輸液通道的合理選擇

1輸液通道的合理選擇

輸液港簡(jiǎn)介2輸液港使用和維護(hù)3

靜脈輸液新理念1輸液港使用中的問(wèn)題4內(nèi)容輸液外滲患兒，女性，6歲，輸注高靜脈營(yíng)養(yǎng)（復(fù)方氨基酸加脂肪乳劑加高濃度電解質(zhì)等），患兒主訴輸液處疼痛，未有明顯腫脹，夜班護(hù)士立刻拔除后未做特殊處理，第二天患兒主訴疼痛明顯，局部有紅腫熱痛，使用25%硫酸鎂外敷一天后，癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，家屬投訴，請(qǐng)皮膚護(hù)理小組會(huì)診，一周癥狀好轉(zhuǎn)出院。賠款……

案例介紹—高營(yíng)養(yǎng)藥物外滲患者，男性，42歲，因復(fù)合傷、脾切除術(shù)后、高血壓三級(jí)住院，醫(yī)囑持續(xù)給予硝普鈉泵入，主訴輸液處疼痛，腫脹范圍15*10CM，中間有5*8CM的硬結(jié)，當(dāng)班護(hù)士立刻拔除后，使用25%硫酸鎂和芒硝持續(xù)外敷，患肢抬高30度、制動(dòng)，水腫減輕后使用水膠體敷料外敷。賠款案例介紹—血管活性藥物外滲患者，女性，58歲，因子宮內(nèi)膜癌術(shù)后化療，輸注環(huán)磷酰胺時(shí)外滲，2個(gè)月后未好轉(zhuǎn)，2013-11-06由海安某醫(yī)院轉(zhuǎn)入

初步診斷：外滲4級(jí)傷口評(píng)估情況：左足腫脹明顯，疼痛評(píng)分10分，左足背動(dòng)脈消失，不能行走賠款……案例介紹—化療藥物外滲患者，82歲，因腦中風(fēng)入院，行增強(qiáng)CT檢查，高壓推注碘必醇50ML，藥液外滲腫脹部位描述：右手背明顯腫脹，有7*5壞死腔，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，主訴劇痛治愈情況：好轉(zhuǎn)賠款案例介紹—造影劑溶液外滲甘露醇外滲靜脈炎關(guān)愛(ài)生命——關(guān)愛(ài)生命線關(guān)愛(ài)生命——關(guān)愛(ài)生命線關(guān)愛(ài)生命——關(guān)愛(ài)生命線靜脈輸液已成為治療的主要途徑，75%～90%的住院病人需要接受靜脈輸液治療。靜脈——生命線，靜脈不可再生的理念，是不可再生資源。靜脈炎和輸液滲出已構(gòu)成住院患者最常見(jiàn)的輸液安全問(wèn)題。靜脈炎和輸液滲出根本原因之一是輸液通道選擇不合適。關(guān)愛(ài)生命——關(guān)愛(ài)生命線國(guó)務(wù)院2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，局部注射造成組織損傷壞死，成人大于體表面積2%定為四級(jí)醫(yī)療事故。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該對(duì)靜脈輸液的安全問(wèn)題引起重視，也是必要的自我保護(hù)。通道的建立需要醫(yī)生的理解和幫助，醫(yī)護(hù)一家法制社會(huì)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，自我保護(hù)！關(guān)愛(ài)生命——關(guān)愛(ài)生命線血管保護(hù)成功穿刺安全留置三大目標(biāo)靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)一針完成全部治療

從被動(dòng)治療到主動(dòng)治療

靜脈治療的新理念

完成任務(wù)、習(xí)慣性的穿刺工具使用不對(duì)病人做全面、準(zhǔn)確的評(píng)估從使用外周穿刺工具，鋼針開(kāi)始靜脈治療習(xí)慣性思維無(wú)規(guī)劃被動(dòng)治療

