護理病歷討論2014.6討論版

護理病例討論

惡性胸腔積液、低血容量性休克、DIC

2014年6月胸外科主要內(nèi)容：相關知識點的回顧病歷匯報討論1、休克患者的觀察和護理要點有哪些？2、DIC的觀察及護理要點有哪些？3、患者使用機械通氣后的護理要點有哪些？4、胸腔閉式引流該如何護理？5、靜脈營養(yǎng)支持的護理要點有哪些？6、如何做好靜脈炎的預防及處理?下一步護理要點總結相關知識的回顧秦鳳鳴

相關知識點的回顧：肺的解剖胸腔積液休克DIC相關知識點的回顧一、肺的解剖相關知識點的回顧二、胸腔積液胸膜腔是指在臟層胸膜和壁層胸膜之間的潛在腔隙，正常情況下處于負壓狀態(tài)，只含有少量漿液（約3-15ml）起到潤滑作用，多種原因引起的胸膜腔內(nèi)液體增多現(xiàn)象稱胸腔積液三、休克

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程相關知識點的回顧

相關知識點的回顧

分類休克

病因分類血流動力學分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

低血容量性休克治療緊急救治心跳、呼吸驟停立即行心肺復蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進行抗休克治療相關知識點的回顧：

四、DIC彌散性血管內(nèi)凝血(DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC)是一種在某些嚴重疾病基礎上，致病因素引起機體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導致微血管內(nèi)彌散性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進的獲得性全身性血栓一出血綜合征。血栓形成或單純性出血都不能被稱為DICDIC的臨床表現(xiàn)多樣、診斷無“金標準”且治療個體化差異較大，因此成為困擾臨床醫(yī)生的難題。DIC的分期高凝期血液處于高凝狀態(tài)，各臟器微循環(huán)內(nèi)有不同程度的微血栓形成.消耗性低凝血期有出血癥狀，也可有休克或某些臟器功能障礙的表現(xiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解期出血十分明顯，重者有多器官功能衰竭和休克的臨床癥狀.DIC的基本特點血液凝固性先升高微血栓形成高凝期再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档捅憩F(xiàn)為出血消耗性低凝纖溶亢進病歷匯報劉淑云病歷匯報34床，尹德錄，男，61歲，住院號：5162621主訴：發(fā)熱伴胸悶1.5月。現(xiàn)病史：患者緣于近1.5月來無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴胸悶，體溫最高達39℃，就診于莒南縣人民醫(yī)院，行胸部CT示：右側(cè)胸腔積液。后再次就診于臨沂市腫瘤醫(yī)院，效果差，現(xiàn)為求診治，門診以“右側(cè)胸腔液”2014.6.1.7:08收入院。患者自本次發(fā)病以來，精神可，體力無明顯下降，體重下降4Kg。病歷匯報既往史：既往乙肝病史20余年（小三陽），腰椎外傷病史8年，股骨頭壞死病史2年。個人使：出生于當?shù)兀L于當?shù)?。有吸煙?0年，平均20支/日；否認飲酒史。查體：T：36.5℃，P：76次/分，R：17次/分，Bp140/80mmHg。氣管居中，淺表淋巴結未捫及腫大，胸廓對稱，右側(cè)側(cè)呼吸動度減弱，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。病歷匯報診療計劃：1.胸外科護理常規(guī)、三級護理、普通飲食。2.完善相關檢查（血常規(guī)、凝血常規(guī)、術前九項、肝腎功能、電解質(zhì)等，明確疾病性質(zhì)與發(fā)展程度）。3.化痰,止喘，加強呼吸道準備。4.術前明確心肺功能狀態(tài)（心臟彩超、肺功能）。5.告知住院期間勿受涼、感冒。6.適當運動，鍛煉肺功能，為手術做準備。病歷匯報輔助檢查：2014年5月24日胸部CT（臨沂市腫瘤醫(yī)院）：右側(cè)胸腔積液。血生化示：谷草轉(zhuǎn)氨酶78.8IU/L↑,

