院感管理的思路、方法

院感管理工作的

思路與方法授課內(nèi)容3.建議與方法2.1.對院感管理工作的認識院感管理工作的現(xiàn)狀一、對院感管理工作的認識怕敬敷衍麻木找借口做實事醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全一、對院感管理工作的認識院感管理工作（一）院感管理工作的重要性

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的核心和基礎(chǔ)，其中有多項內(nèi)容涉及院感管理工作。院感管理工作是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作中的重要內(nèi)容。

一、對院感管理工作的認識

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于數(shù)日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件。

天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉(zhuǎn)到北京市兒童醫(yī)院治療，其中，3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結(jié)果均為陰溝腸桿菌陽性，經(jīng)調(diào)查為醫(yī)院感染所致……一、對院感管理工作的認識

近幾年被衛(wèi)生部通報的案例就有多起，還有大量的程度不同的院感事件未被報告。一、對院感管理工作的認識

這些不良事件受傷害的，首先是病人的生命安全和健康，同時還有我們醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的聲譽、責(zé)任人的事業(yè)和前途。可以說是代價慘痛，教訓(xùn)深刻。沉痛教訓(xùn)每年全球有超過140萬人在醫(yī)院內(nèi)獲得感染在發(fā)達國家的現(xiàn)代化醫(yī)院中，5%-10%的病人被獲得一種或多種感染。在發(fā)展中國家比發(fā)達國家高2到20倍，在一些發(fā)展中國家，患者中發(fā)生醫(yī)療相關(guān)性感染的比率甚至超過25%。醫(yī)院感染控制是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分。涉及到多學(xué)科，醫(yī)護人員在醫(yī)院感染預(yù)防與控制中擔(dān)任重要角色。醫(yī)院感染直接影響到診療技術(shù)的發(fā)展

任何一項診療技術(shù)的應(yīng)用，都面臨醫(yī)院感染問題。有研究顯示：醫(yī)院感染會額外增加4-33%的死亡率；呼吸機肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CA-BSI）、泌尿道感染（UTI）分別增加病死率35%、25%、5%。醫(yī)院感染影響了醫(yī)護質(zhì)量和患者的安全

（二）衛(wèi)生行政部門對院感工作的管理和監(jiān)督力度

不斷加強。在我國的衛(wèi)生法律法規(guī)中有一系列的規(guī)范和要求近幾年衛(wèi)生部組織開展的醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、百日醫(yī)療安全專項檢查、醫(yī)院巡查活動、等級醫(yī)院創(chuàng)建和復(fù)評活動等，院感管理都是其中的重要內(nèi)容和評價重點。一、對院感管理工作的認識痛則不通,通則不痛!醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的關(guān)鍵是：早防范早發(fā)現(xiàn)早報告早控制疾病譜的變化，新發(fā)傳染病不斷消毒滅菌的困難，感染控制難度加大……

2007年11月27日衛(wèi)生部黃潔夫副部長在北京與WHO代表簽約加入“全球患者安全聯(lián)盟倡議”中華人民共和國衛(wèi)生部通告

衛(wèi)通〔2009〕10號現(xiàn)發(fā)布《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》等6項衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。其編號和名稱如下：◆一、強制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)∴（一）WS310.1-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范；∴（二）WS310.2-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；∴（三）WS310.3-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。◆二、推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)∴（一）WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范；∴（二）WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范；∴（三）WS/T313-2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。◆以上標(biāo)準(zhǔn)于2009年12月1日起實施。特此通告。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，保護患者，保護自己，（三）院感管理工作是一項專業(yè)要求較高的管理工作。

院感科——具有管理職能的業(yè)務(wù)科室涉及了重點場所、重點領(lǐng)域、重點環(huán)節(jié)的院感管理。涵蓋醫(yī)院基本建設(shè)的布局流程各種規(guī)范的實施各種監(jiān)測和控制指標(biāo).....