被動(dòng)靜脈治療

接診病人對(duì)多因素評(píng)估用最適合的血管通道器材病人使用最初選定的通道器材完成全部靜脈治療，并發(fā)癥的發(fā)生降到最低主動(dòng)靜脈治療工作模式合理選用血管通道器材需考慮的三大因素患者因素病人偏好，治療費(fèi)用，血管情況等治療因素治療時(shí)間、用藥方式、藥物因素等器材因素外周/中心靜脈導(dǎo)管短期，中期，長(zhǎng)期導(dǎo)管單腔，多腔合理選用器材

治療的時(shí)間與通道器材的選擇套管針CVCPICC輸液港>6個(gè)月-5年4周—1年3天—4周72-96小時(shí)根據(jù)治療相關(guān)因素選用器材-使用時(shí)間滲透壓:文獻(xiàn)表明：>450mOsm/L會(huì)引起中度靜脈炎>600mOsm/L則必定引起靜脈炎pH值:低于5.0或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷藥物pH值和滲透壓對(duì)靜脈影響臨床常用藥物的PH值臨床常用藥物的滲透壓

藥物滲透壓

阿霉素280

5-FU650

環(huán)磷酰胺352

長(zhǎng)春新堿610豐諾安（20AA）875TPN1400

甘露醇1098

5%碳酸氫鈉1190

50%葡萄糖2526

靜脈輸液裝置的變遷目的：提供一個(gè)可靠的靜脈輸液通道，為病人減少痛苦，為醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)造方便植入式靜脈輸液港(VenousPortAcess，VPA)靜脈輸液港的結(jié)構(gòu)部件植入皮下的給藥盒（儲(chǔ)液艙或注射座）導(dǎo)管（插入靜脈）與給藥盒出口管通過(guò)連接器，穩(wěn)定連接給藥盒有自封膜，特殊的無(wú)芯針(Huber針)可經(jīng)自封膜穿刺。無(wú)芯針儲(chǔ)液艙導(dǎo)管自封膜皮膚自封膜導(dǎo)管連接器出口管儲(chǔ)液艙給藥盒無(wú)芯針（無(wú)損傷針）任何種類(lèi)的植入式輸液港都應(yīng)使用無(wú)損傷針，因其含一個(gè)折返點(diǎn)，避免成芯作用，防止傷害自封膜（穿刺隔）普通針頭無(wú)芯針靜脈輸液港適應(yīng)癥需長(zhǎng)期靜脈輸注藥物輸注化療藥物輸注TPN及其他高滲性液體外周穿刺困難病人的要求靜脈輸液港禁忌癥有確診或疑似輸液港手術(shù)區(qū)域感染、菌血癥、敗血癥者病人體質(zhì)或體形不適宜靜脈輸液港植入病人確診或疑似對(duì)輸液港的材料有過(guò)敏凝血功能紊亂病人有上腔靜脈受壓、堵塞或上腔靜脈高壓禁止在鎖骨下靜脈或頸靜脈植入導(dǎo)管靜脈輸液港植入過(guò)程穿刺針頭導(dǎo)管鞘退出穿刺針經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘3從針頭取下注射器通過(guò)穿刺針將J形導(dǎo)絲插進(jìn)靜脈內(nèi)，首先置入“J”形側(cè)以免損傷靜脈2定位并穿刺鎖骨下靜脈利用回抽血液確認(rèn)穿刺成功1靜脈輸液港植入過(guò)程固定導(dǎo)管鞘并取出導(dǎo)絲4經(jīng)導(dǎo)管鞘置入導(dǎo)管后，隨即撕開(kāi)剝離鞘移去導(dǎo)管鞘5選擇合適部位做2-3cm切口形成皮下囊袋沿切口到穿刺點(diǎn)建立皮下隧道將導(dǎo)管和給藥盒連接將給藥盒放進(jìn)皮下囊袋中，并縫合切口6在介入手術(shù)室的DSA下確定導(dǎo)管末端在上腔靜脈下端靜脈輸液港埋置部位埋植給藥盒的最佳位置是在既不影響病人日常活動(dòng)又可以避免張力和扭曲力，但又有骨骼結(jié)構(gòu)支持的區(qū)域給藥盒常埋植在鎖骨下區(qū)域或根據(jù)病人的偏好穿刺靜脈：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、前臂靜脈、股靜脈鎖骨下靜脈最常見(jiàn)，右頸內(nèi)靜脈最佳，其可減少并發(fā)癥發(fā)生股靜脈易受感染，并比上肢易發(fā)生深靜脈血栓，并抽回血困難靜脈輸液港植入術(shù)前護(hù)理術(shù)前由醫(yī)生談話，簽署有關(guān)知情同意書(shū)手術(shù)前檢驗(yàn)（GPT、血常規(guī)、凝血全套等）手術(shù)前做好手術(shù)部位的皮膚清潔根據(jù)術(shù)中用藥醫(yī)囑，準(zhǔn)備藥物如手術(shù)當(dāng)天發(fā)熱或手術(shù)部位有炎癥，由手術(shù)醫(yī)生檢查后再?zèng)Q定手術(shù)時(shí)間進(jìn)入手術(shù)室前請(qǐng)病人取下飾品，解好小便靜脈輸液港植入術(shù)后護(hù)理觀察病人呼吸、心率、意識(shí)、發(fā)紺及發(fā)熱等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