血 液 透 析 課 件

血液透析

適應(yīng)癥、并發(fā)癥及處理

海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液透析科王彧一、血液透析的概念

血液透析治療是指血液經(jīng)過(guò)由半透膜(人工腎)，利用彌散，對(duì)流等原理清除血液中的溶質(zhì)、水分并向體內(nèi)補(bǔ)充溶質(zhì)的方法，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物和毒物，糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡的目的。基本原理有彌散（diffusion），超濾（uLtrafiltration）及附時(shí)（adsorpition）等。二、血液透析常見(jiàn)種類(lèi)一）低通量血液透析：（超濾系數(shù)）Kuf≤15ml(h.mmHg)二）高通量血液透析：（超濾系數(shù)）Kuf≥20ml(h.mmHg)三、血液透析的適應(yīng)證及相對(duì)禁忌證(一）適應(yīng)癥（1）急性腎衰竭a、無(wú)尿或少尿2天以上，伴高血壓、肺水腫、水中毒、腦水腫。b、血尿素氮（Bun）21.4-28.6mmul/dl（60-80）mg/dl或每日身高10.7mmul/L(30mg/dL)。c、血肌酐（scr）≥442umuL/L(5mg/dl)d、K+≥6.5mmol/Le、代謝性的酸中毒（CO2結(jié)合量（CO2op）≤13mmul/L糾正無(wú)效。（2）慢性腎衰竭Scr≥707uwoL/L(8mg/dl)、Bun≥35.7mmol/L、（100mg/dl）并伴有下列情況：（a）心衰尿毒癥性心包炎（b）難控制的高磷血癥。（d）嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒K+≥6.5mmoL/L、CO2-cp≤13mmol/L.(e)高度水腫、較高的血壓。（f）嚴(yán)重的尿毒癥癥狀、惡心、嘔吐、乏力。（3）急性藥物或毒物中毒毒物所通過(guò)透析膜析出，且毒物流量不大，與機(jī)體作用速度不太快的可進(jìn)行透析，時(shí)間8-16小時(shí)內(nèi)，以下情況緊急透析。（a）經(jīng)常規(guī)處理后，病情惡化，出現(xiàn)昏迷，反應(yīng)遲鈍或消失，呼吸暫停，或難治性的低血壓。（b）已知進(jìn)入體內(nèi)的毒物或測(cè)知血液中毒物的濃度已達(dá)到致死量。（c）正常排卸毒物的臟器因有原發(fā)疾病或已受毒物損害而功能明顯減退。（d）合并肺部或其他感染。（e）其他：難治性充血性心力衰竭，急性肺水腫、肝臟疾病如肝功能衰竭、肝硬化頑固性腹水，水電解質(zhì)紊亂，如各種原因稀釋性低鈉血癥、高鉀血癥、免疫相關(guān)性疾病。(二）相對(duì)禁忌癥1）老年高?；颊?，不合作的嬰幼兒、精神病患者。2）嚴(yán)重的心肌病變或心律失常不能耐受體外循環(huán)。3）大手術(shù)后的三天內(nèi)，或嚴(yán)重活動(dòng)性出血。4）惡性腫瘤晚期導(dǎo)致腎衰竭。5）低血壓或休克。6）腦血管意外。四、透析常見(jiàn)并發(fā)癥與處理

即刻并發(fā)癥：在透析過(guò)程中，發(fā)生快病情重立即治療。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥：透析相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間后，起病緩慢，病情危害大，加強(qiáng)預(yù)防。按時(shí)間為（一）即刻并發(fā)癥透析過(guò)程中或透析結(jié)束后數(shù)小時(shí)發(fā)生的與透析治療本身有關(guān)的并發(fā)癥。（1）低血壓

常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率25%—50%。導(dǎo)致：血流量不足，超濾困難，透析不充分。①透析相關(guān)的低血壓a、有效血容量減少b、醋酸鹽透析液不耐受c、透析膜相容比較差，可產(chǎn)生一系列擴(kuò)張血管炎性因子誘發(fā)低血壓。d、致熱原反應(yīng)等②患者病自身因素相關(guān)的低血壓a、自主神經(jīng)功能紊亂b、內(nèi)分泌性因素c、使用降壓藥d、尿毒癥所致心肌疾病：心包炎、心能不全、心律失常。e、嚴(yán)重感染、重度貧血、低蛋白血癥，嚴(yán)重創(chuàng)傷及劇烈疼痛。

③表現(xiàn)：先兆大多數(shù)有的自覺(jué)癥狀：打哈欠、便意感、背后酸痛。

典型：惡心、嘔吐、冷汗、肌肉痙攣

重者：呼吸困難、面色蒼白、頭暈、焦慮黑蒙、心率加快、一過(guò)性意識(shí)喪失甚至昏迷。

④處理：a、平臥、頭低位、減少血泵流速，調(diào)低超濾、立即靜脈推注生理鹽水100-200ml。b、高滲葡萄糖液血漿、白蛋白提高血漿滲透壓。c、立即使用升壓藥。（2）失衡綜合征指透析中、后期或結(jié)束后與透析有關(guān)的與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一組綜合征，發(fā)生率3.4%-20%。①原因：1）血腦屏障學(xué)說(shuō)，與腦水腫有關(guān)2）低氧血癥致腦缺氧3）彌散學(xué)說(shuō)：酸中毒糾正過(guò)快，CO2、HCO3-彌散速度不同使腦脊液的PH下降，導(dǎo)致腦脊液及腦組織反常性的酸中毒。②表現(xiàn)：惡心、嘔吐、不安及頭痛：定向力障礙，嗜睡抽搐、精神失常、驚厥、撲羽樣震顫癲癇樣發(fā)作，木僵、昏迷、甚至死亡。③處理：吸氧、靜注高滲溶液：酌情給予鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)重者立即停止透析、靜滴20%甘露醇。④吸氧有助于預(yù)防所有透析患者的發(fā)生，嚴(yán)重者可采取誘導(dǎo)透析，并改變血液凈化方式。（3）肌肉痛性痙攣發(fā)生率的20%與低血壓有關(guān)。①