體現(xiàn)出專業(yè)化的特點一、對院感管理工作的認識（四）院感管理工作是一項多部門、多學(xué)科合作

的工作。

藥劑科、器械科、總務(wù)科、

檢驗科、臨床醫(yī)技科室、

職能部門……一、對院感管理工作的認識院感合作科室二、院感管理工作的現(xiàn)狀（一）衛(wèi)生局越來越重視

組織多種形式的培訓(xùn)、專業(yè)指導(dǎo)、質(zhì)量檢查等

（二）醫(yī)院越來越重視

組織管理機構(gòu)或體系建立、

專（兼）職人員的配備、硬件

投入、培訓(xùn)支持等

（三）專（兼）人員隊伍逐漸壯大（四）院感管理水平和業(yè)務(wù)能力不斷提升二、院感管理工作的現(xiàn)狀（五）存在的問題不容忽視二、院感管理工作的現(xiàn)狀

管理層面上技術(shù)層面上臨床上醫(yī)技人員參與較少缺乏專業(yè)管理人員、系統(tǒng)化培訓(xùn)較少醫(yī)務(wù)人員對院感認識、具備的院感知識和技能與國家的有關(guān)要求、與醫(yī)院實際工作的需要不相適應(yīng)

院感“虛火”，表面文章多在各種檢查中，大多數(shù)醫(yī)院都做到了有組織、有制度、會議記錄，但三級院感組織認真履職的少，研究和解決問題的少，制度切合實際的少，獎懲都硬的少。

（五）存在的問題不容忽視二、院感管理工作的現(xiàn)狀例：會議記錄是編寫的，主持人不知道開過會,參會人不知道會議的內(nèi)容。最終是取得的實效少。

存在不合理之處：（五）存在的問題不容忽視二、院感管理工作的現(xiàn)狀重點部門、重點區(qū)域的布局和流程院感管理的基礎(chǔ)工作還較為薄弱（1）消毒滅菌工作：選擇方式不合理、監(jiān)測不到位、消毒液濃度不夠、浸泡時間不夠……（2）無微生物室（3）絕大部分醫(yī)院基本的院感病例綜合性監(jiān)測尚未開展，目標(biāo)性監(jiān)測更是無從談起。（五）存在的問題不容忽視二、院感管理工作的現(xiàn)狀院感管理工作的覆蓋面少，內(nèi)涵質(zhì)量不高（五）存在的問題不容忽視二、院感管理工作的現(xiàn)狀院感就是消毒？手術(shù)部位感染監(jiān)測就是統(tǒng)計總的感染率？1、晨間護理：（1）“手”：護士操作時是否需要戴手套？（2）“套”：各科室未設(shè)置處置間或未配置清洗、消毒及晾曬場地；床套配置數(shù)量與住院患者人數(shù)不相符等；一床一套一更換、清潔、消毒、干燥？…

…院感—極易發(fā)生在日常操作中2、氧氣濕化瓶、通氣連接管及流量表：（1）“濕化瓶”：科室未配置清洗、消毒、干燥、用品設(shè)施，未交由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收而自行處理，包裝及存放、有效期？消毒供應(yīng)中心僅回收濕化瓶而通氣連接管仍由科室自行處理、流量表連接處處理不徹底等？（2）“濕化液”：部分醫(yī)院采用涼白開水導(dǎo)致水垢；未配置蒸餾水發(fā)生器而是從有關(guān)科室提取，其裝放容器及其潔凈度、接取時是否被污染、隨放置時間推移而致污染？（3）吸氧連接管：綠色橡膠管仍在使用、科室無條件處理且無記錄；一次性連接管重復(fù)使用……院感—極易發(fā)生在日常操作中3、新生兒培養(yǎng)箱清潔、消毒：（1）是否有制度？是否執(zhí)行到位？是否選擇合適的消毒劑、消毒方法及注意事項？每日、定期、終末消毒執(zhí)行情況？（2）注水杯及連接管、貯水槽：（3）空氣連接管、過濾網(wǎng)：（4）培養(yǎng)箱內(nèi)四角放置水杯代替貯水槽：培養(yǎng)箱內(nèi)的溫濕度、對新生兒康復(fù)等不良影響？…

…院感—極易發(fā)生在日常操作中4、呼吸機及附件清洗與消毒：（1）螺紋管、集水杯機濕化灌：多數(shù)醫(yī)院、多個科室存在未配置清洗、消毒、干燥、清洗用具及設(shè)施，未交由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收而自行處理，管路清潔度、包裝及存放、有效期？

（2）全部還是僅將螺紋管、濕化灌、集水杯部分交由消毒供應(yīng)中心？（3）采用化學(xué)消毒劑浸泡或低溫甲醛、戊二醛消毒柜熏蒸消毒，濃度、消毒后沖洗是否徹底？干燥？

