眼與全身疾病的關(guān)系課件

眼與全身系統(tǒng)疾病2014-10-24眼與全身系統(tǒng)疾病眼與全身疾病的關(guān)系ppt課件眼與全身疾病的關(guān)系ppt課件視盤：略呈橢圓形，淡紅色，邊界清晰、中央有凹陷，色澤略淡，稱為生理凹陷。視網(wǎng)膜中央動脈、靜脈：動脈顏色鮮紅，靜脈顏色暗紅。動：靜脈管徑之比≈2：3。視網(wǎng)膜：透明，可透見下方之色素上皮和脈絡(luò)膜，故呈均勻橘紅色或豹紋狀。黃斑部：視盤中心顳側(cè)約4mm，下方0.8mm處，呈暗紅色，中心區(qū)無血管，其中心有一細反光點，稱中心凹光反射視盤：略呈橢圓形，淡紅色，邊界清晰、中央有凹陷，色澤略淡，稱一、動脈硬化與高血壓通常所說的動脈硬化包括動脈粥樣硬化、動脈中層硬化、老年退化性硬化和小動脈硬化四種。動脈粥樣硬化主要累及大型及中型動脈，以主動脈、冠狀動脈為多見。視網(wǎng)膜中央動脈除在視乳頭的主干及緊鄰視乳頭旁的大血管管徑超過100μm外，其余分支的管徑均在100μm以下，屬小動脈。因此，動脈粥樣硬化累及眼底的視網(wǎng)膜中央動脈，偶爾可在視乳頭的第一分支小動脈上見灰白色的動脈粥樣硬化斑，對診斷有價值。一、動脈硬化與高血壓通常所說的動脈硬化包括動脈粥樣硬化、動脈（一）動脈硬化性視網(wǎng)膜病變：〖眼底表現(xiàn)〗1.血管行經(jīng)彎曲、動脈管徑粗細不均，光反射增寬，呈銅絲狀或銀絲狀。2.動靜脈交叉壓跡。正常動脈硬化（一）動脈硬化性視網(wǎng)膜病變：正常動脈硬化（二）高血壓性視網(wǎng)膜病變1.慢性高血壓性視網(wǎng)膜病變（良性）

早期視網(wǎng)膜動脈病變與動脈硬化改變相似（血管可呈痙攣狀態(tài)，視網(wǎng)膜管徑不均呈狹窄，行徑彎曲，管壁粗細不均，反光增強，呈銅絲狀或銀絲狀，靜脈擴張迂曲，動靜脈管徑之比減少為1：2，甚至更小。由于靜脈交叉處有共同鞘膜，依據(jù)動脈和靜脈交叉處所在的位置，可呈現(xiàn)靜脈下陷或呈筆尖狀，或隆起呈駝峰狀），進一步發(fā)展可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、出血及硬性滲出。（二）高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈痙攣或合并輕度硬化。此改變主要發(fā)生于第二分支及以下的分支。

視網(wǎng)膜動脈管徑粗細不均，反光帶加寬；Keith—Wagener

四級分類法Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈痙攣或合并輕度硬化。此改變主要發(fā)生于第二分支Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈硬化程度比Ⅰ級明顯，動靜脈交叉處常可見到不同程度的病理變化，動脈管徑狹窄而不均勻；動脈呈銅絲狀或銀絲狀，動靜脈交叉壓跡。Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈硬化程度比Ⅰ級明顯，動靜脈交叉處?？梢姷讲煌蠹墸撼暰W(wǎng)膜動脈狹窄與硬化外，尚有視網(wǎng)膜水腫、棉絨狀斑、硬性白斑、出血斑等；Ⅲ級：除視網(wǎng)膜動脈狹窄與硬化外，尚有視網(wǎng)膜水腫、棉絨狀斑、硬Ⅳ級：Ⅲ級改變＋視乳頭水腫。Ⅳ級：Ⅲ級改變＋視乳頭水腫。2.急性高血壓性視網(wǎng)膜病變（惡性）突然急劇血壓升高，見于：妊高癥，惡性高血壓，嗜鉻細胞瘤。視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜失代償。

眼底可見動脈顯著狹窄、出血、滲出，視乳頭及其周圍視網(wǎng)膜水腫，若視乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層有火焰狀出血，應(yīng)視為惡性高血壓的病癥之一。軟性滲出意味著高血壓的嚴重性，滲出多位于后極部距視乳頭1～4PD處，尚可見微動脈瘤和毛細血管迂曲擴張，在水腫、出血消退后，視網(wǎng)膜深層的硬性滲出物往往在黃斑區(qū)呈星芒狀排列，視乳頭水腫不消退預(yù)示預(yù)后不良。2.急性高血壓性視網(wǎng)膜病變（惡性）眼底可見動脈顯著狹眼底改變：動脈變細，視盤水腫，視網(wǎng)膜水腫、出血、滲出(軟性,星芒狀硬滲)，火焰狀出血。眼底改變：動脈變細，視盤水腫，視網(wǎng)膜水腫、出血、滲出(軟性,

