血液透析講課-課件

RenalReplacementTherapyHemodialysisperitonealdialysisrenaltransplantation

ThelargestpercentageofESRDpatientsaretreatedwithin-centerhemodialysis.RenalReplacementTherapyHemod1Thetypicalabsoluteindicationsuremicencephalopathyuremicserositis(pericarditisorpleuritis)UremicsensoryormotorneuropathysevereandintractablehypervolemiaRepeatedhyperkalemiauncontrolledwithcationexchangeresinsseveremetabolicacidosis(pH<7.3)notcontrolledwithalkalitherapy.Thetypicalabsoluteindicatio21945年9月，荷蘭學(xué)者Kolff用血透成功地救治了第一例急性腎衰患者1960年3月，美國(guó)學(xué)者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘺技術(shù)，用血透治療第一例慢性腎衰患者1966年，Brescia-Cimeno建立了A-V內(nèi)瘺,進(jìn)入了門診普及維持性透析的時(shí)代1945年9月，荷蘭學(xué)者Kolff用血透成功地救治了第一例31985年，Gotch和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)結(jié)果,證實(shí)中期發(fā)病率和死亡率與尿素清除分?jǐn)?shù)Kt/V相關(guān)1996年，開展了透析效果和實(shí)踐方式的研究(TheDialysisOutcomesandPracticePatternsstudy,DOPPS)1985年，Gotch和Sargent分析了全4血液透析方式血液透析（HD）血液濾過(guò)（HF）血液透析濾過(guò)（HDF）CRRT血液透析方式血液透析（HD）5血液濾過(guò)模仿腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收功能原理：對(duì)流濾過(guò)率達(dá)60-90ml/min補(bǔ)充置換液：前稀釋40L，后稀釋20L不加透析液中大分子清除優(yōu)于HD血液濾過(guò)模仿腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收功能6HF適應(yīng)癥高血容量、嚴(yán)重心力衰竭頑固性高腎素性高血壓低血壓尿毒癥性神經(jīng)系統(tǒng)病變、心包積液及骨病HF適應(yīng)癥高血容量、嚴(yán)重心力衰竭7血液透析濾過(guò)原理：對(duì)流和彌散同時(shí)加透析液和置換液結(jié)合HF和HD的優(yōu)點(diǎn)血液透析濾過(guò)原理：對(duì)流和彌散8CRRT原理：模擬腎小球?yàn)V過(guò)功能，體外持續(xù)超濾，對(duì)流利用動(dòng)脈-靜脈壓差或血泵透析液流量為800~1000mL/h(HD：500~800mL/min)CRRT原理：模擬腎小球?yàn)V過(guò)功能，體外持續(xù)超濾，對(duì)流9在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，用連續(xù)血液濾過(guò)的方法治療ARF的比率已超過(guò)50％連續(xù)血液濾過(guò)（HF）在治療ARF明顯優(yōu)于間斷血液透析（IHD） BellomoR.etal,ICM25:781-189(1999)在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，用連續(xù)血液濾過(guò)的方法治療ARF的比率已超過(guò)10CRRT---方式選擇

連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)溶質(zhì)清除多超濾量大連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)溶質(zhì)清除多超濾量最大CRRT---方式選擇連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)11CRRT的優(yōu)點(diǎn)維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，從而避免 發(fā)生低血壓和心排血量降低代謝廢物的清除量明顯增加水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效維持腎灌注量促進(jìn)腎功能恢復(fù)CRRT的優(yōu)點(diǎn)維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，從而避免12CRRT的指征復(fù)雜的急性腎衰心血管不穩(wěn)定嚴(yán)重容量負(fù)荷過(guò)度腦水腫高分解代謝非腎衰病人SIRS和敗血癥ARDS心肺短路擠壓綜合癥乳酸酸中毒慢性心衰嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂CRRT的指征復(fù)雜的急性腎衰非腎衰病人13適應(yīng)癥ARF急性肺水腫、腦水腫心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、低血壓、心臟手術(shù)后的ARFARF需全靜脈營(yíng)養(yǎng)ARF合并多臟器功能衰竭適應(yīng)癥ARF急性肺水腫、腦水腫14CRRT與IRRT的比較CRRT*血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定緩慢持續(xù)清除水份與溶質(zhì)Ccr降低7％尿量減少10％FENa減少12％IRRT易發(fā)生低血壓短時(shí)間內(nèi)清除大量水份與溶質(zhì)

