化療前后手足冰敷操作流程

X大學(xué)附屬X醫(yī)院X醫(yī)院外科五區(qū)（2023年2月）文件類別?？谱o(hù)理操作流程編號(hào)：修訂人：外科五區(qū)頁(yè)數(shù)：3制定日期：2022年5月審核人：熊海霞修訂日期：2023年2月化療前后手足冰敷操作流程一、目的在使用容易引起手足綜合征的化療藥物時(shí)（包括阿霉素脂質(zhì)體、紫杉醇類、多西他賽類藥物），減少藥物在手掌、腳掌等部位的蓄積，從而降低手足綜合征的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。二、權(quán)責(zé)（一）護(hù)士：正確安全地在患者可以耐受的前提下，使用冰凍手套和腳套（急凍冰箱放置24h），自化療前15min至結(jié)束化療后15min進(jìn)行局部冰敷。在使用過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理異常情況。（二）患者：知曉操作目的、方法和可能引起的不適及其禁忌，防止凍傷。三、定義局部冰敷能夠引起血管收縮，從而限制循環(huán)藥物到達(dá)四肢，減少藥物在手掌、腳掌等部位的？？，從而降低手足綜合征的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。在患者耐受的前提下，使用冰凍手套和腳套，被證實(shí)是一種能有效預(yù)防手足綜合征發(fā)生并降低其嚴(yán)重程度的有效方法。四、操作流程操作步驟要點(diǎn)說(shuō)明化療患者化療患者核對(duì)患者1.核對(duì)患者床號(hào)、姓名、登記號(hào)；2.核對(duì)患者手腕帶。核對(duì)患者1.年齡、性別、病情、操作目的、意義、合作程度、心理狀態(tài)、手部足部是否有傷口、肢體有無(wú)腫脹、末梢血運(yùn)、疼痛程度；2.排除冰敷禁忌癥。冰敷禁忌癥：1.血液循環(huán)障礙：大面積的組織受損、？尿病、水腫等患者；2.手、足部慢性炎癥或深部化膿；3.組織損失、破損或有開(kāi)放性傷口處；4.對(duì)冷過(guò)敏者。準(zhǔn)備準(zhǔn)備1.操作者：洗手、戴口罩；2.環(huán)境：符合使用冰凍手套、腳套的病床、保護(hù)隱私；3.用物：冰凍手套和腳套、薄膜手套、保鮮袋；4.患者自行或家屬協(xié)助清潔肢體皮膚，穿戴好薄膜手套及棉襪。核對(duì)患者1.檢查冰凍手套腳套是否破損；2.提前解凍1個(gè)小時(shí)至手套腳套變軟。操作流程操作步驟要點(diǎn)說(shuō)明1.采取坐位或平臥位；2.充分暴露手部、足部：3.注意其他部位保暖；4.注意隱私保護(hù)。檢查局部皮膚有無(wú)異常情況。套冰手套、腳套1.將手部置于薄膜手套內(nèi)，再套冰手套；2.幫助患者穿好襪子，將腳部置于一次性保鮮袋，再將腳套套入冰腳套。1.詢問(wèn)患者感受、觀察局部皮膚情況及患者的反應(yīng)，觀察肢體活動(dòng)狀況；2.避免手部、足部與冰手套、冰腳套直接接觸；3.為避免冰融化后滲濕，可套塑料袋再套上冰腳套。觀察與記錄1.患者的一般情況及局部皮膚狀況；2.治療開(kāi)始時(shí)間及結(jié)束時(shí)間、冰敷部位；3.患者的異常情況、處理及效果。注意事項(xiàng)：1.避免尖銳物劃破冰手套、腳套；2.治療過(guò)程中感覺(jué)不適或四肢麻木、發(fā)紫要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。1.治療開(kāi)始前5min密切觀察治療部位的皮膚有無(wú)刺激癥狀或組織損傷；2.治療過(guò)程中，定時(shí)巡視患者，嚴(yán)密觀察局部皮膚反應(yīng)并詢問(wèn)患者感受；3.若皮膚出現(xiàn)發(fā)紫，麻木感、則停止使用。指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者、家屬正確的冰數(shù)部位及注意事項(xiàng)：2.指導(dǎo)預(yù)防凍傷的相關(guān)知識(shí)；3.治療結(jié)束后休息10-15min方可外出。整理冰敷結(jié)束后，丟棄薄膜手套及一次性保鮮袋，回收冰手套、冰腳套，用75%酒精擦拭后重新放入冰箱。