原因：不十分清楚，可能與低鈉、低鈣、迅速脫水、脫水過(guò)多引起的細(xì)胞外液容量下降，滲透壓下降及使用低鈉透析液有關(guān)，鈉濃度低導(dǎo)致血管收縮，肌肉痙攣。②

臨床表現(xiàn)③

采取降低超濾速度輸入生理鹽水100-200ml?；?0%氯化鈉10-20ml，高滲糖水可使癥狀緩解。④

預(yù)防：高危人群，應(yīng)采用高鈉透析液透析，調(diào)整干體重、減少超濾率，改變透析方式：序貫透析。（4）心律失常發(fā)生率50%，猝死的主要原因之一：①病因：電解質(zhì)異?；蛩釅A平衡紊亂，透析前服用降壓藥等，患者并有心肌病變，冠心病、心力衰竭、心包炎嚴(yán)重貧血等。②臨床表現(xiàn)：每種類(lèi)型的心律失常：心房撲動(dòng)、房顫嚴(yán)重患有室顫。③處理：根據(jù)不同病因、心律失常類(lèi)型給予相應(yīng)處理；對(duì)頑固性反復(fù)發(fā)作，并合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)改為腹膜透析。（5）透析相關(guān)低氧血癥

動(dòng)脈血氧分可下降1.3-2.6kpa的患者不會(huì)引起臨床癥狀，可對(duì)有嚴(yán)重心肺疾病患者有害。①原因：機(jī)制尚未明確a、肺通氣功能減低b、肺內(nèi)彌散障礙c、其他原因，醋酸鹽對(duì)心肌及呼吸中樞有直接抑制作用，尚可通過(guò)血管擴(kuò)張作用干擾肺局部血流引起PH下降、導(dǎo)致低氧血癥。②表現(xiàn)：一般無(wú)癥狀，心肺儲(chǔ)備功能不足，易出現(xiàn)癥狀，如低血壓，可誘發(fā)心功能不全，導(dǎo)致呼吸困難、氣緊、發(fā)紺、心律失常等。③處理：鼻導(dǎo)管致吸氧（2L/min）面罩吸氧（6）透析器反應(yīng)使用新透析器而產(chǎn)生的一組癥候群：A型即刻過(guò)敏反應(yīng)；B型（非特異性胸背痛）。①A型較少見(jiàn)a、病因：與環(huán)氧乙烷誘發(fā)IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。b、常發(fā)生在透析開(kāi)始5-30分鐘內(nèi)，包括呼吸困難、焦慮不安，蕁麻疹，皮膚瘙癢，流涕、腹部痙孿、血管性水腫等。c、處理：輕者不處理；重者立即停止血透治療、夾住透析管路，把血液和透析器丟棄，并積極對(duì)癥處理。②B型a、病因：與膜的生物相容性有關(guān)b、一般在透析開(kāi)始前1小時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為胸痛可伴有背痛。C、多數(shù)癥狀可自行緩解，可吸氧，使用組胺藥、止痛藥、勿需停止血透，使用生物相容性更好的透析器，及復(fù)用透析器可減少發(fā)生。（7）空氣栓塞指透析過(guò)程中，空氣進(jìn)入人體引起的血管栓塞，是嚴(yán)重的并發(fā)癥，常有致命性危險(xiǎn)。①常見(jiàn)病因：a、動(dòng)脈血管通路泵前補(bǔ)液，未及時(shí)夾位管道，致空氣被吸入血流。b、血管通路破損、管道破裂、負(fù)壓作用吸入空氣。c、血管通路及透析器內(nèi)空氣未排盡，聯(lián)機(jī)循環(huán)接通后，空氣被推入血中。d、內(nèi)瘺穿剌針周?chē)?、管道連接不嚴(yán)、接頭處松動(dòng)。e、透析機(jī)除氣設(shè)備失靈。f、透析膜破損及透析液內(nèi)含有大量空氣。g、透析結(jié)束回血不慎，將空氣驅(qū)入血中。②臨床表現(xiàn)：a、少量空氣呈微小泡沫緩慢進(jìn)入血液中可溶解入血或由肺呼出，不發(fā)生任何癥狀。b、氣泡較大、速度快，一次進(jìn)入5ml以上時(shí)，可發(fā)生氣體栓塞癥狀：血壓下降迅速，發(fā)紺、抽搐、昏迷、甚至呼吸、心博驟停而死亡。c、緩慢進(jìn)入時(shí)出現(xiàn)倦怠，面色潮紅心跳加快，剌激性咳嗽，胸悶、呼吸困難、喉頭阻塞感，心前區(qū)疼痛、頭暈、頭痛等。③處理：a、立即關(guān)閉靜脈血路管、停止血泵b、采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低腳高位。c、心肺支持、包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。d、如空氣量較多、有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣④預(yù)防：空氣栓塞一但