Ccr降低25％尿量減少50％FENa減少46％

上述改變與MAP降低相關(guān)。由于ARF時(shí)腎自身調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，低血壓加重腎損害，延緩腎衰恢復(fù)。CRRT與IRRT的比較CRRTIRRT上述15CRRT與IRRT的比較(續(xù))CRRT更合乎生理*膜生物相容性好*氮質(zhì)血癥維持在穩(wěn)定的允許水平超濾率 1升/小時(shí)2升/小時(shí)IRRT差峰谷式每日透析3－4小時(shí)每日透析6－8小時(shí)CRRT與IRRT的比較(續(xù))CRRTIRRT16CRRT與IRRT的比較(續(xù))足夠的透析劑量 超濾1升/hr 2升/hr3－4hr/日6－8hr/日

用kt/v或Curea作指標(biāo)，若達(dá)到CRRT的清除率，只有每日透析一次

CRRT與IRRT的比較(續(xù))足夠的透析劑量用k17*

缺乏嚴(yán)格的對(duì)照研究

*病情復(fù)雜。MODS、敗血癥、自身防御機(jī)制喪失、

免疫失調(diào)。

CRRT是否降低了病人的死亡率？－尚無(wú)結(jié)論*缺乏嚴(yán)格的對(duì)照研究

*病情復(fù)雜。MODS、敗血18常規(guī)血液透析常規(guī)血液透析19血管通路長(zhǎng)期通路內(nèi)瘺：撓動(dòng)脈和皮靜脈吻合人工血管臨時(shí)通路深靜脈穿刺直接穿刺血管通路長(zhǎng)期通路20血液透析講課-PPT課件21血液透析講課-PPT課件22血液透析講課-PPT課件23常規(guī)血液透析原理：彌散和對(duì)流清除小分子溶質(zhì)，如電解質(zhì)及分子量<300daltons的毒素常規(guī)血液透析原理：彌散和對(duì)流24透析時(shí)間：首次透析2小時(shí) 維持透析3次/周，4~5小時(shí)/次血流量：首次100~150ml/min維持200~300ml/min透析液流量：500ml/min抗凝：普通肝素：常規(guī)劑量、小劑量低分子肝素?zé)o肝素透析透析時(shí)間：首次透析2小時(shí)25血液透析液的組成鈉137~144鉀0~3鈣1.25~2鎂0.25~0.75氯98~112碳酸27~35糖0~5.5血液透析液的組成鈉137~144鉀0~3鈣1.25~2鎂0.26血液透析充分性血液透析充分性27血透充分性定義與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或充分透析。血透充分性定義與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至28充分透析(adequatedialysis)早期定義：維持生命的最小劑量透析現(xiàn)在定義：恰當(dāng)透析(optimaldialysis)

充分透析(adequatedialysis)早期定義：維持29血透充分性的標(biāo)準(zhǔn)1.病人自我感覺(jué)良好2.適當(dāng)?shù)募∪饨M織(肌酐產(chǎn)生率至少125μmol/kg/d)3.血壓得到良好控制4.沒(méi)有明顯的液體負(fù)荷5.輕微酸中毒，高血鉀或高磷血癥6.血清白蛋白≥35g/L7.血色素Hct>25%8.輕微腎性骨病9.周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常10.Kt/V≥1.3,nPCR>1.1g/kg/d血透充分性的標(biāo)準(zhǔn)1.病人自我感覺(jué)良好30評(píng)價(jià)血透充分性的指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)客觀檢查體重、血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)定溶質(zhì)清除的量測(cè)定小分子清除測(cè)定血透量的指標(biāo)多少量合理？評(píng)價(jià)血透充分性的指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)31Urea毒性低分子量?。?0-dalton水溶性，廣泛分布于全身水中透析可清除作為其它尿毒癥毒素的代表，測(cè)定透析充分性！Urea毒性低作為其它尿毒癥毒素的代表，32尿素減低率(URR)透前BUN－透后BUN

URR=

透前BUN缺點(diǎn)： 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)×

尿素減低率(URR)透前BUN－透后33尿素清除指數(shù)Kt/VK:透析器對(duì)尿素的清除率(ml/min)t:透析時(shí)間(min)V:尿素分布容積(相當(dāng)于全身水量，ml)尿素清除指數(shù)Kt/VK:透析器對(duì)尿素的清除率(ml/min)34DaugirdasII公式Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/Wln：自然對(duì)數(shù)R：透后BUN/透前BUNt：透析時(shí)間(小時(shí))UF：超濾量(升)W：患者透后體重(kg)DaugirdasII公式Kt/V=-ln(R-0.0035蛋白分解率PCR=5420×（透前BUN-上次透后BUN）/Ti+透析間期總尿量/Ti+0.17