五、操作并發(fā)癥及處理（一）局部?jī)鰝?，如膚色變青紫，感覺(jué)麻木，表示靜脈血淤積，必須停止冷敷，及時(shí)處理，以防組織壞死；2.一旦出現(xiàn)局部?jī)鰝p者可予保暖逐漸恢復(fù)，重者按醫(yī)囑對(duì)癥處理。（二）全身反應(yīng)1.表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、面色蒼白、體溫降低，定時(shí)觀察并詢問(wèn)冰敷患者，如有不適及時(shí)處理，予以立即停止冰敷，給予保暖；2.對(duì)感染性休克，末梢循環(huán)不良患者，禁止使用冰敷，尤其對(duì)老幼年患者更應(yīng)慎用。（三）局部壓瘡1.注意避免未完全融化的冰手套、冰腳套壓在身體下；2.冰敷期間適當(dāng)活動(dòng)手腳，勿靜止不動(dòng)。

文件類別?？谱o(hù)理指引編號(hào)：修訂人：外科五區(qū)制定日期：審核人：熊海霞修訂日期：2022年12月批準(zhǔn)部門：化療副作用分級(jí)及處理措施指引腫瘤化療是目前常用有效的腫瘤治療手段，但是由于藥物靶點(diǎn)存在非絕對(duì)特異性，腫瘤細(xì)胞被殺的同時(shí)，正常組織細(xì)胞無(wú)法逃脫化療藥物的“誤傷”，患者出現(xiàn)化療副反應(yīng)。常見(jiàn)的化療藥物副作用主要有靜脈炎、局部組織壞死、骨髓抑制、胃腸毒性、免疫抑制、腎毒性、心臟毒性、脫發(fā)。一、胃腸毒性胃腸毒性的表現(xiàn)大多數(shù)化療藥物引起胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為口干、食欲不振、惡心、嘔吐、便秘、麻痹性腸梗阻、腹瀉、胃腸出血及腹痛。惡心嘔吐是常見(jiàn)的、可預(yù)見(jiàn)和可預(yù)防的胃腸不良反應(yīng)。惡心嘔吐可以分為幾種情況：分級(jí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（x109）急性惡心嘔吐在給藥數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，并在給藥后5~6小時(shí)達(dá)高峰，但多在24小時(shí)內(nèi)緩解。延遲性惡心嘔吐多在化療24小時(shí)之后發(fā)生。常見(jiàn)于順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和阿霉素化療時(shí)，可持續(xù)數(shù)天。預(yù)期性惡心嘔吐1.在前一次化療時(shí)經(jīng)歷了難以控制的CINV后，在下一次化療開(kāi)始之前即發(fā)生2.是一種條件反射，主要由于精神、心理因素等引起，往往伴隨焦慮、抑郁，與以往CINV控制不良有關(guān)，發(fā)生率為18%57%，惡心比嘔吐常見(jiàn)3.年輕患者往往比老年患者接受更強(qiáng)烈的化療，容易發(fā)生預(yù)期性惡心嘔吐。爆發(fā)性嘔吐即使進(jìn)行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進(jìn)行“解救性治療”。難治性嘔吐在以往的化療周期中使用預(yù)防性和/或解救性止吐治療失敗，在接下來(lái)的化療周期中仍然出現(xiàn)嘔吐。