[臨床意義]1.高血壓僅出現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈硬化征，無視網(wǎng)膜病變：良性，提示血壓持續(xù)升高已久

2.視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血、視盤水腫：惡性,

標志血壓急劇升高，若為急性進行性高血壓，可僅見視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變，無動脈硬化或輕度硬化。[臨床意義]3.動脈硬化和高血壓和眼底表現(xiàn)常相互聯(lián)系。高血壓病程越長，眼底病變程度越嚴重。高血壓性視網(wǎng)膜病變可反映高血壓病的病程及其與全身重要器官的關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計有視乳頭、視網(wǎng)膜病變者，有左心室擴大者占62．5％，左心室肥厚者75％，腎功能不全者87．5％。高血壓患者眼底病變嚴重而腎功能較好者，多為原發(fā)性高血壓；反之，多為腎性高血壓。3.動脈硬化和高血壓和眼底表現(xiàn)常相互聯(lián)系。高血壓病程越長，眼[預(yù)后]

眼底改變級別的輕重與血壓的高度及預(yù)后的優(yōu)劣相關(guān)，但不是絕對的依據(jù)。視網(wǎng)膜動脈與身體其他部位同等管徑的動脈相比，彈性纖維較多，對高血壓耐受性較大，因此，眼底動脈出現(xiàn)改變時，全身動脈已有改變。而高血壓致腦出血時，眼底可無出血。全身代償功能和腎功能尚好，適當?shù)闹委熀托菹?，使血壓得到控制，即使眼底病變嚴重，還有可能好轉(zhuǎn)。當在全身情況日益惡化和治療無效時，眼底病變程度的加重，無疑是預(yù)后不良的標志。[預(yù)后]高血壓視網(wǎng)膜病變的治療方案1.明確病因，盡快去除

2.原發(fā)性高血壓患者，如果血壓突然急劇升高，最好使舒張壓緩慢穩(wěn)定下降，急劇降低血壓可造成器官缺血。因為長期高血壓患者小動脈已部分或完全纖維化，血管壁對血壓有很高的耐力，且喪失了一定的彈性和收縮力，只有在一定高度的收縮壓下，才能維持器官的末梢循環(huán)。如果血壓突然降得太多，反而出現(xiàn)末梢血液供血不足，而使器官血管出現(xiàn)閉塞現(xiàn)象。高血壓視網(wǎng)膜病變的治療方案1.明確病因，盡快去除3.注意飲食，限制食鹽攝入

4.眼部采取對癥治療，如活血化瘀以促進滲出和出血的吸收，口服維生素C、E和蘆丁等5.中醫(yī)高血壓視網(wǎng)膜病變的治療方案3.注意飲食，限制食鹽攝入高血壓視網(wǎng)膜病變的治療方案發(fā)病率在不斷上升影響眼部多種組織

主要致盲原因治療棘手二、糖尿病發(fā)病率在不斷上升二、糖尿病糖尿病的眼部并發(fā)癥球結(jié)膜毛細血管擴張角膜感覺減退虹膜睫狀體炎

糖尿病性白內(nèi)障屈光不正眼球運動神經(jīng)麻痹虹膜紅變&新生血管性青光眼視神經(jīng)病變視網(wǎng)膜病變糖尿病的眼部并發(fā)癥球結(jié)膜毛細血管擴張

眼部并發(fā)癥——白內(nèi)障

DM60-65%伴白內(nèi)障

行手術(shù)比非DM高4-6倍晶體糖代謝異常

生成糖醇

聚集形成高滲

細胞水腫

電解質(zhì)、氨基酸、谷光苷肽代謝紊亂，形成白內(nèi)障眼部并發(fā)癥——白內(nèi)障DM60-65%眼部并發(fā)癥——調(diào)節(jié)障礙波動性屈光不正：50歲以上、雙眼性、突然性、以近視為主、原因：

高血糖

晶體內(nèi)糖聚集

吸收大量水分

晶體膨脹眼部并發(fā)癥——調(diào)節(jié)障礙波動性屈光不正：原因：高血糖眼部并發(fā)癥——眼肌麻痹眼肌麻痹：40歲以上、單眼、復(fù)視、眼球運動受限、斜視等原因：1、支配和營養(yǎng)眼肌的微小血管缺血性病變，常見動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)2、與糖尿病多發(fā)性神經(jīng)炎有關(guān)眼部并發(fā)癥——眼肌麻痹眼肌麻痹：原因：1、支配和營養(yǎng)眼肌的眼部并發(fā)癥—

