多發(fā)傷診治要點

多發(fā)傷診治要點

2014.5.5多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)傷：一個致病因素導致兩個或兩個以上部位同時發(fā)生創(chuàng)傷（頭、胸、腹部），且至少一個部位可威脅生命、創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）≥16為嚴重多發(fā)傷。復合傷：兩個或兩個以上原因引起的損傷，例如原子彈爆炸所致熱燒傷、沖擊傷、輻射傷。損害人類生命和健康的三大殺手（心腦血管疾病、腫瘤、創(chuàng)傷）流行病學特征1.年齡：青壯年多見2.性別：男＞女3.時間：好發(fā)高溫炎熱季節(jié)、14點至20點4.致傷性質：交通事故66.5%，施工事故、高空墜落5.傷情特點：運動＞神經＞呼吸＞泌尿系統(tǒng)＞消化系統(tǒng)；撞擊傷、擠壓傷、墜落傷多見；6.治療費用：平均住院時間長，救治費用巨大，需要生命支持、連續(xù)監(jiān)護、手術干預。多發(fā)傷診治原先模式：診斷治療

模式轉變搶救診斷治療傷后60min，搶救“黃金時間”，“黃金1小時”死亡高峰期：1.傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘立即死亡：顱腦、高位脊髓、心臟大血管損傷；2.數(shù)分鐘至數(shù)小時早期死亡：窒息、呼吸循環(huán)衰竭、大出血3.傷后數(shù)天至數(shù)周晚期死亡：器官功能衰竭或感染多發(fā)傷診治多發(fā)傷現(xiàn)場搶救：發(fā)現(xiàn)危重患者，轉移險惡環(huán)境，初步緊急處理，清除氣道口咽部異物，加壓包扎制止外出血，肢體骨折簡單固定，建立靜脈通道，10min內完成。損傷控制性外科手術時機與方式選擇：嚴重多發(fā)傷，表現(xiàn)為“死亡三角”,頑固性低體溫＜35℃，代謝性酸中毒（PH＜7.3，血乳酸＞5mmol/L），凝血功能障礙（凝血酶原時間或部分凝血活酶超過正常的50%）。無法耐受常規(guī)手術，采取損傷控制性外科：簡單快捷方法止血（填塞或縫合）和控制污染源（破裂腸管外置、縫合，不做吻合），迅速結束手術，病情穩(wěn)定性確定性手術。失血性休克緊急處理及復蘇早期失血性休克處理原則：早期救治ABCD階段A（airway）：保持呼吸道通暢B（breath）：充分氧供C（circulation）：保證臟器灌注D（dysfunction）：防止多器官功能障礙傷后1h：“黃金1小時”，迅速、準確、及時治療；傷后頭10min：“白金10分鐘”，預防窒息及缺氧，控制出血避免心跳驟停限制性液體復蘇及臨床意義出血未控制的失血性休克，早期大量液體復蘇產生嚴重副作用。1.血液過度稀釋引起稀釋性凝血功能障礙，不宜形成凝血塊；2.血液過度稀釋血紅蛋白濃度下降，氧的攜帶及運送下降，減少組織缺氧引起代謝性酸中毒；3.大量補液造成肺水腫，不利氧的彌散。限制性液體復蘇手術控制出血前，謹慎實施限制性液體復蘇，避免血液過高、血液過度稀釋以減少出血，即可恢復組織器官血液灌注，同時不擾亂內環(huán)境。無顱腦外傷多發(fā)傷，收縮壓＞90mmhg；合并顱腦外傷，保證腦灌注壓收縮壓＞100mmhg；多發(fā)傷診斷標準顱腦傷顱內血腫、腦挫裂傷及顱底骨折面部傷開放性骨折、伴大出血頸部傷頸部損傷（不論有無神經損傷）胸部傷血胸、氣胸、氣管和支氣管破裂、連枷胸、橫膈膜疝、心臟大血管傷和縱膈氣腫（不論有無肋骨骨折）腹部傷腹腔內臟器損傷骨盆傷伴有后腹膜血腫而致休克上肢肩胛骨或長骨骨折下肢長骨骨折軟組織傷伴有廣泛的挫傷、出血有2項或2項以上合并存在時，即為多發(fā)性創(chuàng)傷；僅有上肢和下肢骨折合并者，為多發(fā)性骨折，不診斷多發(fā)傷搶救檢查要點避免遺漏重要傷情，牢記“CRASHPLAN”指導檢查C=心臟（cardiac）R=呼吸（respiration）A=腹部（abdomen）S=脊柱脊髓（spine）H=頭顱（head）P=骨盆（pelvis）L=四肢（limb）A=動脈（arteries）N=神經（nerves）實驗室檢查：血型及交叉配血、血氣分析、HGB、肝、腎功能及Cr病情穩(wěn)定：心電圖、X線、B超、CT檢查；病情不穩(wěn)定：床邊心電圖、床邊X線片、床邊B超。