咳嗽變異性哮喘(CVA)-及早給予抗哮喘治療

咳嗽變異性哮喘(CVA)

----及早給予抗哮喘治療

烏魯木齊市第一人民醫(yī)院（兒童醫(yī)院）馬冬均內(nèi)容CVA是導(dǎo)致慢性咳嗽最重要的病因CVA可進(jìn)展為典型哮喘（CA）CVA的臨床特征CVA與CA具有共同的氣道炎癥改變CVA的診斷CVA的治療33.3%的慢性咳嗽

由咳嗽變異性哮喘所致劉國梁,林江濤.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）n=123例次慢性咳嗽定義為>8周全國多中心慢性咳嗽病因調(diào)查

（2009.3-2010.3）慢性咳嗽總體病因分布CVA占兒童慢性咳嗽的75%MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-9

中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比（N=4529）

陸權(quán),等.中華兒科雜志,2012,50(2):83-92中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5

中國兒童慢性咳嗽病因小結(jié)約1/3的成人慢性咳嗽由咳嗽變異性哮喘所致約3/4的兒童慢性咳嗽為咳嗽變異性哮喘所致CVA是導(dǎo)致慢性咳嗽最重要的病因內(nèi)容CVA是導(dǎo)致慢性咳嗽最重要的病因CVA可進(jìn)展為典型哮喘（CA）CVA的臨床特征CVA與CA具有共同的氣道炎癥改變CVA的診斷CVA的治療咳嗽變異性哮喘的氣道反應(yīng)性與典型哮喘相似NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155典型哮喘咳嗽變異性哮喘LogPD35Grs（單位）PD35Grs：呼吸傳導(dǎo)(Grs)自基線下降35%時(shí)乙酰甲膽堿的累積劑量咳嗽變異性哮喘出現(xiàn)與典型哮喘相似的氣道重建NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564–565健康對(duì)照組咳嗽變異性哮喘典型哮喘基底膜厚度（μm）30%的CVA患者可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.咳嗽變異性哮喘的早期診斷、早期治療尤為重要咳嗽變異性哮喘典型哮喘30%37%間歇喘鳴咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘54%的CVA患兒可進(jìn)展至典型哮喘MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-975例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年小結(jié)CVA與典型哮喘有相似的氣道反應(yīng)性和氣道重建約1/3的成人CVA患者可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘超過半數(shù)的兒童CVA患者可進(jìn)展為典型哮喘內(nèi)容CVA是導(dǎo)致慢性咳嗽最重要的病因CVA可進(jìn)展為典型哮喘（CA）CVA的臨床特征CVA與CA具有共同的氣道炎癥改變CVA的診斷CVA的治療中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）

——咳嗽變異性哮喘的定義及典型癥狀定義一種特殊類型的哮喘（又名隱匿性哮喘），咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性典型癥狀刺激性干咳咳嗽通常比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):407-413CVA極易導(dǎo)致夜間咳嗽CVA的夜間咳嗽發(fā)生率顯著高于其他病因組（χ2=19.81，P<0.01）劉國梁，林江濤.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）內(nèi)容CVA是導(dǎo)致慢性咳嗽最重要的病因CVA可進(jìn)展為典型哮喘（CA）CVA的臨床特征CVA與CA具有共同的氣道炎癥改變CVA的診斷CVA的治療CVA與典型哮喘在誘導(dǎo)痰中的嗜酸粒細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白水平相似YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062典型哮喘與CVA有相似的氣道嗜酸細(xì)胞性炎癥Niimi,etA,etal.EurRespirJ,

1998;11:1064–1069DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411CA與CVA患者誘導(dǎo)痰中IL-8,IL-5和TNF-α水平相似典型哮喘和CVA患者具有共同的氣道炎癥改變炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞氣道內(nèi)皮細(xì)胞纖維母細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞氣道神經(jīng)細(xì)胞炎癥介質(zhì)趨化因子半胱氨酰白三烯細(xì)胞因子組胺一氧化氮前列腺素效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出粘液分泌氣道反應(yīng)性增高氣道重塑GlobalInitiativeforAsthma:GINA，2011內(nèi)容CVA是導(dǎo)致慢性咳嗽最重要的病因CVA可進(jìn)展為典型哮喘（CA）CVA的臨床特征CVA與CA具有共同的氣道炎癥改變CVA的診斷CVA的治療中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）