谷丙轉(zhuǎn)氨酶63.1IU/L↑。病歷匯報

手術記錄

患者平車推入手術室，經(jīng)手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術室巡回護士三方核對各項信息無誤后，行氣管插管全麻。麻醉成功后，行左側(cè)折刀體位，再次經(jīng)手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術室巡回護士三方核對各項信息無誤后，拔除原胸腔引流管，常規(guī)右胸壁消毒，鋪無菌巾單。于右胸腋中線第八肋間做一長約1.5cm切口為觀察孔，置入一次性穿刺器，進境見右肺與胸壁大部粘連，右肺大部呈實性變，質(zhì)硬，于右腋前線第四肋間做一長約3cm切口為操作孔，操作孔處肺與胸壁粘連，鈍性分離粘連，見胸壁與肺組織質(zhì)脆，觸之易出血，且止血困難，決定中轉(zhuǎn)開胸，將原操作孔向兩側(cè)延長至20cm，切開胸壁各層，撐開肋骨，見胸腔內(nèi)廣泛滲血，肺組織質(zhì)脆，止血困難，即刻用紗布墊填塞胸腔出血處，請王國新主任上臺協(xié)助手術，并同時輸血，取部分胸壁及肺表面組織送術中快速病理，快速病理因組織水腫較重無法確診，建議等石蠟。移除紗布墊后創(chuàng)面仍持續(xù)滲血，電刀止血困難，應用熱紗布墊再次填塞壓迫止血，約20分鐘后逐個移除紗布墊，仔細止血，用大量明膠海綿及止血紗布覆蓋創(chuàng)面，滲血減輕，但創(chuàng)面仍有少量滲血.向患者家屬交代病情，再次檢查無活動性出血，清點紗布器械無誤，放置胸腔閉式引流管，逐層縫合切口，無菌敷料包扎，術畢。手術順利，麻醉滿意，術中失血約2500ml，術后患者再次經(jīng)手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術室巡回護士三方核對各項信息無誤后，送至麻醉復蘇室，術后患者心率101次/分，血壓86/55mmHg,動脈血氧飽和度99%，術后患者更換單腔氣管插管回胸外科監(jiān)護室機械通氣，密切觀察病情變化。病歷匯報

術后護理記錄單

用藥：靜滴：西咪替丁、二羥丙茶堿、復發(fā)甘草酸酐苷、維生素K1，亞胺培南、靜脈高營養(yǎng)。皮下：肝素鈉12.5mgq8h血制品：術中：血漿：700ml，懸浮紅細胞6U，冷沉淀8.78U。術后當晚：血漿：760ml，懸浮紅細胞2U，白蛋白。泵入：去甲腎上腺素，芬太尼、丙泊酚。病歷匯報

病歷匯報血液科會診記錄：（2014.6.4.22:30）

血液實驗室檢查：術前（6.2）→術日（6.4）→術后第１日（6.5）→術后第２日（6.6）正常值ＰＴ（凝血酶原時間）③14.1→20.2↑→16.5↑→13.811.8～15.1ｓＡＰＴＴ（活化部分凝血活酶時間）④36.2

→49.3↑→38.4→37.228～42.5ｓ血小板①178未查→95↓→108↓100~300g/L纖維蛋白原⑤4.56↑→1.94↓→3.54→3.862~4ｇ／ｌＨＧＢ（血紅蛋白）123

→60↓→72↓→85↓131～172ｇ／ＬD-二聚體陽性→陽性纖維蛋白原降解產(chǎn)物②陰性→陰性病歷匯報術后第一天護理記錄病歷匯報術后第二天護理記錄病歷匯報體溫單術后第五天