Ti:兩次透析間期時(shí)間，minnPCR=PCR/標(biāo)準(zhǔn)體重蛋白分解率36蛋白分解率NPCR>1.1g/Kg.dNPCR<0.8g/Kg.d—營(yíng)養(yǎng)不良蛋白分解率NPCR>1.1g/Kg.d37NKF-DOQI推薦標(biāo)準(zhǔn)Kt/V>=1.2

URR>=65%NKF-DOQI推薦標(biāo)準(zhǔn)Kt/V>=1.2

38血液透析方式的選擇和

透析充分性血液透析方式的選擇和

透析充分性39透析充分標(biāo)準(zhǔn)KT/V3.0/周URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN>70%CCR>50L/周/1.73m2營(yíng)養(yǎng)狀況良好：ALB>3.5g/dlnPCR>1.1g/Kg.d臨床評(píng)估：達(dá)至干體重；患者感覺(jué)良好長(zhǎng)期透析并發(fā)癥少透析充分標(biāo)準(zhǔn)KT/V3.0/周40制定透析劑量尿素減低率(ureareductionratio,URR)Kt/V制定透析劑量尿素減低率(ureareductionrat41影響血透充分性的因素1.血管通路及重復(fù)循環(huán)2.透析膜面積，溶質(zhì)清除率及生物相容性3.透析器復(fù)用4.殘余腎功能5.血流量6.透析液流量7.治療時(shí)間8.治療頻率影響血透充分性的因素1.血管通路及重復(fù)循環(huán)42影響Kt/V值的判定透后BUN的取樣影響Kt/V值的判定透后BUN的取樣43透后BUN反跳血管通路再循環(huán)心肺再循環(huán)透后BUN反跳血管通路再循環(huán)44血管通路再循環(huán)透析凈化的血液逆向流向透析器的動(dòng)脈端可發(fā)生于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管發(fā)生于透后數(shù)秒，占透后BUN反跳的50%以上血透停止，入口再循環(huán)即停止（20秒）血管通路再循環(huán)透析凈化的血液逆向流向透析器的動(dòng)脈端45血管通路再循環(huán)常見(jiàn)于泵速>動(dòng)脈血流速，內(nèi)瘺血流不足吻合口下游靜脈狹窄，血流回流受阻動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)距離：>10cm透析管路的反向使用血管通路再循環(huán)常見(jiàn)于46

