抗精神病藥所致的錐體外系反應(yīng)及其防治

錐體外系反應(yīng)錐體外系癥狀(Extrapyramidalsymptoms，EPS)是抗精神病藥物使用過(guò)程中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，不僅影響療效，降低患者的生活質(zhì)量和服藥依從性，而且可以影響病情的判斷，甚至危及生命。概念機(jī)制目前認(rèn)為，其發(fā)生機(jī)制可能與抗精神病藥阻斷黑質(zhì)一紋狀體通路多巴胺D2受體，引起多巴胺系統(tǒng)功能降低和乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對(duì)增強(qiáng)有關(guān)。也有可能與中樞去甲腎上腺素機(jī)制或DA／NE功能失衡有關(guān)。通常有類(lèi)帕金森反應(yīng)、靜坐不能、急性肌張力障礙、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙4種表現(xiàn)形式。表現(xiàn)形式通常有4種表現(xiàn)形式：類(lèi)帕金森反應(yīng)靜坐不能急性肌張力障礙遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙類(lèi)帕金森反應(yīng)特征：運(yùn)動(dòng)不能；肌肉強(qiáng)直；震顫；植物神經(jīng)功能混亂。臨床表現(xiàn)：動(dòng)作笨拙，遲緩，少動(dòng)，肌肉僵硬，面具臉，拽行步態(tài)，靜止性震顫和流涎，多汗及皮脂溢出。發(fā)生時(shí)間：一般于治療數(shù)周至數(shù)月發(fā)生，但也可能發(fā)生較早。靜坐不能臨床表現(xiàn)：不可控制的煩躁不安、不能坐定，來(lái)回走動(dòng)。重者可出現(xiàn)焦慮，易激惹，與精神癥狀加重難以區(qū)分。發(fā)生時(shí)間：早于類(lèi)帕金森氏反應(yīng)，晚于急性肌張力障礙。治療：抗膽堿能抗帕金森藥如苯海索、安定、普奈洛爾。急性肌張力障礙臨床表現(xiàn)：咀嚼肌受累--下頜不能閉合面，頸和舌肌受累--口眼歪斜，眼球向上凝視（動(dòng)眼危象），斜頸，伸舌卷舌，張口，扮相喉肌受累--言語(yǔ)、吞咽困難四肢、軀干肌受累--角弓反張，扭轉(zhuǎn)痙攣，步態(tài)不穩(wěn)。發(fā)生時(shí)間：治療一周內(nèi)或第一次用藥后出現(xiàn)，以?xún)和颓嗌倌贻^多見(jiàn)。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）臨床表現(xiàn)：頰-舌-咀嚼綜合征，表現(xiàn)為吸吮、舔舌，鼓腮，軀干或四肢舞蹈或指劃樣運(yùn)動(dòng)。發(fā)生時(shí)間：服藥，減藥或停藥時(shí)均可出現(xiàn)，老人和有軀體病者為高危人群。治療：機(jī)制不明，目前無(wú)特效藥，以預(yù)防為主，一旦出現(xiàn)TD應(yīng)立即換藥或停藥。引起EPS的常用抗精神病藥物經(jīng)典抗精神病藥非經(jīng)典抗精神病藥經(jīng)典抗精神病藥物（一）吩噻嗪類(lèi)此類(lèi)藥物應(yīng)用最廣，又分為二甲胺類(lèi)(如氯丙嗪、三氟丙嗪)、哌嗪類(lèi)(如奮乃靜、氟奮乃靜)和哌啶類(lèi)(如甲硫達(dá)嗪、哌普嗪)。哌嗪類(lèi)的抗精神病作用較強(qiáng)，無(wú)明顯鎮(zhèn)靜作用，但EPS明顯，其中，氟奮乃靜的EPS發(fā)生率高達(dá)80％；哌啶類(lèi)的抗精神病作用較弱，鎮(zhèn)靜作用較明顯，EPS相對(duì)少見(jiàn)；二甲胺類(lèi)的作用介于上述兩類(lèi)之間。氯丙嗪的EPS一般發(fā)生在給藥初期，常見(jiàn)為肌張力增高、不安和震顫，偶見(jiàn)動(dòng)眼危象和急性活動(dòng)障礙。通常減量或給予抗震顫麻痹藥處理，臨床上一般不預(yù)防性地并用抗震顫麻痹藥。甲硫達(dá)嗪為吩噻嗪類(lèi)的哌啶衍生物，作用與氯丙嗪相似，其抗精神病尤其是治療幻覺(jué)妄想方面不如氯丙嗪，但EPS少見(jiàn)。經(jīng)典抗精神病藥物（二）硫雜蒽類(lèi)(噻噸類(lèi))包括氯普噻噸、替沃噻噸和氟哌噻噸。其中，氯普噻噸抗腎上腺素和抗膽堿作用較弱，錐體外系反應(yīng)較少，而氟哌噻噸在大劑量使用時(shí)，其EPS發(fā)生率顯著增加，而療效并無(wú)相應(yīng)增高，甚至有導(dǎo)致猝死的報(bào)道。經(jīng)典抗精神病藥物（三）丁酰苯類(lèi)包括氟哌啶醇、三氟哌多和氟哌利多等，此類(lèi)藥物的主要不良反應(yīng)就是EPS。其中氟哌啶醇的EPS發(fā)生率高達(dá)80％左右，以急性運(yùn)動(dòng)障礙和靜坐不能最為常見(jiàn)。氟哌利多具有安定和止吐作用，在麻醉科也廣泛應(yīng)用。氟哌利多可阻滯紋狀體中的多巴胺受體，使興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿的效能占相對(duì)優(yōu)勢(shì)，從而引起EPS，包括肌張力的變化和不自主運(yùn)動(dòng)。所以對(duì)于氟哌利多所引起的EPS，通常應(yīng)用具有中樞抗膽堿能藥，如安坦、苯甲托品、東莨菪堿等，恢復(fù)多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)之間的平衡。經(jīng)典抗精神病藥致EPS比較表

