的血管進入母體循環(huán)。正常情況下，羊水是被封閉在羊膜囊內，由于母體和胎兒之間存在著胎盤屏障，羊水是不能與母體的血循環(huán)系統(tǒng)接觸的。在分娩或其它損傷的情況下，母體和胎兒的胎盤屏障可出現(xiàn)缺口，此時，羊水進入母體的循環(huán)中也就成為了可能。3．蛻膜血管通道：胎膜早破或胎膜破裂時羊水經(jīng)破裂的胎膜進入子宮壁與胎膜之間，宮縮時胎頭壓迫宮頸阻塞羊水外流，宮內壓增加，可以通過通道進入子宮靜脈再進入母體循環(huán)。4．羊膜腔穿刺：困難的羊膜腔穿刺可以造成胎膜后血腫，臨產(chǎn)后胎膜撕裂導致羊水栓塞。5．孕中期鉗刮術：于羊水流盡前進入鉗刮，羊水自胎膜附著處血竇進入母體血循環(huán)。妊娠時間的不同，羊水來源、容量與組成也有變化：早期羊水與母血清以及其它部位的組織液十分相似。而中晚期羊內含有分泌物及排泄物，胎兒呼吸道與消化道的脫落細胞、粘液、以及胎體表面的脫屑細胞、胎脂與毳毛，是為高滲液體。

在病理情況下羊水成份又有變化，如子癇-子癇前期、過期妊娠、死胎、羊水繼發(fā)感染以及胎膜早破等情況發(fā)生時，由于胎盤功能不良而影響羊水的循環(huán)，羊水量減少，羊水內成形物相對增多、含有凝血活素，此外還可能含有其它酶，如玻璃樣酸酶，胃蛋白酶，組胺含量約2.5倍于無胎糞者。如果胎盤屏障發(fā)生缺損，羊水，尤其是羊水中的這些有形物質進入母體血循環(huán)后可能會誘發(fā)羊水栓塞。羊水栓塞癥狀的輕重緩急及預后與羊水中所含有的成形物質，尤其是胎糞及粘液有重要關系。有關發(fā)生羊水栓塞確切的病生理機制仍不清楚，但是目前已經(jīng)有了很大的進展以前曾經(jīng)認為栓塞是主要的原因。但是Stolte等在1967年的研究及Adamsons等在1971年的研究均明確證實即使在大量輸入的情況下羊水本身也是無害的。我國學者用全羊水灌注離體肺，也未產(chǎn)生由于機械性栓塞而引起的肺動脈高壓和肺水腫，并且在鏡下檢查發(fā)現(xiàn)有胎兒毳毛及上皮細胞沉著在血管內，也無明顯的血管痙攣發(fā)生；而用不含羊水有形成分的羊水栓塞樣血漿灌注離體肺，雖無機械性栓塞現(xiàn)象，但能立即使肺動脈壓升高，導致肺水腫產(chǎn)生。這些結果直接證明羊水栓塞致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機械栓塞，而羊水入血后引起一些血管活性物質的釋放才是重要因素。對于某些婦女，羊水進入體循環(huán)后可能會激發(fā)一系列復雜的與人類敗血癥及過敏相似的生理反應。羊水栓塞的臨床表現(xiàn)、血液動力學改變及實驗室檢查與過敏性或感染性休克的表現(xiàn)相似，內毒素介質的釋放是其繼發(fā)病理生理過程的核心（圖1）后兩者均是在外界物質（細菌內毒素、特異性抗原）進入母體循環(huán)以后發(fā)生的，它們直接或間接地導致了內源性介質的釋放，這些介質種類較多，包括組織胺、緩激肽、細胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。

目前對人類過敏性反應已經(jīng)有深入的研究，通過非免疫性的反應釋放相同的介質，花生四烯酸的代謝物可產(chǎn)生與羊水栓塞類似的病生理過程和血液動力學改變。Michael等認為

羊水栓塞的發(fā)病機制可能是無抗體參加的過敏樣反應。在此反應中異體物質引起肥大細胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝物產(chǎn)生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等進入母體血循環(huán)引起一系列嚴重的病理生理變化。Clark注意到胎兒為男性時發(fā)生羊水栓塞的比例相對較高，這與Rh同種免疫發(fā)生的情況有些類似。此外41％的患者有過敏史或特異反應性，這也是一個提示。如同過敏性休克的發(fā)生一樣，個體對外界抗原的反應程度決定了臨床癥狀的嚴重程度，因此可以解釋羊水進入產(chǎn)婦體內是一常見現(xiàn)象，但并非所有的患者均發(fā)生嚴重的并發(fā)癥?；谌叩南嗨菩?，Clark等認為以往對這一綜合征采用“羊水栓塞”這一詞可能不恰當，用

“妊娠過敏樣綜合征”

(AnaphylactoidSyndromeofPregnancy)可能更為合適。臨床中，羊水栓塞的發(fā)生往往是急劇、兇險的，想要獲得全面的資料，尤其是發(fā)生早期的血液動力學的資料較為困難，目前大部分有關羊水栓塞的血液動力學的改變資料來自于動物試驗和理論上的推測。羊水栓塞所繼發(fā)的機體改變可從三個方面加以闡述：1.