VIPC嚴重多發(fā)傷搶救程序歸納為VIPCV=ventilation保持呼吸道通暢充分通氣供氧；顱腦外傷，及時清除口腔血塊、嘔吐物及分泌物，必要時氣管內插管；頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷盡早行氣管切開；I=infusion輸血、輸液擴充血容量及細胞外液；VIPCP=pulsation心功能監(jiān)測。合并胸部外傷多發(fā)傷可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓而致心功能衰竭；低血容量性休克及心源性休克同時存在，血流動力學中心靜脈壓、心輸出量監(jiān)測。C=controlbleeding緊急控制明顯或隱蔽性出血。顱腦外傷嚴重程度及分級標準輕型（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）1.昏迷0至30min；2.輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀；3.神經系統(tǒng)和腦積液檢查無明顯改變。

中型（輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓）1.昏迷12小時以內；2.輕度神經系統(tǒng)陽性體征；3.T、P、R有輕度變化。重型（廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內出血）1.深昏迷，12h以上，意識障礙加重或出現(xiàn)再昏迷；2.明顯神經系統(tǒng)陽性體征；3.T、P、R、BP有明顯改變。特重型（重型中更重者）1.嚴重原發(fā)性腦損傷，傷后昏迷，去大腦強直或伴其他部位臟器傷、休克；2.晚期腦疝表現(xiàn)，雙瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸停止。格拉斯哥昏迷評分輕型：13至15分，傷后昏迷30min內中型：9至12分，傷后昏迷30min至6h重型：3至8分，傷后昏迷6h以上，或在傷后24h內病情惡化再次昏迷6h以上特重型：3至5分動態(tài)CT在顱腦外傷中的意義傷后72h（72.4%至93.1）是遲發(fā)性外傷性腦內血腫形成高峰，72h內嚴密觀察神志、瞳孔、神經系統(tǒng)、生命體征。復查CT指征：1.意識障礙無好轉甚至逐漸加重；2.血腫清除后一度好轉后又加重；3.顱內壓監(jiān)測持續(xù)增高；4.神經系統(tǒng)出現(xiàn)新的陽性體征，一側瞳孔散大、甚至急性腦疝征象；5.對沖傷或減速傷，保守治療無好轉逐漸加重。閉合性顱腦外傷手術治療原則顱內血腫手術指征：1.意識障礙程度逐漸加深；2.顱內監(jiān)測壓力超過270mmH2O，并進行性升高；3.局灶性腦損害體征；4.CT檢查：幕上＞40ml，幕下＞10ml，或中線結構移位＞1cm，腦室或腦池受壓明顯；5.非手術治療過程中病情惡化；重度腦挫裂傷合并腦水腫手術指征：1.意識障礙進行性加重或有一側瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)；2.CT檢查中線結構明顯移位、腦室或腦池受壓明顯；3.脫水、激素治療過程中病情惡化。硬膜外血腫不易吸收、放寬手術指征重度顱腦外傷綜合治療措施1.改善腦血流、避免腦缺血、缺氧；腦灌注壓及腦血流下降造成神經組織缺血性損傷，避免低血壓及低氧發(fā)生，維持腦灌注壓≥70mmhg。2.降低顱內壓治療：甘露醇間歇給藥0.25-1g/kg；甘露醇+速尿腎功能損害，甘油果糖，白蛋白+速尿亞低溫治療1.降低腦組織氧耗量，減少乳酸堆積；2.保護血腦屏障，減輕腦水腫；3.抑制興奮性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物質釋放，減少對腦組織損害；4.減少鈣離子內流，阻斷鈣對神經元毒性作用；5.較少腦細胞結構蛋白破壞，促進腦細胞結構及功能修復。重度顱腦外傷綜合治療措施激素治療：糖皮質激素激素顯著增加患者病死率，增加感染及消化道出血幾率。顱內損傷患者不推薦常規(guī)使用大劑量糖皮質激素激素。鈣離子拮抗劑：早期鈣離子拮抗劑尼莫地平，解除腦血管痙攣，改善腦血流、減輕繼發(fā)性損害。神經營養(yǎng)因子：大多數(shù)神經營養(yǎng)因子難以通過血腦屏障，臨床效果不肯定。