新生血管性青光眼原發(fā)性開角型青光眼、新生血管性青光眼眼部并發(fā)癥—新生血管性青光眼原發(fā)性開角型青光眼、眼部并發(fā)癥——缺血性視乳頭病變視神經(jīng)病變：視乳頭病變、缺血性視神經(jīng)病變其它并發(fā)癥：

葡萄膜炎：DM發(fā)病率最低0.3%，最高25.8%眼部并發(fā)癥——缺血性視乳頭病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病率

與病程有關(guān)：是最重要而且肯定的因素＜10年，病理性DR為7％10～14年為26％＞15年為63％，30年達95％

糖尿病類型：Ⅰ型糖尿病易發(fā)生增生性視網(wǎng)膜病變。比例或嚴重程度較Ⅱ型為多

與全身情況/血糖水平極有關(guān)，糖化血紅蛋白：升高者DR危險性增加

糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病率與病程有關(guān)：是最重要而且肯定的因素臨床病理過程

1、微血管瘤形成

2、視網(wǎng)膜毛細血管和小動脈閉鎖

3、新生血管增生和纖維組織增生4、玻璃體內(nèi)纖維血管組織收縮5、并發(fā)性視網(wǎng)膜脫離臨床病理過程1、微血管瘤形成糖尿病視網(wǎng)膜病變分期非增生期（nonproliferativediabeticretinopathy

NPDR）1期

微血管瘤（

ma），出血

易數(shù)；

2期

硬性滲出,

ma，出血，

不易數(shù)

3期

棉絮樣斑,ma，出血,

硬滲

不易數(shù)增生期(proliferativediabeticretinopathy

PDR)4期

新生血管,玻璃體出血5期

新生血管，纖維組織增生6期

新生血管，纖維組織增生，牽拉視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變分期DR分期標準I期II期III期

IV期V期VI期DR分期標準I期DR的國際臨床分級根據(jù)最新的分類系統(tǒng)共分為5期：第一期

無DR第二期

輕度NPDR第三期

中度NPDR

低危險病變

第四期

重度NPDR第五期

PDR

高危險病變DR的國際臨床分級根據(jù)最新的分類系統(tǒng)共分為5期：DR程度

眼底所見

無明顯DR無異常

輕度NPDR

僅有微血管瘤

中度NPDR不僅有微血管瘤但病變輕于重度DR

重度NPDR

出現(xiàn)下列任一改變，無PDR體征

4個象限中任何一個象限有20個以上

的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點

2個以上象限有明確的靜脈串珠樣改變

1個以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管

異常(IRMA)增生性PDR具有下列一項或多項:新生血管形成、

玻璃體出血、視網(wǎng)膜前出血DR的國際臨床分級DR程度眼DR-I期特征性病變——微血管瘤眼底：圓形界清、暗紅中心反光，針尖大小分布：后極部、NPN和棉絮斑附近多見FFA:熒光亮點、部分滲漏、染色。病理改變：組織缺氧、周細胞消失，

導致毛細血管壁膨出而形成DR-I期特征性病變——微血管瘤微血管瘤微出血斑：眼底：大小不一、邊界不清、此起彼伏，

小圓形或裂隙樣出血斑片F(xiàn)FA:深層出血-遮擋脈絡(luò)膜熒光

淺層出血-遮擋視網(wǎng)膜血管熒光病理改變：小圓形出血-視網(wǎng)膜內(nèi)顆粒層

裂隙樣出血-神經(jīng)纖維層出血斑：出血出血DR-II期特征性病變——硬性滲出：眼底：灰白或黃白，多呈叢狀、位于外叢狀層。

后極部多，環(huán)繞毛細血管呈環(huán)形。FFA:遮擋熒光、晚期可染色。原因：周細胞減少、內(nèi)皮細胞和基膜受損BRB功能破壞，液體和血漿成分滲出

病理：蛋白脂肪和玻璃樣變性沉著物，

由巨嗜細胞吞噬聚集而成。

DR-II期特征性病變——硬性滲出：硬性滲出硬性滲出DR-III期特征性病變——棉絮斑：

眼底：灰白斑片、1/5-1/4PD、邊界不清，后極部沿血管分布。附近伴微血管瘤、出血、aa擴張。

機理：毛細血管和前小動脈阻塞引起的梗塞斑，由神經(jīng)纖維層軸突腫脹、斷裂軸漿流受阻而致。

FFA：毛細血管閉塞形

成局部無灌注區(qū)。有人認為：棉絮樣斑如果超過8個以上而大量形成則說明有向增殖型發(fā)展的危險。根據(jù)新的分級，棉絮樣斑并不表示病變的嚴重程度。經(jīng)過數(shù)月如果血糖控制良好，棉絮樣斑逐漸吸收，但也可存留很長時間不吸收。DR-III期特征性病變——棉絮斑：棉絮斑棉絮斑DME的國際臨床分級