47校正方法動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺：泵速降至50-100ml/min，維持1~2分鐘后取血?jiǎng)用}端取樣中心靜脈置管：泵速降至50-100ml/min，20秒后取血校正方法動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺：48減少重復(fù)循環(huán)的措施1.保持動(dòng)脈針與靜脈針之間的適當(dāng)距離2.定期檢查A-V瘺，及時(shí)糾正狹窄，手術(shù)，放射學(xué)干預(yù)(60%)3.使用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，防止動(dòng)靜脈通路接反減少重復(fù)循環(huán)的措施1.保持動(dòng)脈針與靜脈針之間的適當(dāng)距離49心肺再循環(huán)發(fā)生于透后2-3分鐘指通過(guò)靜脈端回心血的一小部分，經(jīng)過(guò)心肺循環(huán)和動(dòng)脈系統(tǒng)后，直接進(jìn)入濾器，而未經(jīng)過(guò)含尿素豐富的組織。當(dāng)使用深靜脈插管時(shí)，不存在。占透后BUN反跳的15%。心肺再循環(huán)發(fā)生于透后2-3分鐘50影響透析充分的一些因素透析處方不充分，發(fā)生于V過(guò)大的患者體重>81kg血管通路有問(wèn)題血流量低，瘺的再循環(huán)治療時(shí)間縮短患者依從性差凝血復(fù)用影響透析充分的一些因素透析處方不充分，發(fā)生于V過(guò)大的患者51如何達(dá)到透析充分使用大面積透析器或高效透析器增加透析時(shí)間或透析次數(shù)增加透析血流量處量不佳的內(nèi)瘺防止透析中低血壓的發(fā)生如何達(dá)到透析充分使用大面積透析器或高效透析器52透析膜對(duì)透析充分性的影響1.膜面積(1.5~2.0m2)2.膜對(duì)溶質(zhì)的清除率3.透析膜的生物相容性透析膜誘導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放透析液誘導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放透析膜對(duì)透析充分性的影響1.膜面積(1.5~2.0m2)53影響血透充分性的其他因素1.殘余腎功能2.血流量(ml/min)=體重(kg)×43.透析液流量500~800ml/min4.透析時(shí)間4~6小時(shí)/透析5.透析頻率2~3次/周影響血透充分性的其他因素1.殘余腎功能54透析充分-----預(yù)后Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7%URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11%透析充分-----預(yù)后Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死55血液透析中的低血壓發(fā)生率20~30%血液透析中的低血壓發(fā)生率20~30%56低血壓原因血容量迅速下降干體重設(shè)置不當(dāng)，脫水過(guò)多超濾率過(guò)快使用低鈉透析液低血壓原因血容量迅速下降57血管反應(yīng)性變化透析液溫度：37~38℃透析液鈣濃度下降透析過(guò)程中進(jìn)食自主神經(jīng)病變血管活性物質(zhì)的使用心臟病變血管反應(yīng)性變化58低血壓的預(yù)防確定理想的干體重超濾量要適當(dāng)，控制透析間期體重增長(zhǎng)避免使用低鈉透析液及低鈣透析液透析前停服一次降壓藥與進(jìn)食有關(guān)者避免進(jìn)食低溫透析：35℃改為HF或HDF可調(diào)鈉透析低血壓的預(yù)防確定理想的干體重59低血壓的治療讓患者平臥降低血流量跨膜壓200mlNS快速輸入DM患者警惕低血糖問(wèn)題若血壓無(wú)反應(yīng)，停止透析低血壓的治療讓患者平臥60腎性貧血的治療(1960~1990)1.依賴輸血或紅細(xì)胞懸液Hct15%~25%，鐵負(fù)荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高2.雄激素提高Hct大約5%，很少達(dá)正常水平3.Dr.Lin(1983)和Dr.Jacobs(1985)分別克隆成功人EPO基因腎性貧血的治療(1960~1990)1.依賴輸血或紅細(xì)胞懸61腎性貧血的治療(1960~1990)4.1985年2月12日rhEPO首次治療第一例病人5.1987~1988年，AmgenⅢ期臨床試驗(yàn)，1988年Bommer報(bào)道生血素治療腎性貧血療效6.1989年1月6日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Epoetinalfa治療腎性貧血，繼腎移植后，臨床腎臟病學(xué)治療的又一新突破腎性貧血的治療(1960~1990)4.1985年2月1262腎性貧血的治療(1990~至今)1.糾正腎性貧血的目標(biāo)值，Hct30%→≥36%2.劑量依賴性，但存在個(gè)體差異3.給藥途徑：SC比IV好4.給藥次數(shù)：IV3/w，SC1~2/w有效后減少用量或次數(shù)，但不停藥停藥后，Hct下降更快(內(nèi)源性EPO受抑)腎性貧血的治療(1990~至今)1.糾正腎性貧血的目標(biāo)值，635.對(duì)EPO反應(yīng)差的原因缺鐵：絕對(duì)鐵缺乏和功能性缺鐵(主要原 因)口服補(bǔ)鐵往往無(wú)效，需靜脈補(bǔ)鐵感染：EPO低反應(yīng)的主要原因，最難處理腎性貧血的治療(1990~至今)5.對(duì)EPO反應(yīng)差的原因腎性貧血的治療(1990~至今)64營(yíng)養(yǎng)不良的分類蛋白質(zhì)1,25(OH)2D3能量鐵維生素B肉毒堿葉酸鋅和其他微量元素蛋白質(zhì)和/或能量營(yíng)養(yǎng)不良(proteinand/orenergymalnutrition,PEM)在維持性透析病人中的發(fā)生率為25%~75%，平均40%。營(yíng)養(yǎng)不良的分類蛋白質(zhì)65ESRD病人蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的

實(shí)用性測(cè)定指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)飲食nPCR飲食日記/面詢內(nèi)臟蛋白血清白蛋白血清前白蛋白身體質(zhì)量和組分總體評(píng)價(jià)主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)身體質(zhì)量身體質(zhì)量指數(shù)平常體重百分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)體重百分?jǐn)?shù)肌肉質(zhì)量血清肌酐肌酐指數(shù)上臂部肌肉面積，周徑或直徑身體脂肪皮膚皺折厚度標(biāo)準(zhǔn)等式和列線圖ESRD病人蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的

實(shí)用性測(cè)定指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)狀況66血透病人攝入不足的原因尿毒癥毒素(透析不充分)不可口食物或飲食不足社會(huì)心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素伴發(fā)疾病