生觀察傷口情況，敷料保持干燥術(shù)后第二天傷口換藥，如有出血、滲血、滲液時(shí)，及時(shí)更換敷料術(shù)后7-10天拆線靜脈輸液港的使用及操作評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度觀察給藥盒周?chē)つw：如有局部紅斑、水腫、潰瘍、發(fā)熱、疼痛等可能的局部感染輕觸輸液港判斷穿刺座有無(wú)翻轉(zhuǎn)詢問(wèn)上次注射后有無(wú)不適，如病人有胸部疼痛、心悸情況則必須進(jìn)行X光透視檢查，重新評(píng)估整個(gè)裝置的位置消毒：手消毒液（六步）擦手選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心用力擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說(shuō)明書(shū)消毒范圍大于貼膜的大?。?0×10㎝以上）待自然干燥后方可穿刺準(zhǔn)備手消毒液（六步）擦手打開(kāi)無(wú)菌敷料包，用無(wú)菌方式打開(kāi)的無(wú)損傷針、針筒、洞巾和無(wú)菌敷料的包裝放于敷料包內(nèi)戴無(wú)菌手套準(zhǔn)備助手配合，分別抽吸NS、100u/ml肝素稀釋液NS針筒連接無(wú)損傷針，排氣穿刺：觸診后，囑患者深吸氣后屏氣，左手以拇指、食指、中指固定輸液港體（勿過(guò)度繃緊皮膚）右手持無(wú)損傷針，斜面背對(duì)導(dǎo)管連接口，垂直刺入皮膚，緩慢穿過(guò)給藥盒的中心部位隔膜，感到有落空感即可抽回血、沖管：接20ml生理鹽水注射器，回抽見(jiàn)有鮮血時(shí)用脈沖法沖管后正壓夾管（確保沖干凈導(dǎo)管殘留的血液），沖洗過(guò)程中觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛、藥物外滲的現(xiàn)象換接（100u/ml）3-5ml肝素稀釋液注射器，沖管正壓夾管用無(wú)菌紗布?jí)鹤〈┐滩课坏耐瑫r(shí)拔除針頭，拔除針頭時(shí)，讓患者做深吸氣后屏??；拔針后，局部加壓止血約5分鐘，直至局部止血完全，同時(shí)密切觀察患者的呼吸、面色及插針部位皮膚情況；檢查針頭是否完整，無(wú)菌敷料覆蓋24小時(shí)；撤用物，安置患者體位，再次核對(duì)患者身份告知患者注意事項(xiàng)（保持局部的清潔干燥；如局部有發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，潰瘍等不適需及時(shí)告訴醫(yī)生；治療間歇每4周維護(hù)一次）整理用物，三擦，脫手套，六步洗手，脫口罩，記錄PORT維護(hù)情況操作前準(zhǔn)備：三擦：2人六步洗手戴口罩備齊用物，并檢查（有效，無(wú)過(guò)期）中央靜脈換藥包治療盤(pán)：無(wú)損傷針、洞巾、生理鹽水2支、20ml針筒1支、膠布、彎盤(pán)；手消毒液病人準(zhǔn)備：（同常規(guī)維護(hù)）蝶翼下方墊無(wú)菌開(kāi)口紗布（2塊紗布折疊或用無(wú)菌剪刀剪開(kāi)），確保針頭平穩(wěn)，再用無(wú)菌紗布覆蓋在彎形針蝶翼上固定：無(wú)菌透明貼膜覆蓋住紗布、針頭及部分延長(zhǎng)管，保持局部封閉狀態(tài)，病人感覺(jué)舒適注明敷料更換的日期、時(shí)間、簽名（連續(xù)輸液時(shí)每七天更換一次，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、松動(dòng)及時(shí)更換）用酒精棉球消毒肝素帽或無(wú)針接頭15秒以上后，接上輸液皮條，再打開(kāi)延長(zhǎng)管的夾子，開(kāi)始靜脈推注或輸液查看輸液部位有無(wú)滲液現(xiàn)象，若有，立即停止注射并采取相應(yīng)措施囑咐患者：如注射藥物或輸液時(shí)，局部有疼痛、燒灼感或腫脹的感覺(jué)，必須立即通知護(hù)士，并中斷藥物治療，查找原因如治療完成后，以20ml生理鹽水脈沖法沖管后，（100u/ml）肝素稀釋液3-5ml正壓方式封管并夾閉延長(zhǎng)管。撤用物，安置患者體位，再次核對(duì)患者身份和藥物信息告知患者注意事項(xiàng)（保持局部的清潔干燥；如局部有發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，潰瘍等不適需及時(shí)告訴醫(yī)生；留針期間，要注意保護(hù)輸液港，局部避免受外力撞擊）整理用物、三擦，脫手套，六步洗手，脫口罩、記錄評(píng)估時(shí)除常規(guī)觀察外，注重詢問(wèn)患者給藥盒局部皮膚有無(wú)不適；查看敷料是否干燥、牢固輸液前嚴(yán)格消毒接頭抽回血確認(rèn)導(dǎo)管功能，NS沖洗導(dǎo)管給予輸液的一系列觀察護(hù)理