如有水腫分為以下三級：1.輕度黃斑水腫：后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚

及硬性滲出,但距黃斑中心較遠2.中度黃斑水腫：后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚

及硬性滲出,接近黃斑中心但未

累及中心3.重度黃斑水腫：視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出,累及黃

斑中心DME的國際臨床分級

如有水腫分為以下三級：

臨床有意義的黃斑水腫

a視網(wǎng)膜水腫在黃斑中心500μm或以內(nèi)b硬性滲出在中心500μm或以內(nèi)c視網(wǎng)膜水腫1500μm(1DD)或更大

其任何部分在黃斑中心1DD之內(nèi)臨床有意義的黃斑水腫a視網(wǎng)膜水腫在黃斑中心新生血管（NV）：先從原有的毛細血管或從小V上萌芽-

位于視網(wǎng)膜平面內(nèi)-穿過內(nèi)界膜-

位于視網(wǎng)膜和玻璃體后界面之間FFA：

線、芽、雞爪和花瓣狀（平面內(nèi)）

扇貝狀、線團狀（視網(wǎng)膜前）

新生血管（NV）：新生血管新生血管眼與全身疾病的關(guān)系ppt課件新生血管視網(wǎng)膜前出血新生血管一、藥物治療——DR單純期二、激光治療——DR增殖前期；DR增殖期

黃斑囊樣水腫三、玻璃體切割手術(shù)：

增殖性視網(wǎng)膜玻璃體病變

牽拉性網(wǎng)脫糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療一、藥物治療——DR單純期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療DR單純期——藥物治療導生明、遞法明、多貝斯以多貝斯為例：多貝斯-新型血管保護劑西藥藥理作用降低其通透性，增加抵抗力。改善淋巴回流，減少水腫。降低血液血漿粘稠度，降低血小板的高聚集性，防止血栓形成，并提高紅細胞的柔潤性。微血管壁：淋巴循環(huán)：血流方面：DR單純期——藥物治療導生明、遞法明、多貝斯西藥藥理作用降低

第一階段：陰虛燥熱（陰虛為本，燥熱為標）

第二階段：氣滯血瘀（氣陰兩虛，氣滯血瘀）

第三階段：內(nèi)生痰郁（燥熱傷津，痰濕阻滯）

第四階段：痰瘀互結(jié)（陰陽兩虛，目無所見）全身：口干少津，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)等癥狀。

化驗：血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白等指標異常肝腎陰虛，內(nèi)生虛火，燥熱傷津灼液而致血為瘀燥熱灼傷脈絡(luò)致血不循經(jīng)，溢于脈外而出血；

Ⅰ有微動脈瘤和或并有小出血點氣虛水津不化，不能運化水濕，痰濕阻滯

Ⅱ有黃白色“硬性滲出”或并有出血

Ⅲ有白色“軟性滲出”或

并有出血斑眼底：增殖期：

FFA:大片視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)，視網(wǎng)膜新生血管形成，玻璃體出血、眼底纖維增生、并發(fā)視網(wǎng)膜脫離DR中醫(yī)發(fā)病機制體現(xiàn)氣滯血瘀貫穿始終，與重視微血管病變有相關(guān)性第一階段：陰虛燥熱（陰虛為本，燥熱為標）第二階眼與全身疾病的關(guān)系ppt課件全視網(wǎng)膜光凝PRP適應(yīng)證

增生前期糖尿病視網(wǎng)膜病變

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變

缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞

新生血管性青光眼

大面積無灌注區(qū)的視網(wǎng)膜靜脈周圍炎

全視網(wǎng)膜光凝PRP適應(yīng)證PRP光凝技術(shù)

距黃斑中心上、下與顳側(cè)各2DD，

距視盤鼻側(cè)1DD，往周邊至赤道

形成一橢圓形圈

視盤鼻側(cè)平行

神經(jīng)纖維的走向

減少顳側(cè)視野的損害

光斑分布均勻，斑間距1DD

需要時可局部調(diào)整，但勿重疊PRP光凝技術(shù)距黃斑中心上、下與顳側(cè)各2DD，

距視盤鼻側(cè)LaserpanretinalphotocoagulationInitialtreatmentis2000-3000burnsSpotsize(200-500