——咳嗽變異性哮喘診斷依據(jù)中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):407-413診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性以及支氣管舒張劑治療有效兒童支氣管哮喘診斷與防治指南

咳嗽變異性哮喘診斷依據(jù)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）≥20%個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2008;46(10):745-53.CVA的簡易診斷

－2006年日本呼吸學(xué)會(huì)咳嗽指南

1、咳嗽持續(xù)8周以上,不伴喘鳴

和呼吸困難2、既往無喘息、呼吸困難等癥狀3、近8周內(nèi)無急性上呼吸道感染病史4、氣道反應(yīng)性增高5、支氣管舒張劑治療有效6、咳嗽敏感性正常7.胸部X線檢查無異常Respirology(2006)11(Suppl.4)S135–S186

CVA的簡易診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、5、

歐洲(ERS)指南

無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道反應(yīng)性增高不一定就是CVA只有經(jīng)過抗哮喘治療后咳嗽緩解才能診斷CVAThediagnosisandManagementofchroniccough.EurEespirJ,2004;24:481-492美國(ACCP)指南無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道反應(yīng)性增高不一定就是CVA只有經(jīng)過抗哮喘治療后咳嗽緩解才能診斷CVADiagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292sThediagnosisofcoughnotassociatedwithtypicalasthmaticsymptoms(ie,CVA)presentsachallenge,becausephysicalexaminationandspirometryfindingsmaybeentirelynormal.Methacholineinhalationchallengetestingcandemonstratethepresenceofbronchialhyperresponsiveness;however,thediagnosisofcoughduetoasthmaisonlyconfirmedaftertheresolutionofcoughwithantiasthmatictherapy.對(duì)可疑有CVA，根據(jù)體格檢查、肺量測定法和支氣管激發(fā)試驗(yàn)均不能診斷抗哮喘治療后咳嗽緩解，是唯一能確診CVA的方法Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s美國(ACCP)指南小結(jié)結(jié)合中日歐美指南，CVA的診斷要點(diǎn)如下：慢性咳嗽患者（成人咳嗽持續(xù)>8周，兒童咳嗽持續(xù)>4周），常伴有明顯的夜間咳嗽只有經(jīng)過診斷性治療（支氣管擴(kuò)張劑或抗哮喘藥物）有效，才能診斷為CVA作為CVA的診斷性治療藥物，舒利迭

高度符合中日歐美四大指南要求。內(nèi)容CVA是導(dǎo)致慢性咳嗽最重要的病因CVA可進(jìn)展為典型哮喘（CA）CVA的臨床特征CVA與CA具有共同的氣道炎癥改變CVA的診斷CVA的治療咳嗽變異性哮喘的治療原則MORICEAH,etal.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2006;129;75-79/中華醫(yī)學(xué)會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32:407-413/Respirology(2006)11(Suppl.4)S135–S136/EurRespirJ2004;24:481–492咳嗽變異性哮喘的治療總體與典型哮喘相似權(quán)威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相似RecommendationPatientswithcoughduetoasthmashouldinitiallybetreatedwithastandardantiasthmaticregimenofinhaledbronchodilatorsandinhaledcorticosteroids.Qualityofevidence,fair;netbenefit,substantial;gradeofrecommendation,A美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACCP建議:

一旦確診為CVA，應(yīng)及早進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗哮喘治療，即使用ICS/LABA（A類建議，強(qiáng)力推薦）Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292sCVA應(yīng)及早進(jìn)行抗哮喘治療ICS多環(huán)節(jié)阻斷炎癥反應(yīng)，發(fā)揮高效抗炎作用謝燦茂.吸人性糖皮質(zhì)激素治療哮喘的概況.《國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊》1997年第24卷第5期林江濤等,哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.《人民衛(wèi)生出版社》第1版.P133過敏原肥大細(xì)胞樹