肺動脈高壓2.

過敏性休克3.

DIC死亡患者肺臟的病理學檢查的發(fā)現(xiàn)有：肺水腫，肺泡出血，可有羊水的微小顆粒的栓塞，栓塞區(qū)的肺血管擴張。右心通常是擴大的。(三)診斷

目前，在臨床上仍然主要依靠典型的臨床表現(xiàn)和相應的輔助檢查協(xié)助診斷，但是頗為為難的是缺少一個統(tǒng)一的臨床診斷標準。確診往往要依據(jù)死后尸解。建議可以參考Clark等在羊水栓塞登記研究中的入組標準急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停。急性的低血氧：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。凝血障礙：有血管內凝血因子消耗或纖溶增加的實驗室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴重的出血，但是無其它的原因可以解釋。上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術或是產(chǎn)后的30分鐘內。對于出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其它疾病來解釋。對于臨床表現(xiàn)典型者，并在母體血液或尸檢的子宮或肺組織中找到羊水成份可以確定診斷。北京市29例死于羊水栓塞病人，有7例在臨死前或死后立即抽了外周靜脈血或心血涂片發(fā)現(xiàn)了羊水的有形物質或鱗狀上皮細胞。母親外周血中找到鱗狀上皮低層為血球，中層細胞或其它羊水成份是早期診斷本病依據(jù)，且簡單易行、迅速。據(jù)1983年北京市15所大醫(yī)院總結報告，76例羊水檢塞病人中，7例在外周血中找到了角化細胞。但有作者持不同看法，認為外周血中找到鱗狀上皮細胞是無意義的，因為穿刺時可將母體上皮細胞污染血液。上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術或是產(chǎn)后的30分鐘內。對于出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其它疾病來解釋。對于臨床表現(xiàn)典型者，并在母體血液或尸檢的子宮或肺組織中找到羊水成份可以確定診斷。北京市29例死于羊水栓塞病人，有7例在臨死前或死后立即抽了外周靜脈血或心血涂片發(fā)現(xiàn)了羊水的有形物質或鱗狀上皮細胞。輔助檢查非特異性檢查特異性檢查一、

非特異性檢查

1.

心電圖：右心室，右心房擴張，還可見到心肌勞損的表現(xiàn)。同時有心動過速。2.

胸片：可能無異常表現(xiàn)，70％的患者可有輕度的肺水腫癥狀，表現(xiàn)為雙側彌漫性點狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，肺部輕度擴大。心影可能會增大3.

血氧飽和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的問題。4.

凝血功能的檢查：結果相差較多，其結果取決于患者生存的時間和臨床上出血的程度。①血小板計數(shù)<100×109/L；②凝血酶原時間延長，10秒即有診斷意義；③血漿纖維蛋白原<1.5g/L即可診斷，實際上往往較為嚴重，Clark等的資料中有8例纖維蛋白原無法檢出或是為該實驗室檢查有史以來的最低值。④凝血塊觀察，取正常產(chǎn)婦血5ml放試管內，置溫箱中觀察8～12分鐘血塊形成，低纖維蛋白原患者血液不易凝結，30分鐘血凝塊少，而彌散顯示血小板已相當?shù)?，繼發(fā)纖溶。⑤出血時間及凝血時間延長。⑥纖維蛋白降解產(chǎn)物的增加，血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)及乙醇膠試驗陽性。特異性檢查1.母體循環(huán)或肺組織中羊水成份的檢測2.母血清及肺組織中的神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（SialylTn）抗原檢測3.組織抗凝因子的測定4.

