新形勢(shì)下醫(yī)院藥學(xué)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

新形勢(shì)下醫(yī)院藥學(xué)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院郭瑞臣主任藥師教授

一、醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式變遷

⒈六十年代前服務(wù)內(nèi)容：調(diào)劑制劑檢驗(yàn)中西藥結(jié)合服務(wù)模式：藥房（藥店）藥師的責(zé)任：按方發(fā)藥特點(diǎn)：通過發(fā)藥窗口與患者交流，是名副其實(shí)的“附助科室”⒉國(guó)外六十年代，國(guó)內(nèi)八十年代起服務(wù)內(nèi)容：參與臨床治療 推動(dòng)合理用藥 臨床藥學(xué) 情報(bào)資料模式：除外藥房功能，走出藥房，面向臨床⒊九十年代后有效：注重療效，防病治病安全：注重患者生命生活質(zhì)量的改善經(jīng)濟(jì)：如何減輕患者的負(fù)擔(dān)面對(duì)患者，了解患者疾病情況，提供用藥信息和資料⒋醫(yī)院藥學(xué)工作的內(nèi)涵基本任務(wù)臨床藥學(xué)/臨床藥理學(xué)藥品管理⒌醫(yī)院藥學(xué)的特點(diǎn)事務(wù)性管理性技術(shù)性二、醫(yī)院藥學(xué)的技術(shù)性⒈新藥臨床實(shí)驗(yàn)（Clinicaltrail）部分醫(yī)院為衛(wèi)生部臨床藥理基地單位，有資格承擔(dān)新藥臨床實(shí)驗(yàn)任務(wù)證明藥物有效，比標(biāo)準(zhǔn)品有效，能改善患者癥狀，較少不良反應(yīng)新藥各期臨床實(shí)驗(yàn)的對(duì)象和目的⒉生物利用度實(shí)驗(yàn)（生物等效性實(shí)驗(yàn)，Bioequivalence）四類新藥與適宜的參比制劑進(jìn)行生物利用度實(shí)驗(yàn)比較研究，同一品種不同劑型，或同一劑型由生產(chǎn)企業(yè)提供符合生物等效性實(shí)驗(yàn)要求的樣品對(duì)參試者性別、年齡、身高、體重、例數(shù)均有嚴(yán)格要求⒊治療藥物監(jiān)測(cè)(TherapeuticDrugMonitoring，TDM)⑴制定和調(diào)整劑量方案的一般步驟⑵評(píng)價(jià)治療效果，確定治療終點(diǎn)⑶治療藥物監(jiān)測(cè)的指征⑷影響因素⑸結(jié)果分析與評(píng)價(jià)⑴制定和調(diào)整劑量方案的一般步驟檢查患者，收集數(shù)據(jù)，做出診斷

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確定治療目的（緩解、預(yù)防、治療？）

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選擇藥物，制定劑量方案（howmuch，howlong，howoften）

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修改治療目的←評(píng)價(jià)治療效果→修改治療方案或改用其他藥物繼續(xù)原方案終止治療可耐受的輕微毒性實(shí)驗(yàn)室檢查⑵評(píng)價(jià)治療效果，確定治療終點(diǎn)測(cè)定血藥濃度⑶治療藥物監(jiān)測(cè)的指征①預(yù)防用藥無治療終點(diǎn)，難以確定治療成功與否

抗癲癇藥抗心律失常藥抗哮喘藥②較小治療指數(shù)毒性治療濃度與無效治療濃度接近，極易產(chǎn)生毒性治療和無效治療洋地黃氨基甙類利多卡因③毒性反應(yīng)與疾病本身相似，僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)難以做出判斷洋地黃類藥物引起的心律失常環(huán)孢素A引起的腎毒性④依順性差未按醫(yī)囑服藥簡(jiǎn)單地忘記服藥盲目地增加劑量⑤有耐藥性產(chǎn)生時(shí)鎮(zhèn)痛藥巴比妥類催眠藥⑥