（4）僅清潔機器外表面？是否根據(jù)說明書對呼吸機內(nèi)置管路等定期或及時拆卸情節(jié)、消毒？過濾網(wǎng)定期清潔、更換？（5）有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機，簡易無創(chuàng)呼吸機如何保潔？如何消毒？…

…

院感—極易發(fā)生在日常操作中5、簡易呼吸器（急救復(fù)蘇囊）及附件：（1）使用前：是否認真閱讀使用說明書？一次性或可復(fù)用？廠家或經(jīng)銷商是否詳細告知了可復(fù)用的清洗、消毒方法及注意事項？（2）科室自行處理還是交由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理？是否拆卸到最低程度？（3）消毒存放有效期？使用過程的有效期？

…

…院感—極易發(fā)生在日常操作中6、合理使用抗菌藥物，嚴防HAI、多重或泛耐藥醫(yī)患感染：（1）是否注意抗菌藥物的給藥時間：

給藥時間是根據(jù)所用藥物的半衰期來決定，較適宜的給藥間隔時間既可維持血漿中的有效濃度，又不至于發(fā)生蓄積中毒。（2）是否注意抗菌藥物的配伍問題：在抗菌藥的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不當(dāng)，易引起藥理或化學(xué)變化，甚至引起細菌耐藥。

（3）是否注意抗菌藥物的不良反應(yīng)：如二重感染、毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)等；……院感—極易發(fā)生在日常操作中7、職業(yè)暴露防護及暴露后處理：（1）職業(yè)防護教育：90.60%認為職業(yè)防護教育不到位。我國護理教育體系中尚無有關(guān)護士職業(yè)防護課程，造成護生在校學(xué)習(xí)時未能充分認識到職業(yè)防護的重要性，畢業(yè)時無職業(yè)防護意識。學(xué)生畢業(yè)后，醫(yī)院對護士的崗前培訓(xùn)和在職教育中，未把職業(yè)防護內(nèi)容列為必須培訓(xùn)的內(nèi)容；醫(yī)院重視程度不同，護理人員掌握防護知識程度不一；部分存在僥幸心理，缺乏學(xué)習(xí)職業(yè)防護知識的積極主動性，以致于職業(yè)防護教育不到位。院感—極易發(fā)生在日常操作中7、職業(yè)暴露防護及暴露后處理：（2）職業(yè)防護措施落實：未能落實的占94.00%。目前我國護理管理者及醫(yī)院管理者對護理人員的職業(yè)病防護重視不夠，對有關(guān)職業(yè)損傷的防護宣傳教育較少，使護理人員的職業(yè)防護意識淡薄，防護能力較低；護士缺編問題嚴重，護士要完成繁重的注射任務(wù)，而忽視了對自身的保護。（3）防護用具：防護用具不到位的占95.00%。原因是醫(yī)院沒能按規(guī)定購進和提供防護用具。例：大量普及使用的注射器、輸液器都沒有安全保護裝置。院感—極易發(fā)生在日常操作中7、職業(yè)暴露防護及暴露后處理：（4）防護評估：防護評估不到位的占94.00%。發(fā)生職業(yè)暴露后，醫(yī)院沒有專門組織對受傷者進行風(fēng)險評估和指導(dǎo)處理，受傷護士未能得到必要的檢測、治療及流行病學(xué)跟蹤觀察，有的甚至必要的上報資料及檔案也沒有。（5）防護費用：防止護理人員職業(yè)危害需要的費用未能保證。在發(fā)達國家是由社會保險等支付；我國目前社會保險體系尚不健全，職業(yè)防護培訓(xùn)資金不足，導(dǎo)致防護費用無法落實，更進一步增加了職業(yè)感染危險。