根據(jù)催吐潛能可將抗腫瘤藥物分為高度、中度、低度和輕微4個(gè)催吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，是指不予預(yù)防處理嘔吐發(fā)生率分別為>90%、30%~90%、10%~30%和<10%。不同的化療藥物催吐效應(yīng)不同，醫(yī)生和患者都應(yīng)該提前了解藥物的催吐潛能，根據(jù)病情和患者自身情況，選擇有效且能耐受的化療方案。分類靜脈注射口服給藥高度催吐潛能順鉑環(huán)磷酰胺≥1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2阿霉素>60mg/m2表阿霉素>90mg/m2異環(huán)磷酰胺≥2g/m2氮芥、氮烯咪胺（達(dá)卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐潛能卡鉑、奧沙利鉑甲氨喋呤>250mg/m2阿霉素<60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2更生霉素、柔紅霉素伊立替康、替莫唑胺阿侖珠單抗環(huán)磷酰胺替莫唑胺伊馬替尼低度催吐潛能氟尿嘧啶、多西他賽紫杉醇、依托泊苷甲氨蝶呤、培美曲塞噴司他丁、塞替派拓?fù)涮婵?、硼替佐米西妥昔單抗、帕尼單抗曲妥珠單抗卡培他濱替加氟氟達(dá)拉濱沙利度胺足葉乙貳來(lái)那度胺舒尼替尼拉帕替尼依維莫司輕微催吐潛能長(zhǎng)春新堿阿糖胞苷博來(lái)霉素門冬酰胺酶地西他濱氟達(dá)拉濱貝伐珠單抗苯丁酸氨芥羥基脲美法侖硫鳥嘌呤甲氦蝶呤吉非替尼索拉非尼厄洛替尼惡心嘔吐的藥物

傳統(tǒng)止吐藥物5-HT3受體拮抗劑NK-1受體拮抗劑多巴胺受體拮抗劑，如甲氧氯普胺昂丹司瓊、格拉司瓊、帕洛諾司瓊預(yù)防高、中度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物所致惡心、嘔吐。阿瑞匹坦、福沙匹坦、NEPA膠囊等，可明顯控制高、中度致吐化療藥物引起的惡心、嘔吐?？菇M胺類藥物，如苯海拉明、異丙嗪抗吩噻嗪類藥物，如氯丙嗪皮質(zhì)類固醇激素類藥物，如地塞米松。惡心嘔吐的治療方案嘔吐類型處理方案高致吐風(fēng)險(xiǎn)5-HT3受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑+地塞米松的三聯(lián)方案5-HT3受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑+地塞米松+奧氮平的四聯(lián)方案中度致吐風(fēng)險(xiǎn)5-HT3受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑（含卡鉑方案）5-HT3受體拮抗劑+地塞米松（不含卡鉑方案）除了惡心嘔吐，化療相關(guān)性腹瀉（chemotherapyinduceddiarrhea，CID）也是一種常見(jiàn)胃腸毒副反應(yīng)。CID會(huì)導(dǎo)致水電紊亂、脫水、感染，嚴(yán)重可致休克、死亡。氟尿嘧啶、伊立替康，羥基喜樹堿、卡培他濱等是常見(jiàn)導(dǎo)致CID的藥物。國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)將CID分為0-5級(jí)，相應(yīng)的治療方案見(jiàn)下表：