胃腸道心血管感染-炎癥血透相關(guān)性(心血管不穩(wěn)定、疲勞)藥物血透病人攝入不足的原因尿毒癥毒素(透析不充分)67調(diào)節(jié)血透病人食欲的因子刺激因子神經(jīng)肽Y(下丘腦)食欲素A和B(下丘腦)糖皮質(zhì)激素(腎上腺)抑制因子瘦素(脂肪組織)胰島素(胰腺)飽脹因子(膽囊收縮素，胰高血糖素)氨基酸失衡一氧化氮合成酶抑制劑炎癥性細(xì)胞因子中分子調(diào)節(jié)血透病人食欲的因子刺激因子68增加血透病人食物攝入的方法增加透析量糾正貧血診斷和治療合并癥社會(huì)心理和經(jīng)濟(jì)支持營(yíng)養(yǎng)干預(yù)食欲刺激劑激素及生長(zhǎng)因子增加血透病人食物攝入的方法增加透析量69補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方法勸告病人多進(jìn)食無(wú)效補(bǔ)充無(wú)效強(qiáng)迫腸道營(yíng)養(yǎng)無(wú)效預(yù)計(jì)腸道營(yíng)養(yǎng)失敗NG或PEGNJ或PEJIDPN，IPN或TPN補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方法勸告病人多進(jìn)食無(wú)效補(bǔ)充無(wú)效強(qiáng)迫腸道營(yíng)養(yǎng)無(wú)效預(yù)計(jì)70建議的飲食攝入量維持性血透CAPD或CCPD蛋白1.0~1.2g/kg/d1.2~1.5g/kg/d50%高生物學(xué)50%高生物學(xué)價(jià)值的蛋白價(jià)值的蛋白能量(kcal/kg/d)3535>60歲30kcal脂肪(占總能量%)30~4030~40多不飽和/飽和脂肪酸1.0:1.01.0:1.0碳水化合物補(bǔ)充剩余的熱量總纖維攝入(g/d)20~2520~25建議的飲食攝入量71Health

Astateofcompletephysical,psychologicalandsocialwell-beingandnotmerelytheabsenceofdiseaseorinfirmity.WorldHealthOrganization,1958HealthAstateofcom72與透析患者生活質(zhì)量相關(guān)的因素適時(shí)透析充分透析與殘腎功能的保護(hù)減少并發(fā)癥心理健康患者選擇與教育與透析患者生活質(zhì)量相關(guān)的因素適時(shí)透析73透析開始的臨床準(zhǔn)則慢性腎衰的早期轉(zhuǎn)診Scr>200μmol/L腎功能的準(zhǔn)確測(cè)定Ccr<30ml/min的處理每三月進(jìn)行腎功能評(píng)估以SGA或NPNA評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)透析開始

GFR<6ml/min,應(yīng)透析

GFR<12ml/min伴尿毒癥癥狀或營(yíng)養(yǎng)不良,應(yīng)透析GFR<12ml/min不伴尿毒癥癥狀或營(yíng)養(yǎng)不良,加強(qiáng)隨訪

ChurchillDN.JASN99透析開始的臨床準(zhǔn)則慢性腎衰的早期轉(zhuǎn)診74適時(shí)透析的優(yōu)點(diǎn)患者生存率的提高飲食攝入增加，保證營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)充分的透前準(zhǔn)備和病人教育住院時(shí)間縮短、費(fèi)用低避免機(jī)體嚴(yán)重的代謝紊亂心理狀態(tài)較健康適時(shí)透析的優(yōu)點(diǎn)患者生存率的提高75許多研究表明：

透析充分性是預(yù)示患者生存率的重要指標(biāo)。許多研究表明：透析充分性是預(yù)示患者生存76許多研究表明營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是預(yù)示患者生存率及生活質(zhì)量的重要指標(biāo)許多研究表明營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是預(yù)示患者生存率及生77我國(guó)與美國(guó)血透患者心理失衡百分比

我國(guó)HD美國(guó)HDAnxiety15.3%5.5%*

Depression12%10%*P<0.01WangM.HongkongJournalofNephrology00我國(guó)與美國(guó)血透患者心理失衡百分比78抑郁組與非抑郁組間充分性和營(yíng)養(yǎng)的比較

營(yíng)養(yǎng)不良%

nPCRsAlbKt/V(SGA)(g/kg/d)(g/L)(/周)抑郁組62%0.9±0.233.6±6.61.7±0.4(n=16)非抑郁組4.3%1.1±0.236.6±3.42.1