綜合治療措施營養(yǎng)支持：重型顱腦損傷，基礎代謝率升高、能量消耗增加、蛋白質分解大于合成，負氮平衡，低蛋白血癥和高糖血癥。加重繼發(fā)性腦損害，增加致殘率和病死率。腸內及場外營養(yǎng)支持療法。催醒治療：1.高壓氧治療；2.納洛酮、精神興奮劑及抗憂郁藥物；3.交通性腦積水采用外科治療；4.音樂療法；并發(fā)癥預防肺部感染、營養(yǎng)不良、高熱癲癇，合理護理。脊髓損傷病理改變類型：1.脊髓震蕩：脊髓遭受強烈震蕩后出現(xiàn)遲緩性癱瘓，表現(xiàn)為損傷平面以下感覺、運動及括約肌功能完全喪失，無明顯病理變化，暫時功能抑制，數(shù)小時內可恢復；2.脊髓挫裂傷：輕度出血和水腫，或脊髓完全挫裂或斷裂；3.馬尾神經損傷：第二腰椎以下骨折可產生馬尾神經損傷，受傷平面以下遲緩性癱瘓。4.脊髓休克：損傷平面以下立即出現(xiàn)遲緩性癱瘓，失去高級中樞控制的病理生理現(xiàn)象稱為脊休克。2至4周，發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。脊髓損傷臨床特征1.感覺障礙：損傷平面以下痛覺、溫度覺、觸覺及本體感覺減弱及消失；2.運動障礙：脊休克期，損傷平面以下遲緩性癱瘓、反射消失；休克期后出現(xiàn)金亂性癱瘓、肌張力升高、腱反射亢進，出現(xiàn)病理反射。3.括約肌功能障礙：脊休克期表現(xiàn)為尿潴留；4.消化系統(tǒng)：腸蠕動減慢、腹脹及便秘。脊髓損傷神經功能判斷標準脊髓損傷神經學分類標準：S4-5：肛門指檢括約肌自主收縮，運動損傷為不全性A級：完全性損傷：S4-5節(jié)段無感覺及運動功能保留B級：不完全性損傷：神經平面以下（包括S4-5節(jié)段）保留感覺功能，但無運動功能；C級：不完全性損傷：神經平面以下保留運動功能，至少一半關鍵肌力＜3級；D級：神經平面以下保留運動功能，至少一半關鍵肌力≥3級；E級：正常：感覺及運動功能正常。脊髓損傷激素沖擊指征甲基強的松龍：改善脊髓血流量、減少脂質過氧化、穩(wěn)定細胞膜離子通道，提高神經元興奮性和傳導性。8h內，8h后并發(fā)癥增加、不建議使用；沖擊治療：15至30mg/kg，15min靜脈推注45min后5.4mg/kg持續(xù)靜脈維持損傷3h內，維持治療24h；損傷后3-8h，維持治療48h；脊髓損傷治療措施外科手術治療綜合治療：1.脫水療法：甘露醇250ml，bid，減輕脊髓水腫2.自由基清除劑：3.促進神經功能恢復藥物：4.支持療法5.早期康復鍛煉脊髓損傷并發(fā)癥高位脊髓損傷并發(fā)癥：1.呼吸衰竭及呼吸道感染；2.褥瘡；3.泌尿系感染；4.自主神經系統(tǒng)功能紊亂、體溫失調；5.便秘；脊髓損傷預后1.頸1、2完全橫斷性損傷，呼吸衰竭立即死亡；2.頸3、4、5影響膈神經，早期呼吸衰竭死亡，如氣管插管、機械通氣可存活，肺部感染并發(fā)癥多，預后不良；3.下頸髓損傷，病死率明顯下降，功能恢復與損傷程度有關；4.胸腰段脊髓損傷，遺留感覺及運動功能障礙。腹腔間隔室綜合征4至6h內3次準確測量腹內壓，最小值＞20mmhg和(或)6h內兩次測量腹腔灌注壓＜50mmhg，或腹腔內出現(xiàn)新的臟器功能障礙；腹腔灌注壓=平均動脈壓-腹內壓；腹內高壓分為四級：I級12-15mmhgII級16-20mmhgIII級21-25mmhgIV級＞25mmhg腹腔間隔室綜合征常見原因原發(fā)性：腹盆腔損傷或手術，嚴重腹部創(chuàng)傷及手術，腹膜炎、重癥胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血腫，肝移植術后；繼發(fā)性：腹外因素致腹內壓增高，嚴重感染、燒傷、毛細血管滲漏、大量液體復蘇。腹腔間隔室綜合征治療非手術治療：原發(fā)病治療，鎮(zhèn)靜，半臥位，胃腸減壓，速尿或速尿+白蛋白脫水，胃腸動力藥物，保持腸道通暢，連續(xù)腎臟替代治療。手術治療：腹內壓＞20mmhg，或出現(xiàn)明顯病理生理改變手術減壓。開腹手術，延遲閉合傷口或使用材料暫時關閉傷口，后期手術修復。骨筋膜室綜合征診斷四肢密閉骨筋膜室內壓力升高，血流量大幅減少，組織壞死。早期：腫脹、疼痛、感覺異常晚期：“5P”骨筋膜室壓力：正常0-15mmhg；疼痛及感覺異常20-30mmhg缺血性壞死30-40mmhg骨筋膜室綜合征治療外科：筋膜切