肺組織中肥大細胞的測定(四）鑒別診斷1、

子癇抽搐：通常有高血壓、浮腫及蛋白尿史，在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后均可發(fā)生，無胎膜破裂因素，胸部檢查一般無羅音。DIC的檢查一般無異常。2、

充血性心力衰竭：有心臟病史，有心臟負擔加重的誘因，患者突發(fā)心慌氣短，咳泡沫狀痰，一般無抽搐、出血和腎衰表現(xiàn)。在心衰控制后癥狀能好轉。3、腦血管意外：患者有高血壓病史，有頭痛、頭暈，突然昏迷，可發(fā)生偏癱。4、癲癇：患者往往有抽風病史，有精神因素的誘因。患者一般無DIC和腎衰。5、其它非DIC原因引起的產(chǎn)后出血：一般可找到明確的病因，無凝血機制的改變。6、

血栓栓塞性疾?。夯颊咄懈吣隣顟B(tài)、下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)，一般無出血。（五)處理治療原則是根據(jù)羊水栓塞發(fā)生的病生理特點進行針對性治療。目前主要是血液動力學的支持和針對凝血功能障礙給予成份血。需要強調的是：由于實驗室檢查往往需要一定時間，

因此如患者有胎膜早破、人工剝膜加破膜及催產(chǎn)素引產(chǎn)或加強宮縮等誘發(fā)因素，在臨產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后出現(xiàn)咳嗆、紫紺或蒼白、出血甚或休克，則應首先考慮診斷為羊水栓塞。應即邊檢查，邊組織搶救，分秒必爭，哪怕是過度診斷，也不能忽略任何一個可能是羊水栓塞的患者。決不可等待檢驗結果后再予治療。一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應立即給予緊急處理。最初階段主要是抗休克、抗過敏，解除肺動脈高壓，糾正缺氧及心衰。DIC階段應早期抗凝，補充凝血因子，晚期抗纖溶同時也補充凝血因子。少尿或無尿階段要及時應用利尿劑，預防及治療腎功能衰竭。緊急處理還包括下腔靜脈保留插管，既可測量中心靜脈壓指導補充血容量，又可抽血找羊水成分及做其他必要的血化驗。

1.糾正呼吸循環(huán)衰竭1)糾正缺氧2)糾正肺動脈高壓3)防治心力衰竭2.解痙藥的應用

解除支氣管乎滑肌及血管平滑肌痙攣，糾正機體缺氧。常用藥物有:

①阿托品:心率慢時應用，1mg每10-20分鐘靜注一次，直至患者面色潮紅，微循環(huán)改善。

②罌粟堿:與阿托品合用擴張肺小動脈效果更佳。30-90mg加于25％葡萄糖液20ml中靜脈推注，能解除平滑肌張力，擴張肺、腦血管及冠狀動脈。

③氨茶堿:松弛支氣管平滑肌及冠狀動脈血管，250mg加于25％葡萄糖液l0ml緩慢靜注。3.抗過敏治療

立即靜脈推注地塞米松20-40mg，以后依病情繼續(xù)靜脈滴注維持;也可用氫化可的松100~200mg靜脈推注，以后靜脈滴注5OOmg維持。

5．糾正心衰用毛花甙丙0.4mg加人50％葡萄糖液20ml中靜脈推注，必要時1-2小時后可重復應用，一般于6小時后再重復一次以達到飽和量?！?/p>

6．利尿劑的應用

呋塞米20-40mg靜推或依他尼酸25-5Omg靜脈推注，有利于消除肺水腫，并防治急性腎功能衰竭。

7．糾正酸中毒

早期及時應用能較快糾正休克和代謝失調。常用5％碳酸氫鈉25Oml靜脈滴注。

8．肝素、抗纖溶藥物的應用及凝血因子的補充

羊水栓塞發(fā)生10分鐘內，DIC高凝階段應用肝素效果佳;在DlC纖溶亢進期可給予抗纖溶藥物、凝血因子合并應用防止大量出血9．抗生素的應用

應選用對腎臟毒性較小的廣譜抗生素，劑量要大。

10．產(chǎn)科處理

原則上應在產(chǎn)婦呼吸循環(huán)功能得到明顯改善，并己糾正凝血功能障礙后進行。在第一產(chǎn)程發(fā)病應立即考慮剖宮產(chǎn)以去除病因。在第二產(chǎn)程發(fā)病應在搶救產(chǎn)婦的同時，可及時陰道助產(chǎn)結束分娩。對一些無法控制的產(chǎn)后出血，即使在休克狀態(tài)下亦應在搶救休克的同時行子宮全切術。(六)

預防

1.

掌握催產(chǎn)素的應用指征：采用0.5～1%的濃度靜脈滴注，使用時須有醫(yī)護人員密切觀察，及時調節(jié)滴速，以防發(fā)生宮縮過強，特別對胎膜早破或人工破膜后使用催產(chǎn)素者更應注意。切不可盲目點滴。2.

人工破