有相互作用發(fā)生苯巴比妥與苯妥英鈉競(jìng)爭(zhēng)同一代謝途徑，二者合用，苯妥英鈉濃度可能保持不變、增加、或降低，而使效應(yīng)難以預(yù)測(cè)，測(cè)定血濃度有助于醫(yī)生判斷數(shù)否發(fā)生了相互作用，需要增加還是降低劑量⑦體內(nèi)代謝發(fā)生改變年齡、性別、肝腎功能藥物體內(nèi)處置發(fā)生影響,血濃增加或降低，效應(yīng)難以預(yù)測(cè),測(cè)定血濃度可避免無效劑量和毒性劑量吸煙個(gè)體茶堿消除比不吸煙個(gè)體快，如用藥期間停止吸煙，其代謝藥物能力逐漸降低，如不調(diào)整劑量則可能發(fā)生中毒。⑧急性超量服用，而血中濃度與預(yù)后有關(guān)的藥物乙酰氨基酚巴比妥乙醇⑷影響因素①某些疾病尿毒癥、肝硬化等時(shí)，藥物與蛋白結(jié)合能力降低，游離部分增加，此時(shí)，盡管藥物總濃度仍在治療范圍內(nèi)，但產(chǎn)生活性的游離部分增加而產(chǎn)生毒性的可能增加，血濃不能再作為治療的依據(jù)。②活性代謝物存在應(yīng)測(cè)定原形及活性代謝物，同時(shí)，確定代謝物的相對(duì)活性。但截至目前，對(duì)母體藥物和代謝物的相對(duì)活性了解很少，因此，實(shí)際操作十分困難。③測(cè)定頻率因藥物而異,苯妥英鈉一年只需幾次，只是在患者身體狀況發(fā)生變化，治療方案發(fā)生改變時(shí)需增加測(cè)定次數(shù)，氨基堿需連續(xù)測(cè)定才能發(fā)揮最佳效果。④測(cè)定費(fèi)用自費(fèi)和貧困地區(qū)患者，不同形式醫(yī)療保險(xiǎn)⑤實(shí)驗(yàn)室條件測(cè)定方法的靈敏性、專一性和重現(xiàn)性，測(cè)定周期，醫(yī)生分析、應(yīng)用測(cè)定數(shù)據(jù)的能力⑸結(jié)果分析與評(píng)價(jià)

TDM與ECG、X-片有某些相似之處，分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果與實(shí)驗(yàn)本身同等重要。藥濃本身并無足夠理由說明修改劑量方案、增加抑或減少劑量，而必須權(quán)衡與患者、藥物有關(guān)的所有因素，找出問題產(chǎn)生的可能原因。①收集資料患者資料體重、年齡、胖度、臨床診斷、其它疾?。ㄐ母文I病）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（特別飲食、深靜脈營(yíng)養(yǎng)）、遺傳因素。藥物資料合并用藥；可能發(fā)生相互作用；可能影響生化指標(biāo)；可能干擾血濃測(cè)定；可能影響藥動(dòng)學(xué)參數(shù)；有活性代謝物產(chǎn)生；一般群體藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查資料腎功能（血肌酐、肌酐清除率）肝功能（凝血酶原時(shí)間、血白蛋白、血膽紅素）電解質(zhì)（血鈉、鈣、鉀、酸堿平衡）白蛋白和球蛋白其它資料測(cè)定方法的重現(xiàn)性、專一性、靈敏性，及其它前述可能影響因素②結(jié)果分析并非所有副作用均與劑量有關(guān)，也并非所用血濃度升高均與效應(yīng)有因果關(guān)系，但低濃度一般不會(huì)產(chǎn)生毒性，而高濃度或高濃度范圍時(shí)，與劑量有關(guān)的毒性發(fā)生的可能性增加。比較實(shí)測(cè)濃度和期望濃度，如二者一致，則結(jié)果可信，在同時(shí)考慮患者臨床反應(yīng)等其它因素的同時(shí)，血濃數(shù)據(jù)可作為調(diào)整劑量的依據(jù)。如實(shí)測(cè)濃度與期望濃度不一致，則應(yīng)考慮：

a.病人是否按醫(yī)囑服藥；

b.制劑的生物利用度偏高或偏低；

c.蛋白結(jié)合率增加或降低；

d.清除比預(yù)計(jì)的快還是慢。

綜合判斷，提出修改劑量的建議。4.不良反應(yīng)監(jiān)察指對(duì)上市新藥的不良反應(yīng)的監(jiān)察。目的在于發(fā)現(xiàn)初期臨床實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)的罕見的不良反應(yīng)。⑴藥物不良反應(yīng)監(jiān)察的程序⑵藥物不良反應(yīng)監(jiān)察的方法⑴藥物不良反應(yīng)監(jiān)察的程序⑵藥物不良反應(yīng)監(jiān)察的方法①臨床觀察初期臨床實(shí)驗(yàn)病例有限，