不良反應(yīng)吩噻嗪類(lèi)硫雜蒽類(lèi)丁酰苯類(lèi)二甲胺類(lèi)哌嗪類(lèi)哌啶類(lèi)急性運(yùn)動(dòng)異常靜坐不能﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢

注：+：輕廈；++：中度；+++：重度非經(jīng)典抗精神病藥（一）氯氮平給藥劑量需個(gè)體化，由小劑量開(kāi)始逐漸調(diào)整用量，且每日量應(yīng)采取分次服用的原則，其主要不良反應(yīng)為植物神經(jīng)紊亂，幾乎不產(chǎn)生EPS，但也有大劑量服用氯氮平引起EPS的個(gè)案報(bào)道，長(zhǎng)療程使用氯氮平的少數(shù)患者出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，但是癥狀較輕，甚至不為患者察覺(jué)。因此，在使用氯氮平過(guò)程中，出現(xiàn)EPS時(shí)，也要注意鑒別究竟是氯氮平的不良反應(yīng)還是疾病本身的表現(xiàn)。非經(jīng)典抗精神病藥（二）利培酮對(duì)陽(yáng)性癥狀(如妄想、幻覺(jué)、思維障礙、猜疑)與陰性癥狀(如情感淡漠、社會(huì)退縮、語(yǔ)言貧乏)均有療效。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有EPS、焦慮、失眠、高催乳素血癥等。1—3mg為青春期患者最理想劑量。非經(jīng)典抗精神病藥（三）奧氮平對(duì)精神分裂癥的陽(yáng)性和陰性癥狀均有效，也可緩解與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為體重增加、嗜睡、口干、便秘、頭暈等，也可發(fā)生EPS，但發(fā)生率較低。非經(jīng)典抗精神病藥（四）其他帕潘立酮治療精神分裂癥和雙向情感障礙的療效與奧氮平相當(dāng)，但是EPS發(fā)生率高于后者。齊拉西酮需要使用雙環(huán)哌丙醇(Biperidone)來(lái)控制EPS的頻率更高。喹硫平EPS發(fā)生率較利培酮低。注：0：無(wú)；±：極輕；+：輕度；++：中度；?：未知非典型抗精神病藥EPS比較見(jiàn)表不良反應(yīng)氯氮平利培酮奧氮平喹硫平阿立哌唑齊拉西酮EPS0，±﹢0，±0，±0，±0，±EPS與劑量相關(guān)0﹢﹢0，±0，±00TD0？？？