產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛 201209全國(guó)年會(huì)

產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)問題中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科孟凌新201209全國(guó)年會(huì)1內(nèi)容一、術(shù)后鎮(zhèn)痛概述二、產(chǎn)科鎮(zhèn)痛特點(diǎn)和方法三、目前存在問題23一、概述：手術(shù)后疼痛危害急性疼痛對(duì)軀體機(jī)能的負(fù)面影響

心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響手術(shù)后恢復(fù)形成疼痛恐懼的記憶遷延成為慢性疼痛甚至神經(jīng)病理性疼痛影響醫(yī)院和科室的服務(wù)聲譽(yù)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛影響活動(dòng)影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求：安全有效的基礎(chǔ)上，對(duì)母嬰（乳汁）副作用少4疼痛消失急性組織損傷急性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變慢性疼痛正?；謴?fù)藥物治療自發(fā)痛牽涉痛痛覺過敏痛覺超敏疼痛異化精神心理損害神經(jīng)微創(chuàng)介入治療神經(jīng)病理神經(jīng)生化神經(jīng)電生理神經(jīng)病理性疼痛8/19/20239:52AM55從急性到慢性手術(shù)后疼痛發(fā)生率手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻(xiàn)乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補(bǔ)片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica6

手術(shù)前因素包括：中到重度痛長(zhǎng)于1個(gè)月、精神易激，多次手術(shù)（Perkins和Kehlet）

術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳。周圍傷害感受器敏化并進(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛的主要機(jī)制。急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛7產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)系?8剖宮產(chǎn)術(shù)后脊髓后腳阿片受體切口外周傷害性刺激中樞子宮下段擴(kuò)張，會(huì)陰擴(kuò)張?bào)w神經(jīng)痛（切口痛）子宮收縮局部血管缺血，組織缺氧內(nèi)臟神經(jīng)痛（宮縮痛）炎癥介質(zhì)嗎啡×神經(jīng)末梢受壓NSAIDs？9

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低外周敏化術(shù)后鎮(zhèn)痛主張多模式鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)刀口痛10二、剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛特點(diǎn)和方法途徑全身用藥:iv、皮下、IM硬膜外、鞘內(nèi)局部用藥PCEA藥物嗎啡:芬太尼、舒芬太尼曲馬多非甾體抗炎（NSAIDs）局麻藥物（羅哌卡因、左布比卡因）其他：11產(chǎn)婦術(shù)后疼痛影響恢復(fù)患者的不適感，滿意度下降影響行走活動(dòng)影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求安全有效的基礎(chǔ)上，對(duì)母嬰（乳汁）副作用少1213141、常用硬膜外或鞘內(nèi)嗎啡：優(yōu)點(diǎn)用藥量少：鎮(zhèn)痛效果確切，時(shí)間長(zhǎng)不影響病人的活動(dòng)乳汁中少（沒有顧慮）缺點(diǎn)最常見紅斑瘙癢其次惡心嘔吐罕見呼吸抑制尿潴留宮縮痛效果差疼痛空白區(qū)0.2mg-0.4mg美國(guó)專用于蛛網(wǎng)膜下腔2mg-4mg硬膜外腔15研究生：邵春瑩指導(dǎo)教師：孟凌新教授復(fù)合靜注氟比洛芬酯及雷莫司瓊對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外嗎啡作用的影響TheimpactofintravenousFlurbiprofenaxetilandRamosetrononepiduralMorphineafterCesareansection

16臨床資料與方法背景及目的結(jié)果討論病例選擇嗎啡組（MC）25例嗎啡復(fù)合雷莫司瓊組(LM)25例擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦患者拒絕產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥其他合并癥及凝血功能障礙術(shù)前惡心、嘔吐、皮膚瘙癢食物藥物過敏史ASAⅠ～Ⅱ級(jí)22～38周歲55～85kg單胎,足月，初產(chǎn)手術(shù)持續(xù)時(shí)間30-60min結(jié)束時(shí)間在當(dāng)日12時(shí)之前無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌癥對(duì)本研究所用藥物無禁忌嗎啡復(fù)合氟比洛芬酯組(FM)25例嗎啡復(fù)合雷莫司瓊及氟比洛芬酯組(FLM)25例17臨床資料與方法背景及目的結(jié)果討論麻醉方法18臨床資料與方法背景及目的結(jié)果討論給藥方法LM組基礎(chǔ)上氟比洛芬酯50mg側(cè)管靜脈滴注雷莫司瓊0.3mg側(cè)管靜脈滴注氟比洛芬酯50mg側(cè)管靜脈滴注MCFMLMFLM胎兒娩出臍帶夾閉硬膜外注入0.15%布比卡因5ml+2mg嗎啡)縫合皮下靜脈不給予藥物

FM

LM術(shù)后觀察48小時(shí)19背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論疼痛情況圖1，各隨訪時(shí)點(diǎn)靜息狀態(tài)切口痛VAS評(píng)分。圖2，各隨訪時(shí)點(diǎn)靜息狀態(tài)宮縮痛VAS評(píng)分。*與非氟比洛芬酯組比較P＜0.05。20背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論疼痛情況術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物情況。A：追加鎮(zhèn)痛藥物人數(shù)比例，B：手術(shù)結(jié)束至第一次追加鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間。*與非氟比洛芬酯組比較P＜0.05。21背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論不良反應(yīng)發(fā)生情況術(shù)后皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況四組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），四組患者術(shù)后均未發(fā)生產(chǎn)后出血。四組術(shù)后皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況比較[例（%）]MC（n=24）FM（n=25）LM（n=23）FLM（n=25）P值皮膚瘙癢6(25.0）3（12.0）4(17.4)2(8.0)0.109呼吸抑制2（8.3）1（4.0）2（8.3）0（0）0.47322惡心嘔吐23背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論不良反應(yīng)發(fā)生情況PONV發(fā)生情況，雖雷莫司瓊組惡心嘔吐發(fā)生率較低，且II、III、IV級(jí)人數(shù)較少，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P