分級(jí)臨床表現(xiàn)處理方案0級(jí)無(wú)無(wú)需停藥，積極補(bǔ)液，避免電解質(zhì)紊亂，少食多餐，選擇易消化食物1級(jí)與治療前相比，排便次數(shù)增加<4次/天2級(jí)與治療前相比，排便次數(shù)增加4~6次/24小時(shí)停用可能導(dǎo)致腹瀉的化療藥物，并口服蒙脫石散、洛哌丁胺等藥物止瀉。洛哌丁胺用法：1.首次服用4mg，隨后2mg/4h，至腹瀉停止12h停藥；中途不得更改劑量、連續(xù)服用易蒙停不超過(guò)48h2.若24h后腹瀉未止，洛哌丁胺增量至2mg/2h，酌情抗感染（氟喹諾酮）；3.若48h后腹瀉仍未止，給予皮下注射奧曲肽100~150ug/q8h，隨后劑量酌情遞增或25~50ug/h，持續(xù)靜脈給藥到腹瀉控制后24小時(shí)。4.出現(xiàn)腹瀉伴發(fā)熱惡心、嘔吐、血便等情況，可提高奧曲肽劑量至100-200ug/q8h3級(jí)與治療前相比，大便次數(shù)增加≥7次/天，大便失禁，腹部重度疼痛或大便失禁，影響日?；顒?dòng)，需住院4級(jí)危及生命（如循環(huán)衰竭）5級(jí)死亡如果使用伊立替康，可在使用前檢測(cè)UGTIA1基因致預(yù)測(cè)腹瀉的發(fā)生率，純合子突變型UGT1A17/7、雜合子UGT1A16/7、野生型UGT1A16/6導(dǎo)致3～4級(jí)遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生率分別為27.6%、18.5%、6.9%。二、骨髓抑制骨髓抑制的表現(xiàn)分級(jí)骨髓抑制在早期可表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)血小板、紅細(xì)胞、血紅蛋白都有不同程度的降低，大多數(shù)患者會(huì)表現(xiàn)為乏力、抵抗力下降、出血等表現(xiàn)。根據(jù)臨床血液學(xué)檢查，骨髓抑制由輕到重分為4級(jí)，如下表：分類白細(xì)胞計(jì)數(shù)（x109）中性粒計(jì)數(shù)（x109）血紅蛋白（g/L）血小板（x109）Ⅰ級(jí)3.0-3.91.5-2.095-10975-99Ⅱ級(jí)2.0-2.91.0-1.580-9450-75Ⅲ級(jí)1.0-1.90.5-1.065-7925-50Ⅳ級(jí)＜1.0＜0.5＜65＜25骨髓抑制的影響因素不同藥物或化療方案引起骨髓抑制的程度不同，患者因素如高齡且接受全量化療、骨髓受侵、肝腎功能異常、免疫抑制狀態(tài)、近期進(jìn)行手術(shù)、既往放化療等都是出現(xiàn)骨髓移植的高危因素。骨髓抑制的處理方案表現(xiàn)處理方案粒細(xì)胞減少性發(fā)熱較高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防性使用G-CSF中低風(fēng)險(xiǎn)患者，不推薦預(yù)防，出現(xiàn)粒細(xì)胞減少后再給予G-CSF血紅蛋白<100g/L皮下注射促紅細(xì)胞生成素（EPO），同時(shí)補(bǔ)充鐵劑。血小板減少且有出血癥狀輸注血小板和或輸注血小板的同時(shí)給予重組人血小板生成素（rhTPO）血小板減少無(wú)出血癥狀（血小板計(jì)數(shù)≤10×109/L）需預(yù)防性輸注血小板或輸注血小板的同時(shí)給予rhTPO；血小板計(jì)數(shù)>10×109/L不建議輸注血小板注：促血小板生長(zhǎng)因子：重組人白細(xì)胞介素11（rhIL-11）、重組人血小板生成素（rhTPO）、TPO受體激動(dòng)劑羅米司丁和艾曲泊帕（中國(guó)大陸未獲批）。三、心臟毒性化療既可以直接導(dǎo)致心臟病，也能加劇心血管疾病的發(fā)生或成為重要風(fēng)險(xiǎn)因素。不同的化療藥物造成的心臟毒性表現(xiàn)不同，主要分為：心臟功能損傷（如：蒽環(huán)類藥物和曲妥單抗），血管功能損傷（如：5-FU和卡培他濱），對(duì)心臟功能和血管均有損傷（如：貝伐珠單抗和舒尼替尼）。蒽環(huán)類藥物對(duì)心臟的損傷具有明顯的劑量-效應(yīng)線性關(guān)系，其所致心臟毒性也與累積劑量密切相關(guān)。