院感—極易發(fā)生在日常操作中8、外來器械、植入物的管理：）……

……9、手術(shù)患者皮膚準(zhǔn)備：……

……10、衛(wèi)生洗手或手消毒：……

……11、一次性使用醫(yī)療用品的管理:……

…………

……院感—極易發(fā)生在日常操作中三、建議（一）將院感管理工作體現(xiàn)在醫(yī)院質(zhì)量管理中醫(yī)院質(zhì)量管理體系中有院感管理內(nèi)容（如架構(gòu)圖、計劃）醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)中有院感管理的指標(biāo)（如感染率）醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)中有院感內(nèi)容(抗生素使用率)有院感科成立的文件，有院感科科長的任命書院長職能部門臨床醫(yī)技科室門診院感科三、建議（二）加強組織建設(shè)、制度建設(shè)建全醫(yī)院感染管理組織、制度建立兩級組織、三級網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)設(shè)立醫(yī)院感染管理科，對一系列活動進行監(jiān)控與管理三、建議院感三級組織圖院感委員會院感科重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)控小組兒科監(jiān)控小組神經(jīng)外科監(jiān)控小組心內(nèi)科監(jiān)控小組供應(yīng)室監(jiān)控小組檢驗科監(jiān)控小組三、建議

1.組織建設(shè)三、建議

1.組織建設(shè)副院長副院長添加文本醫(yī)務(wù)科藥劑科檢驗科護理部器械科總務(wù)三、建議院感委員會成員

有相應(yīng)的職責(zé)、分工并加以履行院感委員會：例會、專題會議、協(xié)調(diào)會院感科：日常工作情況（督促檢查、總結(jié)分析反饋報告等）臨床醫(yī)技科室：院感活動開展情況（培訓(xùn)、自查、科室院感工作總結(jié)、控制的指標(biāo)等）三、建議

1.組織建設(shè)所有的制度、計劃、流程、預(yù)案、考核細則要：理論依據(jù)、及時更新切合實際、操作性強獎懲都硬，執(zhí)行力強深入臨床、關(guān)口前移團結(jié)協(xié)作、把控質(zhì)量持續(xù)改進、不斷提升二、建議三、建議

2.制度建設(shè)3.加強人才建設(shè)（專兼職人員、全院醫(yī)務(wù)人員）

三、建議1.內(nèi)容：法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、

院感知識與技能2.方式：派出去、請進來、自學(xué)院內(nèi)培訓(xùn)形式靈活：院科

兩級學(xué)習(xí)4.考核：方式多樣5.材料：通知、課件、圖片、簽到

表

培訓(xùn)4.理清思路，把握重點

三、建議＊重在預(yù)防和監(jiān)測|

醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染的相關(guān)危險因素目標(biāo)具體明確可執(zhí)行三、建議4.理清思路，把握重點

了解本院的院感危險因素，關(guān)注重點人群、重點環(huán)節(jié)、重點部門老年人、新生兒、行侵襲

行操作人群如消毒滅菌工作、手衛(wèi)生手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、

產(chǎn)房定好計劃，逐步規(guī)范舉例

無消毒供應(yīng)室手術(shù)器械的清洗、包裝、滅菌、監(jiān)測不到位(植入物）臨床科室消毒滅菌不到位消毒滅菌劑濃度不夠、浸泡時間不夠

力爭采用壓力蒸汽滅菌方法消毒與滅菌質(zhì)量問題突出強化醫(yī)院消毒滅菌系統(tǒng)建設(shè)消毒供應(yīng)室：位置：廚房、洗漿房、醫(yī)療廢物存放點旁、漏水內(nèi)部：潮濕、狹窄、布局流程不符合要求濕包：用烤火爐烘干舉例滅菌過程的監(jiān)測有3種基本方法：

生物監(jiān)測化學(xué)監(jiān)測物理監(jiān)測無菌保障

滅菌質(zhì)量的監(jiān)測

對滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進行，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合要求。去污區(qū)包裝區(qū)院感分類（按病原體來源分類））外源性感染交叉感染內(nèi)源性感染自身感染院感傳染性疾病如(SARS)輸注性感染如乙(丙)型肝炎病原體來自于:

1.外環(huán)境2.其它病人3.污染的醫(yī)用設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員手植入物相關(guān)感染如人工關(guān)節(jié)相關(guān)感染外源性感染疾病預(yù)防控制中心以及世界衛(wèi)生組織

已經(jīng)對手衛(wèi)生指證有明確規(guī)定

★手衛(wèi)生是所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握的操作程序?！锸中l(wèi)生為強制性措施而非選擇性措施。洗手是最直接、有效、經(jīng)濟的干預(yù)防范措施。正確實施手衛(wèi)生是醫(yī)務(wù)人員能力、專業(yè)性和尊重病人的體現(xiàn)。菌群失調(diào)二重感染細菌移位主動移位被動