如何做好公共衛(wèi)生服務(wù) 14

如何做好國家基本公共衛(wèi)生

服務(wù)項(xiàng)目

張永紅

gonggongweisheng一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容建立居民健康檔案健康教育兒童保健孕產(chǎn)婦保健老年人保健預(yù)防接種傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告慢性病患者管理重性精神病患者管理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管省增內(nèi)容轄區(qū)常住15－49歲婦女系統(tǒng)管理率冠心病患者系統(tǒng)管理率腦卒中患者系統(tǒng)管理率殘疾人康復(fù)指導(dǎo)率

二、各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目嚴(yán)格

執(zhí)行國家規(guī)范

（一）、重點(diǎn)人群的范圍及考核標(biāo)準(zhǔn)

1、老年人健康管理：老年居民健康管理率：≥60%健康體檢表完整率：≥70%2、高血壓、糖尿病管理：高血壓、糖尿病患病率高15%糖2.5%高血壓、糖尿病患者健康管理率：≥35%高血壓、糖尿病規(guī)范管理率≥60%高血壓、糖尿病血壓控制率≥50%

3、0-6歲兒童管理：建證率接種率≥95%

新生兒訪視率≥85%

兒童健康管理率≥90%

兒童系統(tǒng)管理率≥80%4、孕產(chǎn)婦健康管理：早孕建冊(cè)率：≥60％產(chǎn)前健康管理率：≥80％產(chǎn)后訪視率：≥85%

5.重性精神病人健康管理：重性精神疾病患者管理率：≥40%重性精神疾病患者規(guī)范管理率：≥60%重性精神疾病患者顯好率：≥30%

工作人員要熟知工作范圍及指標(biāo)體系??！!（二）、重點(diǎn)人群管理方法與技巧

1、健康檔案的建立：必須真實(shí)可靠，可以通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。1、健康檔案建立建檔形式可多樣化可先建重點(diǎn)人群應(yīng)先建人戶不分離的居民（建檔率80%）將紙質(zhì)檔案編號(hào)輸入到電子檔案中（包括調(diào)查表頁碼、體檢表頁碼、紙檔編號(hào)）利用建檔宣傳公共衛(wèi)生服務(wù)，提高知曉率。2.重點(diǎn)人群管理

老年人、高血壓、糖尿病管理重點(diǎn)抓規(guī)范化管理率、控制率、健康體檢表的完整率。管理技巧：a.團(tuán)隊(duì)管理可簽訂《社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》b.所有重點(diǎn)人群的管理分配到人并列入考核范圍c.探索病人自我管理體系d.設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)表格。

重點(diǎn)人群范圍及考核標(biāo)準(zhǔn)

老年人健康管理：

（一）指標(biāo)；

老年人人數(shù)約占總服務(wù)人數(shù)10%左右老年居民健康管理率：≥60%健康體檢表完整率：≥70%

（二）規(guī)范管理：

1、每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。

2、體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

3、輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。4、健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。（三）附件；1、完整的體檢表

2、老年人生活自理能力評(píng)估表高血壓管理

（一）管理指標(biāo)；

高血壓患病率約占總服務(wù)人數(shù)；15%

高血壓管理人數(shù)為患病人數(shù)的：≥35%高血壓規(guī)范管理率≥60%高血壓、糖尿病血壓控制率≥40%高血壓控制滿意：＜140∕90mmHg

（二）規(guī)范管理；每年4次，面對(duì)面隨訪并記錄注意觀察；血壓變化，對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。每年1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。（三）附件；

1、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表慢病統(tǒng)計(jì)表2型糖尿病管理

（一）管理指標(biāo)；糖尿病患病率約占總服務(wù)人數(shù)；2.5%

糖尿病管理人數(shù)為患病人數(shù)的：≥35%糖尿病規(guī)范管理率≥60%糖尿病血壓控制率≥40%血糖控制滿意：＜7mmol∕L

（二）規(guī)范管理；每年4次，面對(duì)面隨訪并記錄（隨訪記錄應(yīng)注意觀察血糖、足背動(dòng)脈）注意；對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。每年1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。（三）附件；糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表重性精神疾病患者管理

（一）服務(wù)對(duì)象；主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。精神病人危險(xiǎn)性評(píng)估；1、分級(jí)；分為6級(jí)0級(jí)：無符合以下1～5級(jí)中的任何行為1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說而停止；

4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場(chǎng)合）。（二）規(guī)范管理；主要管理病情基本穩(wěn)定患者。危險(xiǎn)性為1～2級(jí)。按要求進(jìn)行隨訪并記錄。

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。0-6歲兒童建康管理（一）新生兒訪視；指標(biāo)；新生兒訪視率≥85%要求；新生兒出院后１周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。并填寫隨訪記錄內(nèi)容；(1).觀察家居環(huán)境，重點(diǎn)詢問和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。為新生兒測(cè)量體溫、記錄出生時(shí)體重、身長(zhǎng)，進(jìn)行體格檢查，同時(shí)建立《0～6歲兒童保健手冊(cè)》。

(2).如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長(zhǎng)到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩(3).對(duì)于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實(shí)際情況增加訪視次數(shù)。

（二）嬰幼兒建康管理（0-3歲）要求；滿月后的隨訪服務(wù)均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行.(1).時(shí)間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，共8次。(2).在嬰幼兒6～8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測(cè)。在6、12、24、36月齡時(shí)使用聽性行為觀察法分別進(jìn)行1次聽力篩查。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。

（三）學(xué)齡前兒建康管理（4-6歲）要求；（1）為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。散居兒童的健康管理服務(wù)應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。（2）進(jìn)行體格檢查，生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估，血常規(guī)檢測(cè)和視力篩查，進(jìn)行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。（四）附件1.新生兒家庭訪視記錄表2.1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表3.1～2歲兒童健康檢查記錄表4.3～6歲兒童健康檢查記錄表孕產(chǎn)婦管理（一）早孕建冊(cè)率早孕建冊(cè)率≥60%（二）產(chǎn)前健康管理率≥85%要求；（1）在孕期接收5次及以上產(chǎn)前隨訪服務(wù)，孕12周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》（5次分別在孕12周、16-20周、21-24周、28-36周、37-40周）（2）進(jìn)行一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查，有條件的地區(qū)建議進(jìn)行血糖、陰道分泌物、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV抗體檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查。（三）產(chǎn)后訪視；產(chǎn)后訪視率≥85%，（分別在28天、42天）（四）附件1.第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表2.第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表3.產(chǎn)后訪視記錄表4.產(chǎn)后42天健康檢查記錄表

重點(diǎn)人群自我管理體制殘疾人、重癥精神病人、孕產(chǎn)婦、育齡婦女管理技巧。建立與相關(guān)部門的溝通機(jī)制。數(shù)據(jù)和管理來自于辦事處、居委會(huì)、殘聯(lián)、派出所。把他們的工作融入到我們的工作中來

我們以健康檔案為基礎(chǔ)、以健康教育，老年人體檢為抓手、以慢病巡防為手段、以慢病患者的自我管理為模式，創(chuàng)新重點(diǎn)人群管理新機(jī)制。通過以上工作，可以使我們對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)人群的管理有很大的提高。也使公共衛(wèi)生服務(wù)中的這項(xiàng)重要工作落到了實(shí)處。

（一）、考核工作的意義

通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核，明確政府責(zé)任，對(duì)城鄉(xiāng)居民健康問題實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制主要傳染病