值得注意的是，不同患者對(duì)于蒽環(huán)類藥物的心臟毒性敏感性不同，有些患者第一次應(yīng)用時(shí)即出現(xiàn)心臟毒性，因此并不存在絕對(duì)的「安全劑量」。蒽環(huán)類藥物累計(jì)劑量（mg/m2）心力衰竭發(fā)生率%表阿霉素>9000.9-11.4脂質(zhì)體阿霉素>9002去甲氧柔紅霉素>905-18米托蒽醌>1202.6阿霉素4003-55507-2670018-48如何預(yù)防心臟毒性呢？限制或降低蒽環(huán)類藥物的最大累積劑量改變給藥方式（持續(xù)泵注）或改變劑型（多柔比星改為多柔比星脂質(zhì)體）；應(yīng)用心臟保護(hù)藥物（右雷佐生，DZE與蒽環(huán)類藥物的劑量比為10-20:1，DZE:DNR=20:1.DZE:ADM=20:1DZE:EPI=10:1，其他如血管緊張素1受體拮抗劑/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、他汀類藥物）。四、肝臟損傷化療藥及其代謝產(chǎn)物可能誘發(fā)肝功能異常，亦稱藥物性肝損傷（drug-inducedliverinjury，DILI）。環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、奧沙利鉑是常見(jiàn)導(dǎo)致DILI的藥物。高齡、女性、妊娠、飲酒、聯(lián)合使用藥物、合并慢性肝病、合并艾滋病等是DILI危險(xiǎn)因素。根據(jù)肝臟損傷程度，分為5級(jí)，如下表：

分級(jí)臨床表現(xiàn)處理方案0級(jí)無(wú)肝損傷患者對(duì)暴露藥物可耐受，無(wú)肝毒性反應(yīng)無(wú)需停藥，少食多餐，選擇易消化食物1級(jí)輕度肝損傷血清ALT和/或ALP呈可恢復(fù)性升高，TBi1<2.5ULN（2.5mg/dL或42.75umo/1），且INR<1.5.多數(shù)患者可適應(yīng)?？捎谢驘o(wú)乏力、虛弱、惡心、厭食、右上腹痛、黃疸、瘙癢、皮疹或體質(zhì)量減輕等癥狀。1.及時(shí)停用導(dǎo)致肝損傷的可疑藥物，對(duì)固有型DILI可停藥或減少劑量。2.可早期給予保肝藥物（異甘草酸鎂注射液、甘草酸二銨腸溶膠囊等）。3.為避免貿(mào)然停藥可能導(dǎo)致原發(fā)疾病加重的風(fēng)險(xiǎn)，可參考FDA藥物臨床試驗(yàn)中的停藥標(biāo)準(zhǔn)（出現(xiàn)下列之一）：1.血清ALT或AST>8ULN2.ALT或AST>5ULN，持續(xù)2周3.ALT或AST>3ULN，且TBil>2ULN或INR>1.54.ALT或AST>3ULN，伴疲勞及消化道癥狀等逐漸加重，和/或嗜酸性粒細(xì)胞增多（>5%）2級(jí)中度肝損傷血清ALT和/或ALP升高，TBi1>2.5ULN，或雖無(wú)TBil升高但I(xiàn)NR21.5。上述癥狀可有加重。3級(jí)重度肝損傷血清ALT和/或ALP升高，TBil>5ULN（5mg/dL），伴或不伴INR2>1.5?；颊甙Y狀進(jìn)一步加重，需要住院治療，或住院時(shí)間延長(zhǎng)。4級(jí)急性肝衰竭血清ALT和/或ALP升高，TBil>10ULN（10mg/d）或每日上升21.0mg/dL,INR>2.0或PTA<40%，可同時(shí)出現(xiàn)腹水或肝性腦病或與DILI相關(guān)的其他器官功能衰竭。5級(jí)致命因DILI死亡或需接受肝移植才能存活。五、周圍神經(jīng)毒性周圍神經(jīng)?。–IPN）是化療引起的常見(jiàn)不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)