患者神志清，精神可。生命體征平穩(wěn)。持續(xù)吸氧５Ｌ／分，痰為黃色粘痰，能咳出．特級護理，半臥位，流質(zhì)飲食。測血糖ｑ４ｈ．霧化吸入ｑ４ｈ。胸腔閉式引流通暢，引流液200ml，色暗紅。持續(xù)導尿，尿色量正常。應用氣墊床，翻身叩背ｑ２ｈ，皮膚好。靜滴抗炎營養(yǎng)藥物，無不良反應。病歷匯報討論：針對該患者，我們需要做好哪些方面的護理？問題一：休克患者的觀察和護理要點有哪些？秦鳳鳴一、針對體液不足的護理迅速建立靜脈輸液通路。監(jiān)測CVP。合理補液。記錄液體出入量。嚴密觀察病情變化。二、改善組織灌注的護理休克體位血管活性藥的應用

(應用血管藥物輔助升高血壓，應從低濃度慢速開始，但必須首先補充血容量,密切觀察血壓，在用藥同時嚴格防止液體外溢，以免造成局部組織壞死。)休克臥位三、調(diào)節(jié)體溫的護理觀察體溫的變化注意觀察微循環(huán)的改變，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖紅潤表示休克好轉(zhuǎn)。保暖休克病人應給予保暖，避免受寒，以免加重休克，當病人體溫過低時，應增加室溫，增加被服。室溫保持在18～20℃。問題二：DIC的觀察及護理要點有哪些？魏萌DIC的觀察及護理要點有哪些？1．觀察出血癥狀可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。應觀察出血部位、出血量。

2．觀察有無循環(huán)障礙癥狀皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。

3．觀察有無高凝和栓塞癥狀如靜脈采血血液迅速凝固時應警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。

4．觀察有無黃疽溶血癥狀。

5．觀察實驗室檢查結果如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。

6．觀察原發(fā)性疾病的病情。

對癥護理1．出血的護理

（1）按本系統(tǒng)疾病護理的出血護理常規(guī)。

（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效果，監(jiān)測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預防不良反應。2．微循環(huán)衰竭的護理

（1）意識障礙者要執(zhí)行安全保護措施。

（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。

（3）定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。

（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。

（5）做好各項基礎護理，預防并發(fā)癥。

（6）嚴密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應作相關護理，詳細記錄。使用抗凝劑肝素鈉需要注意哪些？①用藥前要先測定凝血時間，用藥后2小時再次測定凝血時間。如凝血時間短于12分鐘，提示肝素劑量不足；若超過30分鐘則示過量；凝血時間在20分鐘左右表示肝素劑量合適。②注意過敏反應的發(fā)生，輕者出現(xiàn)蕁麻疹、鼻炎和流淚，重者可引起支氣管痙攣、過敏性休克。③肝素使用過量可引起消化道、泌尿系、胸腔或顱內(nèi)出血，部分病人可發(fā)生嚴重出血。若大出血不止，則須用等量的魚精蛋白拮抗。注射魚精蛋白速度不宜太快，以免抑制心肌，引起血壓下降、心動過緩和呼吸困難。一般在急性DIC的高凝血期用肝素；在低凝血期，肝素與補充凝血因子同時進行；對DIC病人的出血不可貿(mào)然使用一般止血劑，以免血小板及其他凝血因子被消耗，反而使出血加重問題三、患者使用機械通氣后的護理要點有哪些？劉淑云該病人經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，機械通氣的護理如下：一、機械通氣前的護理二、機械通氣中的護理三、根據(jù)患者體重及病情設置呼吸機參數(shù)四、氣管插管的護理五、氣道濕化六、人工氣道病人痰液的吸引七、呼吸機的撤離一、機械通氣前的護理1）備好清潔功能完好的呼吸機、供氧設備。2）向意識清醒病人解釋用呼吸機的意義，使其認識并接受治療。3）指導病人配合機械通氣及用非語言方式表達其需要等事項。二、機械通氣中的護理嚴密觀察病情：呼吸心率、血壓意識狀態(tài)皮膚、黏膜及周圍循環(huán)情況腹部脹氣及腸鳴音情況體溫液體出入量痰液三、根據(jù)患者體重及病情設置呼吸機參數(shù)