輸液港用－撤針囑咐病人深呼吸并屏氣，拔除針頭按壓穿刺部位數(shù)分鐘，以防止出血密切觀察患者的呼吸，面色及插針處皮膚等情況。消毒插針部位，用無(wú)菌敷料覆蓋24小時(shí)檢查針頭是否完整注意事項(xiàng)插針前后均需密切觀察局部有無(wú)紅斑、水腫和可能的皮膚感染等事件穿刺僅可使用無(wú)芯針，選擇合適長(zhǎng)度和直徑的無(wú)芯針插針前必須排盡空氣，針頭必須垂直刺入，以免針尖刺到輸液港側(cè)壁穿刺動(dòng)作輕柔，感覺(jué)有阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免針尖與給藥盒底部推磨，形成倒鉤注意事項(xiàng)抽回血確認(rèn)位置，夾閉延長(zhǎng)管針頭插入后不要搖晃，以免損傷自封膜常規(guī)7天更換無(wú)芯針和肝素帽，需經(jīng)常評(píng)估敷料是否干燥及牢固必須使用≥10ml注射器脈沖式?jīng)_管，正壓封管留針時(shí)，要更加注意保護(hù)輸液港，局部避免受外力撞擊注意事項(xiàng)-沖管沖管時(shí)機(jī):每次使用輸液港前后抽血或輸注高粘滯性液體（輸血、成分血、TPN、脂肪乳劑等）后，兩種有配伍禁忌的液體之間，應(yīng)立即沖凈導(dǎo)管再接其他輸液輸注高粘滯性液體（輸血、成分血、TPN、脂肪乳劑等）應(yīng)每4h生理鹽水沖管1次；治療間歇期每4周沖管一次注意事項(xiàng)-沖管無(wú)法回抽或沖洗注射檢查：管路有無(wú)彎曲輸液管是否被關(guān)閉輸液管路連接是否正確輸液泵發(fā)生故障8/20/202356輸液港使用中的問(wèn)題及處理無(wú)法回抽或沖洗注射可能是導(dǎo)管末端貼