方式：SIMV，

VT500ml,f15次/分，吸呼比1:20PEEP5cmH2OPs15cmH2O.FIO250%四、氣管插管的護理導管的固定：導管固定不好，既會因?qū)Ч艿纳?、下移動而滑出，給病人帶來生命危險；也會因?qū)Ч艿幕顒?，與氣管粘膜的摩擦增加，粘膜損傷加重。做好病人的心理護理，適當應用鎮(zhèn)靜藥。牙墊的護理：防止病人的吞咽、咀嚼、躁動將牙墊吐出，致氣管導管被壓或牙墊滑入咽喉部等致上呼吸道阻塞。嚴密觀察牙墊的位置及軟硬程度。口腔護理：定時去除或更換膠布，一手固定導管和牙墊的前提下，另一手用血管鉗夾住鹽水棉球清潔口腔，每日2次。氣囊的護理：氣管套囊適當充氣，氣囊壓力不宜超過25cmH2O。頭部位置的固定和調(diào)換：減少氣管壓迫損傷和防止人工氣道滑脫五、氣道濕化

溫度32～35℃，不可超過40℃。濕化罐只能裝無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或藥物。水量要適當，防止蒸干。六、人工氣道病人痰液的吸引

吸引頻率應根據(jù)分泌物量決定，嚴重缺氧者吸引前增加氧濃度以防止吸痰造成的缺氧。保持無菌操作防止感染。問題四、胸腔閉式引流該如何護理？高瑜胸腔閉式引流方法插管部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線或者腋后線第6－8肋間。在局麻下沿肋骨上緣平行作1.5-2cm皮膚切口，用套管針穿刺進入胸膜腔，拔去針蕊，通過套管將滅菌膠管插入胸腔。導管固定后，另端置于水封瓶的水面下3－4cm，使胸膜腔內(nèi)壓力保持在1-2CmH2O以下，若胸腔內(nèi)積氣超過此正壓，氣體便會通過導管從水面逸出。管道的護理1）保持引流裝置的無菌與密閉

2）采取適當體位

3）保持引流通暢

4）預防感染

5）拔管指征

2）采取適當體位

半臥位，利于呼吸和引流，術后指導病人行深呼吸、吹氣球、輕咳運動。促使胸腔氣體排出，促進肺復張。3）保持引流通暢

A確保引流裝置安全：引流瓶液平面應低于胸腔出口平面60cm。B觀察引流通暢情況C防止胸腔積液或滲出物堵塞引流管：捏擠時由胸腔端向引流端的方向擠壓D防止意外：搬動病人或者更換引流時雙重夾閉，防止在搬動過程中滑脫、漏氣或反流等對有氣體逸出的患者，需始終保持引流管通暢，絕不可隨意夾管。4).預防感染a.保持傷口敷料干燥，清潔，每1~2天更換傷口敷料1次

b.每周2次更換一次性水封瓶,每天更換水封瓶內(nèi)液體，更換時注意引流管用雙血管鉗夾緊，防止氣體進入胸腔。

c.嚴格無菌操作，水封瓶液平面應低于引流管胸腔出口60-100cm，任何情況下液面不應超過胸腔出口平面，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔內(nèi)。5）拔管指征置管48—72小時后，引流量：明顯減少且顏色變淡，24小時引流液少于50mL，膿汁少于

10mL，X線胸片：示肺膨脹良好，病人：無呼吸困難等癥狀可以拔管問題五:靜脈營養(yǎng)支持的護理要點有哪些？范春麗

靜脈營養(yǎng)支持護理

一、全靜脈營養(yǎng)液的配方

1、臨床上常用三升袋配置的“全合一”配方2、由生產(chǎn)廠家提供的全靜脈營養(yǎng)液隔膜袋（卡文袋）；3、另一種是分別輸注的，分別輸注多見于部分靜脈營養(yǎng)支持二、配制“全合一”靜脈營養(yǎng)液的順序

營養(yǎng)液的配制需要在潔凈臺或藥物配制中心完成1.首先將微量元素和電解質(zhì)